Фармакотерапия глаукомы и офтальмогипертензии │ Часть 1

Описание

Глаукома относится к хроническим заболеваниям глаза, которые приводят к необратимой потере зрительных функций.

На сегодняшний день в России насчитывается более 750 000 больных глаукомой. Ежегодно вновь один человек из тысячи заболевает глаукомой. Общая пораженность населения увеличивается с возрастом: в возрастной группе старше 40 лет она составляет 1,5%, а в группе старше 80 лет — 14%. Более 15% человек от общего количества слепых потеряли зрение от глаукомы.

В монографии «Глаукома» (1995) А. П. Нестеров дает следующее определение глаукомы — «это большая группа заболеваний глаза, которая характеризуется постоянным или периодическим повышением ВГД, вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза. Последствием этого повышения давления является постепенное развитие характерных для глаукомы нарушений зрительных функций и атрофии (с экскавацией) зрительного нерва». Характерная атрофия зрительного нерва, развивающаяся при глаукоме (рис. 111),





получила название «глаукоматозной оптической нейропатии» (ГОН). Следует отметить, что значимым является повышение давления за пределы толерантного для зрительного нерва уровня (Нестеров А. П., Егоров Е. А., 2001). Под влиянием неблагоприятных факторов толерантное давление может оказаться ниже верхней границы статистически нормального офтальмотонуса.

Самая первая классификация глаукомы была предложена А. Грефе в 1957 г. Она была основана на клинических симптомах. Он разделил глаукому на острую воспалительную и хроническую, а по течению глаукоматозного процесса — на 4 стадии: продромальную, развитую, абсолютную и дегенеративную.

В 1975 г. А. П. Нестеровым и А. Я. Буниным была разработана классификация первичной глаукомы, которая хорошо известна офтальмологам России и стран СНГ.

В последние годы были получены новые данные о патогенезе и клинике глаукомы, что требует внесения изменений в существующую классификацию.

Ниже приводится новая классификация глаукомы, разработанная А. П. Нестеровым и Е. А. Егоровым (2001 г.).

В новой классификации глаукому подразделяют:

• по происхождению — на первичную, вторичную и сочетанную с дефектами развития глаза и других структур организма;
  
  
• по возрасту пациента — на врожденную, инфантильную, ювенильную и глаукому взрослых;
  
  
• по механизму повышения ВГД — на открытоугольную, закрытоугольную, с дисгенезом угла передней камеры, с претрабекулярным блоком и с периферическим блоком;
  
  
• по уровню ВГД - на гипертензинную и нормотензивную;
  
  
• по степени поражения головки зрительного нерва (ГЗН) — на начальную, развитую, далекозашедшую и терминальную;
  
  
• по течению болезни — на стабильную и нестабильную.
  

При первичной глаукоме патогенные процессы, возникающие и УПК, дренажной системе глаза или в ГЗН, предшествующие возникновению заболевания, не имеют самостоятельного значения, Они являются начальными этапами патогенеза глаукомы.

При вторичной глаукоме патогенетические механизмы развития глаукомного процесса вызваны самостоятельными заболеваниями. Они служат причиной глаукомы не всегда, а лишь в ряде случаев. То есть вторичная глаукома является возможным осложнением других заболеваний.

Стадии глаукомы

Деление непрерывного глаукомного процесса носит условный характер. При определении стадии глаукомы принимают во внимание состояние поля зрения и ДЗН.

Стадия I (начальная) — границы поля зрения нормальные, но есть изменения в парацентральных отделах поля зрения (отдельные скотомы в зоне 5—20°, дугообразная скотома Бьерума, расширение слепого пятна). Экскавация ДЗН расширена, но не доходит до края ДЗН.

Стадия II (развитая) — выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с сужением его границ более чем на 10° в верхне- и/или нижненосовом сегменте, экскавация ДЗН носит краевой характер.

Стадия III (далекозашедшая) — граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации, краевая субтотатьная экскавация ДЗН.

Стадия IV (терминальная) - полная потеря зрения или сохранения светоощущения с неправильной светопроекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе.

Уровень внутриглазного давления

При постановке диагноза используют следующие градации уровня ВГД:

«а» — ВГД в пределах нормальных значений (Р0 меньше 22 мм рт. ст.);
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

«в» - умеренно повышенное ВГД (Р0 меньше 33 мм рт. ст.);

«с» — высокое давление (Р0 больше 33 мм рт. ст.).

Динамика глаукомного процесса

Различают стабильную и нестабильную глаукому. При стабильном течении заболевания и продолжительном наблюдении (не менее 6 мес) не обнаруживается ухудшения в состоянии поля зрения и ДЗН, в случае нестабильного течения такие изменения обнаруживаются при повторном обращении. При оценке динамики глаукомного процесса обращают внимание на соответствие уровня ВГД давлению цели.

Все многообразие клинического течения глаукомы можно объединить в 5 основных групп:

• врожденные первичные глаукомы;
  
  
• врожденные глаукомы, сочетающиеся с другими дефектами развития;
  
  
• первичные открытоугольные глаукомы (ПОУГ);
  
  
• первичные закрытоугольные глаукомы (ПЗУГ);
  
  
• вторичные глаукомы.
  

↑ Врожденные первичные глаукомы

Симптомы глаукомы могут появиться сразу после рождения ребенка или через некоторое время. В зависимости от возраста человека, в котором начинается заболевание, выделяют: врожденную, инфантильную и ювенильную глаукомы.

Первичная врожденная глаукома (ПВГ или гидрофтальм) возникает до 3 лет жизни ребенка. Заболеванию свойственен рецессивный тип наследования, хотя возможны спорадические случаи.

Патогенез этого вида глаукомы связывают с дисгенезом УПК, который является причиной нарушения оттока водянистой влаги и, как следствия, повышения ВГД.

Клиническая картина:

• светобоязнь;
  
  
• слезотечение;
  
  
• блефароспазм;
  
  
• увеличение размеров глазного яблока;
  
  
• увеличение в размерах роговицы;
  
  
• отек роговицы;
  
  
• экскавация ДЗН;
  
  
• иногда могут возникать симптомы «красного глаза».
  

Оценка стадий глаукомного процесса проводится по степени увеличения диаметра роговицы, расширения экскавации ДЗН и снижения зрительных функция (табл. 44).





Общие принципы диагностики:

• тонометрия (у детей до 3 лет в норме Р0 = 14—15 мм рт. ст. При ПВГ наблюдается повышение Р0 > 20 мм рт. ст. или асимметрия уровня ВГД на двух глазах более 5 мм рт. ст.);
  
  
• измерение диаметра роговицы (в норме у новорожденного диаметр равен 10 мм, к 1 году он увеличивается до 11,5 мм и к 2 годам до 12 мм. При ВПГ наблюдается увеличение диаметра роговицы > 12 мм уже на 1-м году жизни ребенка);
  
  
• биомикроскопия (отек роговицы, разрывы десцеметовой оболочки. помутнение роговицы, углубление передней камеры, атрофия стромы радужки с обнажением ее радиальных сосудов);
  
  
• офтальмоскопия (в норме у новорожденного глазное дно бледное, ДЗН более бледный, чем у взрослого, физиологическая экскавация отсутствует или слабо развита. При ПВГ экскавация быстро прогрессирует, но на ранних этапах при снижении ВГД экскавация носит обратимый характер. Ориентировочно оценить экскавацию можно, зная, что увеличение диаметра роговицы на 0,5 мм соответствует приросту экскавации на 0,2);
  
  
• гониоскопия (дисгенез УПК).
  

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: мегалокорнеа, травматические поражения роговицы, врожденный дакриоцистит, различные вилы сочетанной врожденной глаукомы (Синдром Питерса, Марфана, склерокорнеа и т.д.) (табл. 45).





Принципы фармакотерапии: медикаментозное лечение ПВГ малоэффективно и применяется только до момента проведения опeрации. С этой целью назначают препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги:

• бета-адреноблокаторы:
  
  
  • 0,25—0,5% раствор тимолола малеата [МНН] 2 раза в день;
    
    
  • пролонгированные формы тимолола малеата 1 раз в день - «Тимоптик-депо» (0,5%) или «Ниолол гель» (0,1%).
    
  
  
  
• местные ингибиторы карбоангидразы:
  
  
  • 2% раствор дорзоламида [МНН] 3 раза в день;
    
    
  • 1% раствор бринзоламида [МНН] 2 раза в день.
    
  
  
  
• при необходимости применяют системные ингибиторы карбоангидразы и осмотические диуретики.
  

Выбор вида хирургического вмешательства зависит от стадии болезни и особенностей строения УПК. В ранних стадиях проводят гониотомию или трабекулотомию. В поздних стадиях более эффективны фистулизирующие операции и деструктивные вмешательства на цилиарном теле.

Прогноз при своевременном проведении оперативного вмешательства благоприятный. Стойкая нормализация ВГД достигается в 85% случаев. Если операция проведена на ранних этапах, то у 75% больных удается сохранить зрительные функции на протяжении всей жизни пациента. В случае если операция была проведена в поздние сроки, зрение сохраняется только у 15—20% больных.

Первичная инфантильная глаукома (ПИГ) возникает у детей в возрасте от 3 до 10 лет. Наследование и патогенетические механизмы такие же, как при ПВГ. Однако в отличие от ПВГ отсутствует увеличение роговицы и глазного яблока в размере. Принципы терапии сходны с ПВГ.

Первичная ювенильная глаукома (ПЮГ) возникает в возрасте от 11 до 35 лет. Наследование связано с возникновением нарушений в хромосоме 1 и T1GR. Патогенетические механизмы нарушения оттока ВГЖ и повышения ВГД связаны с возникновением трабекулопатии и/или гониодисгенеза. Характерно повышение ВГД и прогрессирующая глаукомная атрофия ДЗН. Изменение зрительных функций происходит по глаукомному типу. Принципы терапии сходны с ПВГ.

Врожденная глаукома, сочетающаяся с другими дефектами развития.

Симптомы глаукомы могут появиться сразу после рождения ребенка или через некоторое время. Патогенетические механизмы связаны с дефектами развития глаза или различных структур организма (табл. 46).

↑ Первичные открытоугольные глаукомы

Эта группа включает несколько нозологических форм первичных глауком. Патогенетический механизм нарушения оттока водянистой влаги является общим для всех форм первичной открытоугольной глаукомы и связан с развитием трабекулопатии и функционального каналикулярного блока. Развитие трабекулопатии обусловлено возрастными изменениями и/или (псевдо)эксфолиативным синдромом или синдромом пигментной дисперсии. Изменение гидродинамики глаза приводит к повышению ВГД выше толерантного уровня и развитию атрофии ДЗН по глаукомному типу.

Однако имеются некоторые особенности патогенеза при различных видах ОУГ.

Простая первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) возникает в возрасте старше 35 лет, патогенетические механизмы связаны с развитием трабекулопатии и функционального блока шлеммова канала. По данным А. П. Нестерова (1995). определенную роль в развитии этого вида глауком играют особенности анатомического строения глаза: слабое развитие склеральной шпоры и цилиарной мышцы, заднее прикрепление волокон этой мышцы к склере, переднее положение шлеммова канала, малый угол его наклона к передней камере.

Факторы риска в развитии ПОУГ:

• уровень ВГД;
  
  
• возраст;
  
  
• нарушение гемодинамики;
  
  
• метаболические факторы;
  
  
• цитотоксические факторы;
  
  
• нарушение экстрацеллюлярного матрикса.
  

Клиническая картина:

• заболевание характеризуется, как правило, бессимптомным течением с прогрессирующим снижением зрительных функций. Редко можно выявить жалобы на периодическое появление радужных кругов, астенопических жалоб, связанных с ослаблением аккомодации;
  
  
• при тонометрии уровень ВГД находится выше статистической нормы на одном или двух глазах, разница ВГД на двух глазах больше 5 мм рт. ст., разница утреннего и вечернего измерения больше 5 мм рт. ст. Желательно проводить тонометрию при разном положении больного (сидя и лежа);
  
  
• при биомикроскопии в переднем отделе глаза выявляются признаки микрососудистых изменений в конъюнктиве и эписклере (неравномерное сужение артериол, расширение венул, образование микроаневризм, мелких геморрагий, зернистого тока крови, «симптом кобры»), диффузная атрофия зрачкового пояса радужки и деструкция пигментной каймы;
  
  
• гониоскопия (симптомы уплотнения зоны трабекулы, экзогенная пигментация, заполнение шлеммова канала кровью);
  
  
• офтальмоскопия (истончение и сглаженность слоя нервных волокон в перипапилярной зоне, развитие ГОН, полосчатые геморрагии на ДЗН или рядом с ним);
  
  
• тонография (снижение коэффициента легкости оттока до 0,1-0,2 мм3/мин на 1 мм рт. ст.);
  
  
• при исследовании поля зрения определяются парацентральные скотомы в зоне Бьерума, сужение границ преимущественно в верхне- и/или нижненосовых сегментах.
  

Дифференциальный диагноз проводят с ГНД и офтальмогипертензией (ОГ).

Эксфолиативная открытоугольная глаукома (ЭОУГ) связана с (псевдо)эксфолиативным синдромом (ПЭС). Развивается в пожилом или старческом возрасте. Характеризуется отложением эксфолиативного материала в переднем сегменте глаза и развитием трабекулопатии и функциональною блока шлеммова канала. Возможно развитие ПЭС без глаукомы. ЭОУГ протекает более тяжело, чем ПОУГ.

Клиническая картина:

• заболевание возникает у лиц старше 50 лет;
  
  
• вначале может поражаться один глаз. Затем через некоторое время заболевание развивается в другом глазу. Редко возможно одностороннее течение заболевания;
  
  
• при биомикроскопии выявляется отложение эксфолиативного материала (в виде мелких сероватых чешуек) по краю зрачка, что приводит к постепенному исчезновению пигментной каймы, на передней капсуле хрусталика, задней поверхности роговицы);
  
  
• при гониоскопии эксфолиативный материал обнаруживается в трабекулярной зоне.
  

Пигментная глаукома (ПГ) развивается в молодом и среднем возрасте у лиц с синдромом пигментной дисперсии. Может сочетаться с простой формой ПОУГ. Может наблюдаться спонтанная стабилизация глаукомного процесса. Возможно развитие синдрома пигментной дисперсии без глаукомы.

Клиническая картина:

• заболевают преимущественно мужчины (77—90%) в возрасте от 15 до 68 лет. Средний возраст дебюта заболевания для мужчин 34 года, для женщин - 49 лет;
  
  
• более часто возникают жалобы на появление радужных кругов, затуманивание зрения;
  
  
• при биомикроскопии выявляется депигментация радужки и отложение пигмента на разных структурах переднего отдела глаза.
  

Глаукома с нормальным давлением (ГНД) (глаукома псевдонормального давления по В. В. Волкову). Эта форма глаукомы традиционно называлась — глаукома с низким давлением. Однако в последнее время для обозначения этого вида глаукомы чаше используется термин — глаукома с нормальным давлением.

Данные о распространенности ГНД в мире значительно варьируют. Длительное время существование ГНД большинством офтальмологов отрицалось, и на сегодняшний момент имеются трудности диагностического характера. Однако, как показывают последние исследования, ГНД встречается в 40% (в европейских странах), а по некоторым данным в 60% (в Японии) от всех случаев ПОУГ.

Клиническая картина:

• возникает и возрасте старше 35 лет. Однако дебют заболевания, как правило, происходит на 10 лет позже, чем при ПОУГ. Чаще заболевание развивается у женщин. В начале заболевание чаще возникает в левом глазу, а затем признаки патологии выявляются в правом глазу;
  
  
• уровень ВГД при традиционных способах измерения находится в пределах статистической нормы. Однако у больных с этой формой глаукомы могут существовать подъемы офтальмотонуса в течение суток, которые не фиксируются при проведении традиционной суточной тонометрии; может резко изменяться давление при изменении положения тела; могут существовать подъемы офтальмотонуса в анамнезе, а в период дальнейшего наблюдения ВГД может находиться в пределах нормы. Кроме того, у ряда пациентов с этим типом глаукомы имеет место низкая толерантность зрительного нерва к подъемам ВГД или низкая индивидуальная норма офтальмотонуса;
  
  
• острые нарушения гемодинамики в организме в целом (кровотечения, гиподинамические кризы) или в ДЗН (инфаркт зрительного нерва);
  
  
• хронические нарушения обшей и местной гемодинамики;
  
  
• нарушение ликворного давления;
  
  
• характерные глаукомные изменения ДЗН (для ГНД более характерно появление геморрагий в зоне ДЗН) и поля зрения.
  

При диагностике ГНД необходимо проводить широкое обследование:

• сосудистого статуса человека (исследование реологических свойств крови, допплерография сосудов головного мозга и глазной артерии, калиброметрия сосудов сетчатки и т.д.);
  
  
• функционального состояния зрительного нерва и сетчатки (двухвариабельная квантативная периметрия, исследование центрального поля зрения, ЭФИ);
  
  
• топографии ДЗН (сканирующая лазерная офтальмоскопия и другие методы обследования);
  
  
• динамики ВГД в течение дня, при изменении положения тела и т.д.;
  
  
• необходима постановка функциональных проб на водяных венах и т.д.
  

Дифференциальный диагноз ГНД проводят с ПОУГ с повышенным ВГД, другими заболеваниями зрительного нерва, которые могут привести к его атрофии (миопия, ишемическая нейропатия и т.д.).

↑ Принципы терапии первичных открытоугольных глауком

Патогенетические механизмы развития глаукомы имеют две точки приложения - УПК, поражение структур которого приводит к повышению ВГД, и задний отрезок глазного яблока, изменения в котором приводят к ГОН и снижению зрительных функций. Учитывая этот факт, в лечении ПОУГ выделяют два направления: гипотензивная терапия, которая включает медикаментозное, лазерное и хирургическое воздействия, и нейропротекторную терапию.

Принципы гипотензивной терапии

Целью гипотензивной терапии является достижение «давления цели». Однако на сегодняшний день простых и эффективных способов определения «давления цели» не существует. Поэтому при назначении гипотензивной терапии следует учитывать различные факторы риска:

• возраст больного;
  
  
• состояние ДЗН (размер и глубина экскавации, наличие прорывов к краю, цвет неврального кольца);
  
  
• состояние пери папиллярной зоны (наличие глаукоматозной пери папиллярной атрофии, перипапиллярного склероза хориоидальных сосудов, полосчатых геморрагий);
  
  
• состояние поля зрения;
  
  
• наличие отягощенной наследственности;
  
  
• наличие системной гипотонии или склонности к гипотоническим кризам, особенно ночным;
  
  
• склонность к вазоспазмам и мигреням;
  
  
• сердечно-сосудистые заболевания с расстройствами центральной гемодинамики;
  
  
• нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии;
  
  
• склонность к гипергликемии;
  
  
• нарушение реологических свойств крови;
  
  
• наличие миопии средней и высокой степени.
  

Учитывая вышеперечисленные факторы, можно выделить 3 группы пациентов с разной тяжестью глаукомного процесса и разным уровнем «давления цели»:

1. Больные молодого возраста с начальной стадией ПОУГ без выраженного изменения ДЗН и перипапиллярной области, без наследственного фактора и сопутствующей патологии. Уровень «давления цели» соответствует 21—23 мм рт. ст. (тонометрическое давление), что должно соответствовать не менее чем 20% снижению ВГД от первоначального значения.
   
   
2. Больные различного возраста с развитой или далекозашедшей стадией глаукомы, без выраженных сопутствующих заболеваний и наследственного фактора. К этой же группе следует отнести больных с начальными изменениями в поле зрения, но имеющимися выраженными изменениями в ДЗН или перипапиллярной зоне, а также значимой сопутствующей патологией и неблагоприятным семейным анамнезом. Уровень «давления цели» соответствует 17—20 мм рт. ст. (тонометрическое давление), что должно соответствовать не менее, чем 30% снижению ВГД от первоначального значения.
   
   
3. Больные с развитой и далекозашедшей глаукомой, с выраженными изменениями в ДЗН или перипапиллярной зоне, а также значимой сопутствующей патологией и неблагоприятным семейным анамнезом. Уровень «давления цели» соответствует 16 мм рт. ст. и ниже (тонометрическое давление), что должно соответствовать не менее чем 35—40% снижению ВГД от первоначального значения.
   

Выбор метода гипотензивного воздействия следует проводить согласно следующему алгоритму:

• максимально эффективная медикаментозная терапия;
  
  
• лазерное воздействие;
  
  
• лазерное воздействие + медикаментозная терапия;
  
  
• непроникающая операция:
  
  
• непроникающая операция + медикаментозная терапия;
  
  
• традиционная проникающая фистулизирующая операция;
  
  
• проникающая фистулизирующая операция + медикаментозная терапия.
  

Переход от одного уровня к другому осуществляется при неэффективности проводимой терапии. Однако в ряде случае уже в начале терапии приходится прибегать к более значительному воздействию (в случае некомплаентности пациента, непереносимости лекарственной терапии, высокого уровня ВГД и т.д.). Поэтому выбор алгоритма медикаментозного воздействия следует проводить с учетом всех особенностей каждого конкретного человека.

Продолжение в следующей статье: Фармакотерапия глаукомы и офтальмогипертензии Часть 2

----

Статья из книги: Офтальмофармакология. Руководство для врачей | Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая