Ход и результаты секторной микроанатомической препаровки дренажной зоны

Описание

Микроанатомическую препаровку аутопсированных глазных яблок проводили в соответствии с техникой операции непроникающей глубокой склерэктомии до этапа вскрытия венозного синуса склеры (Шлеммова канала) (рис. 1).

Для удобства ориентировки мы применяли в отношении различных стенок Шлеммова канала термины: «роговичная», «лимбальная», «склеральная» и «трабекулярная», определяя их по тому, с какими из прилежащих структур они контактируют (рис. 2).

После вскрытия просвета Шлеммова канала по его склеральной стенке на внутренней поверхности склеральнолимбального лоскута остаётся наружная, лимбальная стенка синуса, которая кпереди плавно переходит в роговичную стенку, а та, в свою очередь, - в трабекулярную. Тракция склеральнолимбального лоскута кнаружи и в сторону роговицы приводит к разделению волокон роговичной стенки синуса.

Между этими волокнами появляются и расширяются щели, сама роговичная стенка легко расщепляется и, как таковая, исчезает: одна часть её волокон остаётся на удаляемом склеральнолимбальном лоскуте, другая часть - на трабекулярной сети (рис. 3).

Радиальное рассечение ткани лимба и роговицы по краям зоны препаровки кпереди от Шлеммова канала позволяет продолжить отделение лоскута от глубжележащих тканей. При этом кпереди от передней границы Шлеммова канала открывается «нефильтрующий» отдел трабекулярной сети. В этот момент отмечается значительное усиление фильтрации жидкости из передней камеры.

В зоне препаровки хорошо видна граница «фильтрующего» и «нефильтрующего» отделов: «фильтрующий» отдел, покрытый снаружи юкстаканаликулярной тканью и эндотелием Шлеммова канала, выглядит более гладким (при максимальном увеличении - х56 - с продольной параллельной исчерченностью), тогда как «нефильтрующий» отдел трабекулярной сети выглядит сетчатым.

На границе этих отделов из-за большей толщины «фильтрующего» отдела часто видна «ступенька» (рис. 4). Кроме того, «фильтрующий» отдел трабекулярной сети в большей степени пигментирован (особенно в глазах доноров старше 40-50 лет).

Далее в сторону роговицы «нефильтрующий» отдел трабекулярной сети переходит в десцеметову оболочку (заднюю пограничную пластинку роговицы). Этот переход определяется достаточно чётко: при большом увеличении хорошо видно, как сетчатая структура трабекулярной сети сменяется гомогенной прозрачной мембраной, на внутренней поверхности которой видны клетки заднего эпителия роговицы.

На большинстве препарированных глазных яблок в области перехода трабекул в десцеметову оболочку был виден пучок параллельных лимбу белых тонких волокон с перламутровым блеском, внешне напоминающих волокна склеральной шпоры. Учитывая локализацию и направление этих волокон, мы сочли их волокнами переднего пограничного кольца Швальбе.

После расщепления роговичной стенки Шлеммова канала и обнажения нефильтрующего отдела трабекулярной сети обнаруживались более или менее радиальные тяжи, проходящие к кольцу Швальбе, а также над кольцом Швальбе и периферией десцеметовой оболочки - к строме роговицы.

В ходе дальнейшей препаровки на значительном протяжении обнажалась периферия десцеметовой оболочки. Между стромой роговицы и десцеметовой оболочкой обнаруживались множественные соединения в виде неровной линии в 50-200 ? центральнее кольца Швальбе (рис. 5). Дальнейшая судьба этих соединений была двояка и зависела от способа микроанатомической препаровки.

При первом варианте препаровки лимбальный лоскут оттягивали в направлении, перпендикулярном поверхности роговицы. В этом случае десцеметова оболочка разрывалась по линии своих соединений со стромой роговицы, образуя фестончатый край, и оставалась в соединении с фиброзной оболочкой глазного яблока (рис. 6, левая половина).

При втором варианте препаровки (рис. 6, правая половина) лоскут изгибали в сторону роговицы и оттягивали под острым углом к поверхности роговицы после предварительного разрушения указанных соединений с десцеметовой оболочкой с помощью микрошпателя.

Строма роговицы вслед за лимбальным лоскутом отделялась от задней пограничной пластинки роговицы, на поверхности которой оставалась тонкая линия, видимая на всех плоскостных препаратах. По форме и расположению эта линия соответствует фестончатому краю разрыва десцеметовой мембраны при первом варианте препаровки (рис. 7).

На этом этапе препаровки в тех случаях, когда не нарушалась целостность десцеметовой оболочки, передняя камера оставалась отделённой от внешней среды тонкой мембраной, сквозь которую осуществлялась интенсивная фильтрация внутриглазной жидкости. Эта фильтрующая мембрана образована периферической частью десцеметовой оболочки и переходящей в неё трабекулярной диафрагмой (рис. 8).

Как было отмечено выше, на поверхности трабекулярного отдела выделенной в ходе препаровки фильтрующей мембраны чётко дифференцируются фильтрующий и нефильтрующий отделы, причём роговичный край фильтрующего отдела образует «ступеньку».

При скользящем движении бранши ириспинцета по поверхности трабекулярной сети в направлении от роговицы к склеральной шпоре ткань, лежащая книзу от «ступеньки», легко захватывается пинцетом. Приложив небольшое усилие в направлении, параллельном ходу волокон в этой ткани, последнюю можно разорвать, а затем отделить от глубжележащих слоёв трабекулярной сети в виде хорошо оформленной ленты или полоски (рис.9).

Такая полоска ткани обнаруживалась на подавляющем большинстве препаратов, независимо от возраста доноров. После её удаления трабекулярная часть фильтрующей мембраны выглядела более однородной, без видимого разделения на фильтрующий и нефильтрующий отделы.

Большая часть трабекулярного пигмента удалялась в составе этой полоски ткани. После удаления данной полоски ткани передняя граница склеральной шпоры возвышалась над поверхностью оставшейся трабекулярной сети, также образуя выраженную «ступеньку».

Для получения изолированного препарата этой полоски ткани в соединении с окружающими структурами мы проводили препаровку по вышеописанной схеме в двух соседних секторах шириной по 5 мм. На одном из этих участков полоску ткани с поверхности трабекулы удаляли, как было описано выше, но не нарушали её соединения с аналогичной структурой соседнего препарируемого участка.

На этом последнем участке препаровку проводили режущим инструментом так, чтобы избежать расщепления роговичной стенки Шлеммова канала и оставить на поверхности трабекулярной сети тонкий слой стромы роговицы. После этого единым лоскутом удаляли глубокий слой склеры (со склеральной шпорой), упомянутую полоску ткани и глубокий слой стромы роговицы, причём средняя часть этого лоскута продолжалась в описанную полоску, отделённую от остальной трабекулярной сети на соседнем участке препаровки.

В ходе препаровки приходилось рассекать лишь глубокие слои роговицы и склеры в местах их перехода в непрепарированные участки фиброзной оболочки глаза. Весь

плоскостной препарат, включая слои роговицы и склеры, легко отделялся от глубжележащих структур тупо при помощи пинцета и микрошпателя. На полученном препарате после окраски по Харту видны эластические волокна склеры, переходящие в циркулярные волокна склеральной шпоры, соединяющиеся, в свою очередь, с волокнами «полоски», также параллельными между собой и имеющими циркулярное (экваториальное) направление. Волокна «полоски» соединяются с эластическими волокнами периферической стромы роговицы (рис. 10).

Обращает на себя внимание правильный параллельный ход волокон в описываемой полосе ткани. Такое направление подразумевает высокую прочность (и эластичность) в экваториальном направлении и крайнюю непрочность в меридиональном направлении. Это объясняет лёгкое расщепление роговичной стенки Шлеммова канала, которая соответствует области перехода «полоски» в строму роговицы на плоскостном препарате (рис. 11).

Структура, аналогичная рассматриваемой полоске ткани, была ранее описана Б.Н. Алексеевым (1978). Он считал, что ткань с экваториальным параллельным направлением волокон, которая удаляется с наружной поверхности трабекулярного аппарата в ходе «аффинажа трабекулы», является юкстаканаликулярной тканью.

В то же время, как было показано специальными исследованиями, для ЮКТ не характерно упорядоченное параллельное направление волокон: эта ткань имеет губчатую структуру с ячейками без определённой ориентации.

С другой стороны, С.Н. Фёдоровым и соавторами (1989) было описано «удаление слоя эндотелия с трабекулы» в ходе непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ). При этом техника удаления этой ткани соответствует описанной выше технике удаления «полоски». Под «эндотелиальной трабекулой» или «слоем эндотелия, снимаемого с трабекулы» может пониматься только ЮКТ («эндотелиальный слой») или эндотелий Шлеммова канала. Следовательно, в соответствии с описанием авторов, при НГСЭ с поверхности трабекулярной сети, обращенной в просвет Шлеммова канала, удаляется юкстаканаликулярная ткань.

На меридиональных гистологических срезах видно, что после удаления склеро-лимбально-роговичного лоскута в зоне препаровки остаётся фильтрующая мембрана, основная часть которой образована трабекулярными пластинами.

При этом на препаратах из той области, где с глубоких слоёв трабекулярной сети не была снята вышеописанная полоска ткани, наружная поверхность фильтрующей мембраны располагается на уровне наружной поверхности склеральной шпоры. Расположение последней совпадает с видимыми в ходе микропрепаровки толстыми белыми экваториально ориентированными склеральными волокнами, лежащими непосредственно у склерального края Шлеммова канала (рис. 12, 13).

После удаления «полоски» фильтрующая мембрана на участке, прилежащем к склеральной шпоре и цилиарной мышце, становится значительно более тонкой. В результате «роговичный» край склеральной шпоры образует высокую «ступеньку». Как видно на препарате, удаляемая полоска ткани представляет собой не только юкстаканаликулярную ткань, но и существенную (возможно, основную по объёму) часть трабекулярной сети и состоит из трабекулярных пластин. В составе фильтрующей мембраны остаются пластины, непосредственно связанные с цилиарной мышцей, в то время, как трабекулы, прилежащие к склеральной шпоре, удаляются (рис. 13).

Учитывая направление волокон в полоске ткани трабекулярной сети и тесную связь этой полоски со склеральной шпорой и стромой роговицы, более логично, на наш взгляд, считать упомянутую полоску ткани поверхностным слоем трабекулярной сети в проекции фильтрующего отдела последней и несущего на себе ЮКТ и эндотелий Шлеммова канала.

Таким образом, результаты секторной микроанатомической препаровки показывают, что:

• глубокие пластины фильтрующего отдела трабекулярной сети продолжаются кпереди, образуя «нефильтрующий» отдел, и соединяются с десцеметовой оболочкой;
• поверхностные слои фильтрующего отдела трабекулярной сети связаны с одной стороны со стромой роговицы, с другой стороны - со склеральной шпорой и, далее, с глубоким слоем склеры; именно этот участок трабекулярного аппарата легко удаляется в ходе непроникающих операций в виде характерной полоски ткани;
• десцеметова оболочка соединена со стромой роговицы вдоль фестончатой линии, расположенной на 0,05-0,2 мм кпереди от кольца Швальбе;
• фильтрующая мембрана при операциях типа непроникающей глубокой склерэктомии состоит из периферической части десцеметовой оболочки и из нескольких наиболее глубоких пластин трабекулярной сети, непосредственно соединяющихся с цилиарной мышцей;
• параллельные экваториально ориентированные волокна, видимые в ходе непроникающих гипотензивных операций на поверхности глубокого слоя склеры непосредственно перед задним краем Шлеммова канала, являются волокнами склеральной шпоры.