Гистотопография непроникающих гипотензивных операций

Описание

Представленная в предыдущей главе концепция строения дренажной зоны глаза позволяет сравнить существующие методики непроникающих гипотензивных операций и систематизировать послеоперационные гистотопографические изменения в дренажной зоне.

В ходе операции синусотомии (рис. 49) полностью или частично удаляется наружная стенка Шлеммова канала.

После синусотомии фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры под конъюнктиву осуществляется сквозь все шесть слоёв внутренней стенки Шлеммова канала. Поэтому эффект синусотомии определяется, главным образом, функциональной сохранностью трабекулярной сети, хотя зависит также и от протяжённости участка вскрытия склерального синуса.

Удаление в ходе синусотомии наружной стенки Шлеммова канала устраняет его функциональный блок - один из ведущих факторов в патогенезе открытоугольной глаукомы.

Функциональный блок Шлеммова канала вначале происходит в его передней части, распространяясь в дальнейшем на задний отдел. Кроме того, часть трабекулярной сети, находящаяся между передним краем Шлеммова канала и кольцом Швальбе, в норме почти не принимает участия в оттоке водянистой влаги («нефильтрующий отдел») и поэтому позже поражается глаукоматозным процессом.

С учётом этого была предложена синусотомия в передней зоне Шлеммова канала, при которой иссекается наружная стенка Шлеммова канала вместе с участком ткани от склеральной шпоры до кольца Швальбе (Рис. 50).

Обнажение переднего отдела трабекулярной сети приводит к увеличению площади фильтрующей диафрагмы и вовлечению более сохранной части трабекулярной сети, что значительно усиливает фильтрацию. Кроме того, поскольку основное сопротивление оттоку локализуется в ЮКТ, которая расположена только в проекции Шлеммова канала, обнажение передней части трабекулярной сети направляет ток жидкости в обход ЮКТ, что также облегчает фильтрацию.

Несмотря на увеличение площади фильтрующей диафрагмы и возможное повышение проницаемости трабекулярной сети в результате её растяжения или частичного повреждения в ходе операции, эффективность синусотомии в передней зоне Шлеммова канала всё же зависит, хотя и в меньшей степени, от состояния всех слоёв внутренней стенки Шлеммова канала и во многих случаях оказывается недостаточной.

Для устранения этой зависимости были предложены различные методы повышения проницаемости трабекулярной диафрагмы в зоне операции: шовный трабекулоспазиз, термотрабекулоретракция, диатермотрабекулоспазис. Эти методики, сохраняя характерную для синусотомии послеоперационную топографическую картину дренажной зоны, приводят к растяжению трабекулярных пластин и увеличению размеров отверстий в них, соответственно облегчая фильтрацию. Вместе с тем, поскольку волокна ЮКТ не имеют прямой связи с волокнами трабекул, растяжение трабекулярных пластин мало отражается на проницаемости ЮКТ.

Как видно на схеме (рис. 51), отток после этой операции происходит сквозь ламеллярный и ретикулярный отделы трабекулярной сети, которые в норме значительно более проницаемы для жидкости, а при глаукоме повреждаются позже, чем ЮКТ и эндотелий Шлеммова канала.

При модифицированной субсклеральной синусотомии над Шлеммовым каналом иссекается полоска ткани длиной 5 мм и шириной 1,5 мм. Как известно, максимальная ширина Шлеммова канала - 800 мкм, а максимальная ширина всей трабекулярной сети - 1040 мкм.

Следовательно, иссекаемая полоска ткани, как минимум, в 2раза шире склерального синуса и на 30-50% шире всей трабекулярной сети. Значит, фильтрующая диафрагма, обнажаемая в ходе данной операции, состоит не только из трабекулярных пластин, но и, видимо, включает в себя часть десцеметовой мембраны.

Обнажение периферии десцеметовой оболочки является также основной идеей другой непроникающей гипотензивной операции - непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) (рис. 52). По мнению авторов, периферическая часть десцеметовой мембраны способна обеспечить достаточную интенсивность фильтрации.

Однако, несмотря на то, что периферия десцеметовой оболочки покрыта эпителием трабекулярного типа («переходная зона», «зона S»), сама эта оболочка на периферии утолщается, и, будучи типичной стекловидной мембраной, способна обеспечивать лишь диффузию электролитов и воды, но никак не объёмную фильтрацию. Весь объём оттока при НГСЭ обеспечивается отверстиями в трабекулярных слоях.

Фильтрующая диафрагма, образуемая в ходе НГСЭ, состоит из периферической части десцеметовой мембраны и частей трабекулярной сети, а именно: корнеосклерального, корнеосклероувеального, увеального слоёв ламеллярного одела и ретикулярного отдела. ЮКТ и эндотелий Шлеммова канала, видимо, удаляются, так как авторы описывают в качестве одного из этапов операции «снятие эндотелия с трабекулы».

Под «снятием эндотелия с трабекулы» может пониматься удаление эндотелия Шлеммова канала без вовлечения ЮКТ (технически крайне сложное и клинически малоцелесообразное) или удаление эндотелия вместе с ЮКТ (одно из названий которой - «эндотелиальная сеть»). Удаление юкстаканаликулярной ткани крайне целесообразно с точки зрения обеспечения гипотензивного эффекта, так как именно ЮКТ является местом наибольшего сопротивления оттоку водянистой влаги, как в норме, так и при глаукоме.

Топографический подход к препаровке трабекулярной сети позволяет упростить технику непроникающих операций. При этом особое значение имеет профилактика интраоперационной перфорации фильтрующей мембраны. Две зоны опасны с этой точки зрения: область соединений корнео-склеро-увеального слоя с кольцом Швальбе и область перехода стекловидной оболочки с десцеметовой мембраны на трабекулы на 0,1-0,2 мм кпереди от кольца Швальбе.

Используя расслаиватель с округлой режущей кромкой и/или микрошпатель, можно целенаправленно разделять (рассекать) эти соединения. Это позволяет исключить вероятность случайной перфорации фильтрующей мембраны в ходе операции. Именно эти особенности гистотопографии сделали возможным проведение микроинвазивной НГСЭ по Тахчиди.

• радикально (более чем в два раза) увеличивается площадь фильтрации (за счёт обнажения переднего отдела трабекулярной сети);
• обнажается периферия десцеметовой мембраны, удобная для проведения при необходимости лазерной гониопунктуры;
• в проекции Шлеммова канала остаются лишь ламеллярный и ретикулярный отделы трабекулярной сети, пронизанные более крупными отверстими, а также менее изменённые патологическими процессами, чем ЮКТ и эндотелий склерального синуса;
• удаление среднего слоя склеры создаёт диастаз между поверхностным и глубоким лоскутами склеры, что препятствует послеоперационному рубцеванию интрасклеральных путей оттока и позволяет эффективно использовать различные дренажи;
• создание дефектов в глубоком склеральном лоскуте обеспечивает возможность оттока части фильтрующейся жидкости в супрахориоидальное пространство.

Всё это обеспечивает теоретически наибольший отток после НГСЭ по сравнению с известными непроникающими операциями.

Вместе с тем, по данным ряда исследователей, в том числе - и авторов НГСЭ, эта операция менее эффективна при развитой и особенно - при далекозашедшей глаукоме. С точки зрения послеоперационной топографии дренажной зоны этот факт легко объясним: в далекозашедшей стадии открытоугольной глаукомы дегенеративные изменения распространяются на все отделы трабекулярной сети, а в составе фильтрующей диафрагмы после НГСЭ остаются ретикулярный отдел и все слои ламеллярного отдела трабекулярной сети.

Топографический подход к микрохирургии элементов дренажной зоны глаза позволяет предложить методику гипотензивной операции с максимально возможным удалением слоёв трабекулярной сети при сохранении непроникающего характера вмешательства (рис. 53-58).

Вскрытие просвета Шлеммова канала производится по его заднему краю вдоль склеральной шпоры, волокна которой являются хорошим ориентиром (рис. 53). При оттягивании роговично-лимбального лоскута кнаружи-кверху эндотелий Шлеммова канала и ЮКТ на переднем крае склерального синуса разрываются, под ними становятся видны волокна корнеосклерального слоя ламеллярного отдела трабекулярной сети.

Как было показано нами на плоскостных препаратах, волокна корнеосклерального и корнео-склеро-увеального слоёв в проекции Шлеммова канала параллельны друг другу и располагаются экваториально, а ближе к строме роговицы в этих слоях появляются косо и радиально расположенные волокна.

Поэтому при радиальной тракции роговично-лимбального лоскута в направлении роговицы два вышеуказанных слоя ламеллярного отдела расщепляются вдоль линии, разделяющей области параллельных и косо-радиальных волокон каждого из этих слоёв (рис. 54).

Таким образом, на данном этапе операции происходит разделение двух наружных слоёв ламеллярного отдела трабекулярной сети: прилежащие к роговице части этих слоёв следуют за роговичным лоскутом, экваториальные волокна остаются на фильтрующей диафрагме. Граница раздела проходит по переднему краю Шлеммова канала.

Глубжележащий увеальный слой ламеллярного отдела содержит в себе значительное количество радиальных или косо-радиальных волокон. Поэтому он успешно противостоит радиальным растягивающим усилиям. Продолжение тракции роговично-лимбального лоскута приводит к обнажению увеального слоя на всём его протяжении до кольца Швальбе, с которым связаны практически все трабекулы этого слоя (рис. 55).

Кольцо Швальбе, в свою очередь, прочно связано с десцеметовой оболочкой. Периферия последней («зона S») не связана со стромой роговицы. На расстоянии 0,1-0,2мм от кольца Швальбе десцеметова оболочка переходит на трабекулы корнеосклероувеального слоя в виде стекловидной оболочки и таким образом соединяется с фиброзной оболочкой глаза.

Особая топография этой области приводит к тому, что в результате дальнейшего оттягивания роговичного лоскута обнажается значительная по площади мембрана, состоящая из периферии десцеметовой оболочки, кольца Швальбе и связанного с ними увеального слоя ламеллярного отдела трабекулярной сети, на котором лежат экваториальные трабекулы корнеосклерального и корнеосклероувеального слоёв (рис. 56).

На этой стадии операции, если соединения десцеметовой оболочки с корнеосклероувеальными трабекулами окажутся менее прочными, чем она сама, произойдёт отделение десцеметовой оболочки от стромы роговицы. Если соединения окажутся более прочными, возможна перфорация десцеметовой оболочки. Для предотвращения перфорации необходимо активное разделение десцеметостромальных соединений при помощи микрошпателя или лезвия. После этого роговичный лоскут может быть отсечён от стромы роговицы при помощи ножниц или скальпеля (рис. 56 ).

На поверхности фильтрующей мембраны хорошо видны экваториальные трабекулы корнеосклерального и корнео-склеро-увеального слоёв, которые возвышаются над поверхностью увеального слоя и образуют характерную «ступеньку» (рис. 56, 4). При скользящем движении бранши пинцета по поверхности увеального слоя в направлении от роговицы к склере эта «ступенька» позволяет захватить корнео-склеро-увеальные и корнеосклеральные трабекулы и удалить их с фильтрующей мембраны в виде единой полоски ткани (рис. 57).

В результате описанных манипуляций в зоне проведения операции остаётся фильтрующая мембрана, которая состоит из периферической части десцеметовой оболочки, увеального слоя ламеллярного отдела трабекулярной сети (на котором остаются единичные волокна корнео-склеро- увеального слоя) и ретикулярного отдела.

Фильтрующая мембрана, получаемая в результате данной операции, отличается наибольшей площадью и тонкостью, а следовательно - максимальным возможным уровнем фильтрации из известных непроникающих операций (рис. 58).

Описанная операция обеспечивает удаление участка склерального синуса с его наружной и внутренней стенками, а также значительной части трабекулярной сети в зоне операции. Эти особенности позволяют называть данную операцию непроникающей корнеосклеральной синустрабекулэктомией (НКСТ).

Удаление значительной части трабекулярной сети позволяет рассчитывать на более высокую эффективность НКСТ при далекозашедшей глаукоме по сравнению с другими непроникающими операциями.

В ходе препаровки тканей дренажной зоны нами была выявлена однотипность расслоения трабекулярной сети вне зависимости от желания хирурга провести препаровку по той или иной методике. Так, в ходе синусотомии, даже умеренное натяжение лимбально-склерального лоскута приводило к расщеплению роговичной стенки Шлеммова канала с последующим обнажением корнео-склеро-увеального и увеального слоёв трбекулярной сети, а дальнейшая тракция открывала периферию десцеметовой оболочки.

При попытке удалить «слой эндотелия с трабекулы» в соответствии с методикой НГСЭ, с трабекулярной сети в виде «ленточки» снимался корнеосклеральный слой вместе с ЮКТ и эндотелием Шлеммова канала, а также с частью волокон корнео-склеро-увеального слоя.

Характерно, что все этапы препаровки трабекулярной сети проводятся без применения режущих инструментов: ткани в большинстве случаев легко расслаиваются в соответствии с описанным выше многослойным строением.

Это обеспечивает минимальную травматичность манипуляций и сводит к минимуму возможность интраоперационной перфорации десцеметовой мембраны или трабекулярной диафрагмы. Кроме того, топографически ориентированная микрохирургия трабекулярной сети технически проста и логична, не требует от хирурга исключительных способностей.

Описанные выше непроникающие операции отличаются друг от друга (по крайней мере, в отношении воздействия на внутреннюю стенку Шлеммова канала) не качественно, а лишь количественно, и могут, поэтому, считаться последовательными этапами операции непроникающей корнеосклеральной синустрабекулэктомии, как наиболее объёмной из непроникающих операций.