Порядок обследования пациента при подборе очков (Часть 1)

Описание

Обследование пациента для назначения ему средств оптической коррекции включает четыре этапа, на каждом из которых решается определенная задача.

• I этап — первое обследование в естественных условиях.

[/b]

Разумеется, далеко не во всех случаях пациенту надо проходить через все указанные этапы. У большинства пациентов зрелого возраста удается обходиться без циклоплегии, т. е. без второго этапа. При этом первый этап совмещается с третьим. Как правило, если пациент удовлетворен очками, нет необходимости в повторном обследовании, т. е. в четвертом этапе. Наконец, если пациент иногородний и повторная его явка затруднена, а циклоплегия все же необходима, то первый этап совмещается с третьим, а циклоплегию проводят в конце обследования.

Однако как бы ни менялся порядок обследования, исследующий всегда должен помнить о тех четырех задачах, которые он должен решить.

Эффективность и качество оптометрического обследования во многом определяются наличием диагностической аппаратуры (приборов и устройств). Ниже приведен перечень как крайне необходимого оборудования оптометрического кабинета, так и весьма желательного, особенно с учетом перспектив развития данного направления.

Перечень оборудования для кабинетов оптометрии.

Необходимое:

1. таблицы для исследования остроты зрения с осветителем для их освещения;
2. лампа для офтальмоскопии и скиаскопии;
3. офтальмоскоп зеркальный с вогнутым и плоским зеркалом;
4. линейки скиаскопические;
5. набор пробных очковых линз;
6. диоптриметр;
7. таблицы для определения остроты зрения вблизи;
8. цветотест для исследования бинокулярного зрения;
9. тонометр для измерения внутриглазного давления.

Крайне желательное:

1. рефрактометр визуальный или автоматический;
2. офтальмометр;
3. щелевая лампа;
4. проектор знаков для исследования остроты зрения;
5. офтальмоскоп электрический;
6. скиаскоп электрический;
7. призменный компенсатор;
8. синоптофор;
9. прибор для исследования остроты зрения вблизи;
10. астигмокорректор (астигмометр).

ПЕРВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В ЕСТЕСТВЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Первый этап обследования начинают со сбора анамнеза. Уточняют жалобы пациента: зрение нарушено вдаль или на близком расстоянии, характер этого нарушения — затуманивание, расплывчатость очертаний предметов, их двоение, выпадение какой-то части поля зрения, быстрое утомление при зрительной работе, стремление удалить или приблизить читаемый текст к глазам.

Затем выясняют, когда впервые появились указанные явления и обращался ли пациент по этому поводу к врачу. Если у него имеются очки, то необходимо узнать, когда они были назначены впервые и когда выписаны те очки, которыми он пользуется сейчас, а также удовлетворяют ли они пациента Силу линз в этих очках необходимо проверить и, если у пациента сохранился рецепт, сопоставить их с назначенными.

После этого проводят обычное офтальмологическое обследование: осматривают передние отделы глазных яблок, преломляющие среды в проходящем свете и глазное дно. Особое внимание обращают на прозрачность глазных сред: роговицы, хрусталика и стекловидного тела,—проверяют относительное положение двух глаз в орбите. С помощью пробы с прикрыванием определяют наличие или отсутствие косоглазия. Измеряют расстояние между центрами зрачков.

После этого приступают к скиаскопии. Вначале производят ориентировочную скиаскопию (без линеек) — определение характера движения светового пятна в зрачке в двух меридианах — горизонтальном и вертикальном.

При этом возможны следующие результаты:

1. пятно движется в обоих меридианах в ту же сторону, что и зеркало (гиперметропия);
2. пятно сразу появляется и исчезает (эмметропия или слабая миопия);
3. пятно движется в обоих меридианах в сторону, противоположную движению зеркала (миопия);
4. пятно движется в одном меридиане в ту же сторону, что и зеркало, а в другом — в противоположную сторону (смешанный астигматизм).

После этого определяют величину аметропии, нейтрализуя движение рефлекса приставлением линз из скиаскопических линеек. У молодых людей в силу постоянной игры аккомодации это удается плохо, переход направления движения пятна получается размытым, на нескольких линзах.

Особенно трудно определить рефракцию при гиперметропии, а также при астигматизме любого вида. В этих случаях не следует пытаться точно измерить рефракцию данным методом. Уточнение следует проводить с помощью рефрактометров, а также путем субъективного подбора линз.

Следующая процедура—исследование остроты зрения.Ее определяют вначале без коррекции, затем в имеющихся у пациента очках для дали. Исследовать остроту зрения нужно особенно тщательно. При этом нужно следить за тем, чтобы пациент не прищуривался, не искал особого положения головы. Прищуривание обычно указывает на некорригированную близорукость, наклон головы вперед—на наличие астигматизма, поворот головы в сторону—на судорожное подергивание глаз в стороны — нистагм.

Исследуют остроту зрения каждого глаза в отдельности. Используют либо таблицы, либо проекторы знаков (ПЗ-01, ПЗ-МД или зарубежные модели). Для назначения очков лучше пользоваться оптотипами (кольцами Ландольта или знаками «Е»), чем буквами или цифрами. Показ начинают со строки, соответствующей остроте зрения 0,1.

Если пациент называет все знаки строки правильно, то показывают более мелкие знаки до тех пор, пока он не начнет ошибаться. Если он не видит знаков или ошибается в их названии, то следует показывать более крупные знаки до тех пор, пока он не назовет правильно все знаки строки. Именно это строка укажет остроту зрения обследуемого.

Процедура требует выдержки и беспристрастности от исследующего. Нельзя показывать несколько раз один и тот же знак, добиваясь верного ответа, нельзя также сообщать обследуемому, какой знак он назвал верно, а какой ошибочно. Можно лишь сказать ему окончательный результат измерения остроты зрения.

Иногда по характеру ответов можно судить не только об остроте зрения, но и о дефекте, вызвавшем ее снижение. Так, при миопии распознаваемость знаков стремительно падает: в одной из строк могут правильно называться все знаки, а в соседней — ни один. При гиперметропии, напротив, между строкой, с которой начинается узнавание, и строкой, которая полностью узнается, может быть большое расстояние. Неравномерное узнавание знаков с вертикальным и горизонтальным направлением разрыва или полосок указывает на наличие астигматизма.

После определения остроты зрения приступают к пробной коррекции. Надевают на пациента пробную очковую оправу, в одно гнездо вводят непрозрачную заслонку, а в другое — линзы в соответствии с данными скиаскопии. Вместо пробной оправы и линз можно использовать фороптер.

Пробный подбор без дополнительного объективного уточнения рефракции у молодых людей удается хорошо только при миопии. При гиперметропии определить линзу, обеспечивающую наилучшее зрение, трудно вследствие постоянного напряжения аккомодации. При астигматизме это сложно ввиду неточности данных скиаскопии и множества комбинаций линз, обеспечивающих наивысшее зрение. У пациентов старше 35—40 лет иногда возможен подбор положительных линз, но и этих случаях лучше предварительно уточнить рефракцию.

Подбор ведут следующим образом. В пробную оправу вставляют линзы и одновременно проверяют остроту зрения. Отрицательные линзы начинают пробовать с линзы несколько слабее установленной объективно рефракции, и постепенно усиливают их, положительные, наоборот, начинают определять с линзы сильнее установленной и постепенно ослабляют их силу. Смену линз продолжают до получения наивысшей остроты зрения.

Степень аметропии определяют по наименьшей отрицательной и наибольшей положительной линзе, при которой достигается такая острота. Это правило особенно необходимо соблюдать у молодых пациентов, так как у них постоянно происходит аккомодация и максимальная острота зрения может достигаться с помощью нескольких различных линз.

Наиболее четкие результаты получаются при миопии. При этом максимальная острота зрения не меньше 1,0, а снижение силы линзы на 0,5 дптр уменьшает ее до 0,5-0,6 и ниже (т. е. на одну октаву). Если острота зрения с коррекцией ниже 1,0или уменьшение силы линзы на 0,5дптр снижает остроту зрения не более чем до 0,7, то результатам подбора доверять нельзя: имеется либо некорригированный астигматизм, либо игра аккомодации.

При нечетких результатах, особенно при гиперметропии у лиц молодого возраста, можно применять метод «затуманивания», предложенный Шердом в 1922 г. Ориентировочно определяют линзы, дающие максимальную остроту зрения каждого глаза, и вставляют их в гнезда пробной оправы. Затем к этим линзам добавляют одинаковые для каждого глаза положительные линзы, снижающие бинокулярную остроту зрения до 0,1. Обычно это линзы силой от 3,0 до 4,0 дптр. После этого на одном глазу ступенчато по 0,5 дптр уменьшают силу линз до получения максимальной остроты зрения.

Затем на этом глазу ставят прежнюю затуманивающую линзу и аналогичную процедуру проводят на втором глазу. Та линза (комбинация линз), с которой впервые достигается максимальная острота зрения на исследуемом глазу, укажет его рефракцию.

Если есть достаточная уверенность в полученных результатах, то переходят сразу к третьему этапу обследования, в противном случае проводят циклоплегию.

Если циклоплегия нежелательна, а выявлен астигматизм, то необходимо провести дополнительное объективное исследование при узком зрачке. Проводят рефрактометрию или автоматическую рефрактометрию. При отсутствии приборов применяют уточняющие методы скиаскопии — полосчатую скиаскопию или цилиндроскиаскопию; для характеристики астигматизма используют также офтальмометр.

Помещают в пробную оправу цилиндрическую линзу, определенную этими методами, а сферическую линзу подбирают по правилам, изложенным выше.

ОБСЛЕДОВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ЦИКЛОПЛЕГИИ

Циклоплегия — медикаментозный паралич аккомодации, достигаемый закапыванием в глаз средств, выключающих парасимпатическую иннервацию.

Наиболее полный паралич достигается при многократной инсталляции раствора атропина сульфата (детям до 1 года —0,1% раствор, от 1 года до 2 лет включительно—0,3%, 3—7 лет—0,5%, 8 лет и старше — 1% раствор) по одной капле в оба глаза 2 раза в день — утром и вечером на протяжении трех дней и утром четвертого дня. Через 1—2 ч после последнего закапывания проводят скиаскопию. При нечетких результатах, а также при подозрении на спазм аккомодации можно продлить инсталляции до 7—10 дней.

В подавляющем большинстве случаев трехдневная атропинизация дает вполне надежное выключение аккомодации. Такую «стандартную» циклоплегию применяют при первом исследовании рефракции у детей и подростков, а также во всех сложных и неясных случаях: при слишком быстром прегрессировании близорукости и подозрении на наличие псевдомиопии, при плохо удающейся коррекции, в экспертных случаях, когда необходимо точное измерение величины аметропии в стандартных условиях.

Недостатком такой циклоплегии является длительное (иногда 2 недели после последней инстилляции) затруднение, которое может испытывать пациент при зрительной работе на близком расстоянии. Первые 2—3 дня чтение обычно совсем невозможно.

Если при закапывании атропина появляются признаки отравления (резкое покраснение кожи, возбужденное состояние, сухость во рту), то инстилляции атропина следует прекратить и исследовать рефракцию в условиях неполного его циклоплегического действия.

Значительно чаще для того чтобы вызвать паралич аккомодации, используют средства более мягкого и кратковременного действия: 1%раствор гоматропина, 1% раствор амизила или 0,25% раствор скополамина, а также импортные готовые препараты цикложил, мидриацил, тропикам ид. Эти растворы инсталлируют по одной капле в оба глаза 2 раза с интервалом в 10мин. Рефракцию определяют через 45мин после последнего закапывания.

Эти средства применяют при повторных исследованиях рефракции у детей и при необходимости циклоплегии у взрослых. Лицам старше 35 лет медикаментозную циклоплегию проводят лишь в тех случаях, когда без нее нельзя обойтись, причем после предварительного измерения внутриглазного давления. Циклоплегические средства расширяют зрачок и у предрасположенных к глаукоме людей могут спровоцировать ее приступ.

Исследование в условиях циклоплегии включает объективное определение рефракции и субъективное уточнение полученных данных.

Основным методом объективного исследования в этом случае является скиаскопия. Для уточнения рефракции при астигматизме можно использовать полосчатую скиаскопию или цилиндроскиаскопию. При отсутствии четкого светового пятна или изменении этого движения в разных частях зрачка можно думать о неправильном астигматизме роговицы вследствие ее помутнений или кератокоиуса, помутнениях или смещении хрусталика.

Для объективного определения рефракции можно использовать также рефрактометр Хартиигера. Нужно, однако, помнить о том, что определяемая на этом приборе рефракция смещается в сторону миопии и что на нем трудно центрировать пучок на широком зрачке. Положение главных сечений и степень астигматизма определяют достаточно точно.

Более совершенными приборами являются автоматические электронные рефрактометры фирм «Хэмфри» (США), «Нидек», «Кэнон» и «Хойя» (Япония), «Роден-шток» (ФРГ).

Проходит клиническую проверку и первый российский авторефрактометр ПКЗ-2 (АО «ЗОМЗ»).

При отсутствии рефрактометров в качестве вспомогательного прибора для определения астигматизма может быть использован офтальмометр. Хотя с его помощью можно измерять только роговичную рефракцию и роговичиый астигматизм, эти данные могут быть использованы при подборе очков. При выявлении прямого роговичного астигматизма от 0,5 до 1,25 дптр общего астигматизма, требующего коррекции, обычно не бывает.

При прямом роговичном астигматизме выше 1,25дптр можно ожидать общего прямого астигматизма несколько меньшей степени. При отсутствии роговичного астигматизма или при наличии его обратного типа почти всегда имеется общий обратный астигматизм, степень которого несколько выше степени роговичного астигматизма.

Положение осей роговичного астигматизма при небольших его значениях может сильно отличаться от положения осей общего астигматизма, при силе цилиндрической линзы2,5—3,0 дптр и более это различие незначительно и цилиндрическую линзу можно ставить по данным офтальмометрии.

Офтальмометр является ценным прибором при диагностике такого заболевания, как кератокоиус. При этом отмечаются искажения и разная величина видимых фигур, расположение главных сечений не под прямым углом, высокая (более 48 дптр) и непостоянная преломляющая сила роговицы, высокий астигматизм и разные его значения на двух глазах.

После объективного исследования рефракции, каким бы методом оно ни проводилось, необходимо субъективное уточнение коррекции. В пробную оправу вставляют линзы, точно соответствующие данным рефрактометрии.

Закрывая то один, то другой глаз непрозрачным щитком, уточняют коррекцию каждого глаза.

Уточнение силы сферической линзы проводят попеременным приставлением линз ±0,5 дптр, а потом ±0,25 дптр. Пациент при этом все время наблюдает самые мелкие знаки, которые оп может читать. В зависимости от того, какая из равных линз (положительная или отрицательная) улучшает зрение, усиливают или ослабляют корригирующую сферическую линзу.

Пробу повторяют до тех пор, пока обе линзы не начнут одинаково ухудшать зрение. Недостатком дайной пробы является вероятная ошибка в сторону миопии: даже при полной циклоплегии вследствие остаточной аккомодации зрение идеально корригированного глаза ухудшается меньше при приставлении отрицательной, чем положительной линзы. Поэтому желательно применять уточняющие пробы, связанные не с последовательным, а с одновременным различением знаков либо вообще не связанные с их различением.

Исследование первого рода представляет собой дуохромный тест.

Подбирают линзы, дающие одинаковую четкость знаков на красном и зеленом фоне.

Может быть использован также лазерный анализатор рефракции.

Уточняют положения оси цилиндра посредством осевой пробы со скрещенным цилиндром. При величине астигматизма до 1,0 дптр применяют скрещенный Цилиндр силой ±0,25дптр, при астигматизме выше 1,0 дптр — силой ±0,5 дптр.

Уточнение силы корригирующего цилиндра — силовую пробу — также производят с помощью скрещенного цилиндра.

Лучше для этого использовать цилиндр силой ±0,25дптр, а если пациенту трудно выбирать лучшее из двух положений, то силой ±0,5 дптр.

Следует иметь в виду, что силовая проба со скрещенным цилиндром менее чувствительна, чем осевая.

В неясных случаях прибегают к пробе с фигурой креста.

Если в результате силовой пробы сила цилиндра была изменена более чем на 0,5 дптр, то рекомендуется провести вновь уточнение величины сферы.

Уточненные (в результате проведения проб) направление оси и сила цилиндра не должны сильно отличаться от характеристик астигматизма, установленных при объективном исследовании. Это особенно относится к тем случаям, когда была применена рефрактометрия.

С развитием автоматической рефрактометрии надобность в уточняющих астигматических пробах, по-видимому, вообще отпадет. Уточнять силу сферической линзы будет необходимо всегда, так как эта характеристика связана с привычным тонусом аккомодации — величиной непостоянной и зависящей от условий исследования.

Окончательный результат — сфероцилиндрическую комбинацию, полученную в результате всех проб, регистрируют как статическую рефракцию.

Пациента отпускают домой и просят явиться повторно по окончании действия циклоплегии: после стандартной атропинизации — через 2недели, после кратковременной циклоплегии — через 2 дня.