Описание

Современная офтальмология является одной из медицинских специальностей, наиболее насыщенных передовыми технологиями, как в диагностике, так и лечении, что может создавать определенный барьер для закрепления офтальмологический знаний у врачей общего профиля и в определенном смысле суживать их профессиональный кругозор.

Вместе с тем имеются простые, легко выполнимые, не требующие сложных специальных приборов или даже условий, но весьма информативные методы обследования больных с патологией органа зрения. Эти методы вполне доступны студентам и могут быть использованы ими в будущей врачебной практике.

Цель занятия: Обучить студентов наиболее распространенным методам обследования глазных больных, привить им практические навыки, с помощью которых они друг у друга могли выявить офтальмологический статус: исследовать функции органа зрения, рефракцию, аккомодацию, передний и задний отрезок глаза.

Все самостоятельные исследования студентов проходят под обязательным контролем преподавателя и заканчиваются заполнением специального бланка самодиспансеризации, отражающего состояние органа зрения студента на текущий момент. Эти бланки фигурируют на экзаменах и затем выдаются студентам на руки для хранения и использования при необходимости для динамического контроля органа зрения.

↑ 1. ЖАЛОБЫ.

Обследование пациента начинают с выяснения жалоб. Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания, что они позволяют поставить предположительный диагноз. Например, покраснение краев век и зуд в этой области могут свидетельствовать о блефарите.

Ощущение засоренности глаз, чувство песка, тяжесть век укажут на хронический конъюнктивит. Склеивание век по утрам, покраснение глаз без заметного снижения зрения будут указывать на наличие острого конъюнктивита.

Жалобы могут ориентировать врача относительно локализации процесса. Светобоязнь, блефароспазм, слезотечение характерны для поражения роговой оболочки или сосудистого тракта. Жалоба на внезапную безболезненно наступившую слепоту свидетельствует о поражении световоспринимающей части глаза. Однако в том и другом случае жалоба сама по себе не определяет характера заболевания.

Следует помнить, что могут быть жалобы, свойственные как ряду глазных заболеваний, так и многим общим заболеваниям организма. Затуманивание зрения, например, отметят больные с катарактой, глаукомой, поражением сетчатки и зрительного нерва, гипертонической болезнью, диабетом, опухолью мозга и другими общими заболеваниями. Лишь целенаправленный расспрос в таких случаях поможет врачу правильно ориентироваться.

↑ 2. ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

При выяснении анамнеза весьма важно обратить внимание на начало заболевания. При многих хронически протекающих процессах больные указывают как начало заболевания тот момент, когда они заметили те или иные расстройства зрения. Путем тщательного опроса нужно постараться выявить, не было ли ранее каких-либо симптомов. Например, при закрытоугольной, хронически протекающей глаукоме до заметного падения зрительных функций могут периодически появляться затуманивания, радужные круги перед глазами, головные боли.

Не менее важным является вопрос о характере начала заболевания - проявилось ли оно остро, бурно или развивалось исподволь, когда проявилось утром, днем, зимой или летом, не предшествовало ли началу заболевания какое-либо химическое, термическое или физическое воздействие (так, катаракта может развиваться через длительное время после контузии, после рентгеновского облучения, хронического отравления тринитротолуолом и т. д.). Выяснив характер начала заболевания, надо установить особенности его течения, возможную связь с общими заболеваниями.

При опросе больного обращают внимание также на условия его быта: образ жизни, питание, распорядок дня, режим сна и т. д. Неблагоприятные условия могут явиться причиной заболевания любого органа, в том числе и глаза.

↑ 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ.

↑ 3.1. ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ.

↑ 3.1.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ.

Для исследования остроты зрения применяются таблицы, содержащие несколько рядов специально подобранных знаков, которые называются оптотипами. В качестве оптотипов используются буквы, цифры, крючки, полосы, рисунки и т. п.

Еще Снеллен в 1862 г. предложил вычерчивать оптотипы таким образом, чтобы весь знак был виден под углом зрения 5 мин. а его детали под углом 1 мин. Под деталью знака понимается как толщина линий, составляющих оптотип, так и промежуток между этими линиями. Все линии, составляющие оптотип Е. и промежутки между ними ровно в 5 раз меньше размеров самой буквы.

С целью исключить элемент угадывания буквы, сделать все знаки в таблице идентичными по узнаваемости и одинаково удобными для исследования грамотных и неграмотных людей разных национальностей Ландольт предложил использовать в качестве оптотипа незамкнутые кольца разной величины.

С заданного расстояния весь оптотип также виден под углом зрения 5 мин, а толщина кольца, равная величине разрыва, под углом в 1 мин. Исследуемый должен определить, с какой стороны кольца расположен разрыв.

В 1909 г. на XI Международном конгрессе офтальмологов кольца Ландольта были приняты в качестве интернационального оптотипа. Они входят в большинство таблиц, получивших практическое применение.

В Советском Союзе наиболее распространены таблицы С. С. Головина и Д. А. Сивцева, в которые наряду с таблицей, составленной из колец Ландольта, входит таблица с буквенными оптотипами.

В этих таблицах впервые буквы были подобраны не случайно, а на основании углубленного изучения степени их узнаваемости большим числом людей с нормальным зрением. Это, естественно, повысило достоверность определения остроты зрения. Каждая таблица состоит из нескольких (обычно 10-12) рядов оптотипов. В каждом ряду размеры оптотипов одинаковы, но постепенно уменьшаются от первого ряда к последнему.

Таблицы рассчитаны для исследования остроты зрения с расстояния 5 м. На этом расстоянии детали оптотипов 10-го ряда видны под углом зрения 1 мин. Следовательно, острота зрения глаза, различающего оптотипы этого ряда, будет равна единице. Если острота зрения иная, то определяют, в каком ряду таблицы исследуемый различает знаки. При этом остроту зрения высчитывают по формуле Снеллена:

VISUS = d / D,

где d - расстояние, с которого проводится исследование, a D - расстояние, с которого нормальный глаз различает знаки этого ряда (проставлено в каждом ряду слева от оптотипов).

Например, исследуемый с расстояния 5 м читает 1-й ряд. Нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м. Следовательно,



Изменение величины оптотипов выполнено в арифметической прогрессии в десятичной системе так, что при исследовании с 5 м чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на одну десятую: верхняя строка - 0,1, вторая - 0,2 и т. д. до 10-й строки, которая соответствует единице. Этот принцип нарушен только в двух по¬следних строках, так как чтение 11-й строки соответствует остроте зрения 1,5, а 12-й - 2 единицам.

Острота зрения, соответствующая чтению данной строки с расстояния 5 м, проставлена в таблицах в конце каждого рада, т. е. справа от оптотипов. Если исследование проводится с меньшего расстояния, то пользуясь формулой Снеллена, нетрудно рассчитать остроту зрения для каждого ряда таблицы.

Для исследования остроты зрения у детей дошкольного возраста используются таблицы, где оптотипами служат рисунки.

Если острота зрения исследуемого меньше 0,1. то определяют расстояние, с которого он различает оптотипы 1-го ряда. Для этого исследуемого постепенно подводят к таблице, или, что более удобно, приближают к нему оптотипы 1-го ряда, пользуясь разрезными таблицами или специальными оптотипами Б. Л. Поляка.

С меньшей степенью точности можно определять низкую остроту зрения, пользуясь вместо оптотипов 1-го ряда демонстрацией пальцев рук на темном фоне, так как толщина пальцев примерно равна ширине линий оптотипов первого ряда таблицы и человек с нормальной остротой зрения может их различать с расстояния 50 м. Остроту зрения при этом вычисляют по общей формуле. Например, если исследуемый видит оптотипы 1-го ряда или считает количество демонстрируемых пальцев с расстояния 3 м, то его


Если острота зрения исследуемого ниже 0,005, то для ее характеристики указывают, с какого расстояния он считает пальцы, например:



Когда же зрение так мало, что глаз не различает предметов, а воспринимает только свет, остроту зрения считают равной светоощущению:



(единица, деленная на бесконечность, является математическим выражением бесконечно малой величины).

Определение светоощущения проводят, с помощью офтальмоскопа. Лампу устанавливают слева и сзади от больного и ее свет с помощью вогнутого зеркала направляют на исследуемый глаз с разных сторон. Если исследуемый видит свет и правильно определяет его направление, то остроту зрения оценивают равной светоощущению с правильной светопроекцией и обозначают:



Правильная проекция света свидетельствует о нормальной функции периферических отделов сетчатки и является важным критерием при определении показаний к операции при помутнении оптических сред глаза.

Если глаз исследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то такая острота зрения оценивается как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначается



Наконец, если исследуемый не ощущает даже света, то его острота зрения равна нулю (VISUS =0).

Для правильной оценки изменений функционального состояния глаза во время лечения, при экспертизе трудоспособности, освидетельствовании военнообязанных, профессиональном отборе и т. п. необходима стандартная методика исследования остроты зрения для получения соизмеримых результатов. Для этого помещение, где больные ожидают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещены, так как в период ожидания глаза адаптируются к имеющемуся уровню освещенности и тем самым готовятся к исследованию.

Таблицы для определения остроты зрения должны быть также хорошо, равномерно и всегда одинаково освещены. Для этого их помещают в специальный осветитель с зеркальными стенками.

Для освещения применяют электрическую лампу 40 Вт, закрытую со стороны больного щитком. Нижний край осветителя должен находиться на уровне 1.2 м от пола на расстоянии 5 м от больного. Исследование проводят для каждого глаза в отдельности.

Результат для правого глаза записывается:

VISUS OD = , для левого VISUS OS =

Для удобства запоминания принято первым проводить исследование правого глаза. Во время исследования оба глаза должны быть открыты. Глаз, который в данный момент не исследуется, заслоняют щитком из белого, непрозрачного, легко дезинфицируемого материала. Иногда разрешается прикрыть глаз ладонью, но без надавливания, так как после надавливания на глазное яблоко острота зрения снижается. Не разрешается во время исследования прищуривать глаза.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Оптотипы на таблицах показывают указкой, длительность экспозиции каждого знака не более 2-3 с.

Остроту зрения оценивают по тому ряду, где были правильно названы все знаки. Допускается неправильное распознавание одного знака в рядах, соответствующих остроте зрения 0,3-0,6, и двух знаков в рядах 0,7-1,0, но тогда после записи остроты зрения в скобках указывают, что она неполная.

↑ 3.7.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЦВЕТООЩУЩЕНИЯ.

Определение цветового зрения включает исследование уровня цветочувствительной функции, выявление цветовых расстройств и дифференцирование их по формам и степеням. Эти исследования могут быть произведены при помощи испытательных таблиц или спектральных приборов типа аномалоскопа.

Наибольшим распространением пользуются полихроматические таблицы Рабкина. Основная группа таблиц предназначена для дифференциальной диагностики форм и степеней врожденных расстройств цветового зрения в исследовательской и клинической практике и для отличия их от приобретенных; контрольная группа таблиц - для уточнения диагноза в сложных случаях.

В таблицах среди фоновых кружочков одного цвета имеются кружочки одинаковой яркости, но другого цвета, составляющие для нормально видящего какую-либо цифру или фигуру. Лица с расстройством цветового зрения не отличают цвет этих кружочков от цвета кружочков фона и поэтому не могут различить предъявляемых им фигурных или цифровых изображений.

Исследование цветового зрения с помощью полихроматических таблиц необходимо производить при хорошем естественном освещении рассеянным светом или при искусственном освещении лампами дневного 1 света. Рекомендуемая величина освещенности 300-500 лк. Каждую таблицу поочередно показывают в течение 5 сек. с расстояния 0,5-1 м. располагая их в строго вертикальной плоскости.

Первые два теста правильно читают лица как с нормальным, так и расстроенным цветоощущением. Они служат для контроля и объяснения исследуемому его задачи. Показания по каждому тесту регистрируют и согласуют с указаниями, имеющимися в приложении к таблицам. Анализ полученных данных позволяет определить диагноз цветовой слепоты или вид и степень цветоаномалии.

В соответствии с трехкомпонентной теорией цветового зрения нормальное ощущение цвета называется нормальной трихромазией. Расстройства цветоощущения могут проявляться аномальной трихромазией, дихромазиями или монохромазией.

↑ 3.2. ПЕРЕФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ.

↑ 3.2.1. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПРОБА.

Ориентировочная проба позволяет без использования приборов выявить грубые нарушения в полях зрения. Для ее выполнения врач усаживается напротив пациента и просит его закрыть один глаз. Вторым глазом пациент фиксирует переносицу врача (точка фиксации). Используя в качестве тест - объекта свои пальцы, врач ориентировочно определяет границы полей зрения по основным меридианам. Сравнивая результаты на правом и левом глазу, можно обнаружить грубые выпадения в полях зрения.

↑ 3.2.2. НОСОВАЯ ПРОБА.

Исследование проводится с помощью простого приспособления, которое легко изготовить самим. Необходимо взять палочку длиной 15-20 см. в торец которой прикрепить (приклеить) шарик белого цвета диаметром 5 мм. например, бусинку. Можно воспользоваться также стеклянной глазной палочкой, на конец которой туго навернуть ватку в виде шарика.

Исследование проводится следующим образом: надо усадить исследуемого напротив себя на расстояние 40-50 см. и закрыть один глаз его экраном, например листом белой бумаги. Вторым глазом исследуемый должен смотреть прямо перед собой. Затем необходимо медленно провести шарик по спинке носа, начиная, например, с кончика носа и до корня носа.

Исследуемый должен сказать видит ли он объект на всем протяжении носа, или же объект пропадает на том или ином участке. Если шарик виден на всех участках спинки носа, то можно сделать заключение, что ноле зрения с носовой стороны не сужено и находится в пределах относительных границ нормы.

В том случае, когда больной не видит показываемого объекта на всем протяжении спинки носа, или он исчезает в отдельных его участках можно сделать вывод о сужении поля зрения с носовой стороны. В журнале регистрации профилактического осмотра необходимо сделать схематическую запись.
Приведем возможные варианты сужений носовой половины ноля зрения и их схематическую запись.

↑ 3.2.3. ПЕРИМЕТРИЯ.

Периметрия- наиболее распространенный, простой и достаточно совершенный метод исследования периферического зрения. Основным отличием и достоинством периметрии является проекция поля зрения не на плоскость, а на вогнутую сферическую поверхность, концентричную сетчатой оболочке глаза. Благодаря этому исключается искажение границ поля зрения, неизбежное при исследовании на плоскости. Перемещение объекта на определенное число градусов по дуге дает равные отрезки, а на плоскости их величина неравномерно увеличивается от центра к периферии.

Основной деталью наиболее распространенного и в настоящее время настольного периметра Форстера является дуга шириной 50 мм и радиусом кривизны 333 мм. В середине этой дуги расположен белый неподвижный объект, служащий для исследуемого глаза точкой фиксации. Центр дуги соединен с подставкой осью, вокруг которой дуга свободно вращается, что позволяет придать ей любой наклон для исследования поля зрения в разных меридианах.

Меридиан исследования определяется по диску, разделенному на градусы и расположенному позади дуги. Внутренняя поверхность дуги покрыта черной матовой краской, а на наружной с интервалами 5° нанесены деления от О до 90°. В центре кривизны дуги расположена подставка для головы, где по обе стороны от центрального стержня имеются упоры для подбородка, позволяющие ставить исследуемый глаз в центр дуги. Для исследования используют белые или цветные объекты, укрепленные на длинных стержнях черного цвета, хорошо сливающихся с фоном дуги периметра.

Достоинствами периметра Форстера являются простота в обращении и дешевизна прибора, а недостатком - непостоянство освещения дуги и объектов, контроль за фиксацией глаза. На нем трудно обнаружить небольшие дефекты поля зрения (скотомы).

Значительно больший объем информации о периферическом зрении получается при исследовании с помощью проекционных периметров, основанных на принципе проекции светового объекта на дугу или на внутреннюю поверхность полусферы (сферопериметр). Набор диафрагм и светофильтров, вмонтированных на пути светового потока, позволяет быстро и главное дозировано изменять величину, яркость и цветность объектов.

Это дает возможность проводить не только качественную, но и количественную (квантитативную) периметрию. В сферопериметре, кроме того, можно дозировано менять яркость освещения фона и исследовать дневное (фотопическое), сумеречное (мезопическое) и ночное (скотопическое) поле зрения. Устройство для последовательной регистрации результатов сокращает время, необходимое для исследования. У лежачих больных поле зрения исследуют при помощи портативного складного периметра.

Методика периметрии. Поле зрения исследуют поочередно для каждого глаза. Второй глаз выключают с помощью легкой повязки так, чтобы она не ограничивала поле зрения исследуемого глаза.

Больного в удобной позе усаживают у периметра спиной к свету. Исследование на проекционных периметрах проводят в затемненной комнате. Регулируя высоту подголовника, устанавливают исследуемый глаз в центре кривизны дуги периметра против фиксационной точки.

Определение границ поля зрения на белый цвет осуществляется объектами диаметром 3 мм, а измерение дефектов внутри поля зрения - объектами в 1 мм. При плохом зрении можно увеличить величину и яркость объектов. Периметрию на цвета проводят объектами диаметром 5 мм. Перемещая объект по дуге периметра от периферии к центру, отмечают по градусной шкале дуги момент, когда исследуемый констатирует появление объекта. При этом необходимо следить, чтобы исследуемый не двигал глазом и постоянно фиксировал неподвижную точку в центре дуги периметра.

Движение объекта следует проводить с постоянной скоростью 2-3 см в секунду.

Поворачивая дугу периметра вокруг оси, последовательно измеряют поле зрения в 8-12 меридианах с интервалами 30 или 45°. Увеличение числа меридианов исследования повышает точность периметрии, но вместе с тем прогрессивно возрастает время, затрачиваемое на исследование. Так, для измерения поля зрения с интервалом 1° требуется около 27 ч.

Периметрия одним объектом позволяет дать только качественную оценку периферического зрения, довольно грубо отделяя видимые участки от невидимых. Более дифференцированную оценку периферического зрения можно получить при периметрии объектами разной величины и яркости. Этот метод называется количественной, или квантитативной, периметрией. Метод позволяет улавливать патологические изменения поля зрения в ранних стадиях заболевания, когда обычная периметрия не выявляет отклонений от нормы.

Регистрация результатов периметрии должна быть однотипной и удобной. Результаты измерений заносят на специальные стандартные бланки отдельно для каждого глаза. Бланк состоит из серии концентрических кругов с интервалом 10°, которые через центр поля зрения пересекает координатная сетка, обозначающая меридианы исследования. Последние наносят через 10 или 15°.

Возможна зарисовка меридианов, по которым проводилось исследование, произвольно от руки, у концов которых проставляются получаемые цифры поля зрения в градусах в каждом конкретном меридиане.

Схемы полей зрения принято располагать для правого глаза справа, для левого - слева; при этом височные половины поля зрения обращены наружу, а носовые - внутрь.

Границы нормального поля зрения в определенной степени зависят от методики исследования. На них оказывают влияние величина, яркость и удаленность объекта от глаза, яркость фона, а также контраст между объектом и фоном, скорость перемещения объекта и его цвет.

Границы поля зрения подвержены колебаниям в зависимости от интеллекта исследуемого и индивидуальных особенностей строения его лица. Например, крупный нос, сильно выступающие надбровные дуги, глубоко посаженные глаза, приспущенные верхние веки и т. п. могут обусловить сужение границ поля зрения. В норме средние границы для белой метки 5 мм и периметра с радиусом дуги 33 см (333 мм) следующие: кнаружи-90°. книзу кнаружи-90°, книзу-600, книзу кнутри-50, кнутри-600, кверху кнутри-55°, кверху-50° и кверху кнар.ужи-700.

Патологические изменения поля зрения. Все многообразие патологических изменений (дефектов) поля зрения можно свести к двум основным видам:

1) сужение границ поля зрения (концентрическое или локальное) и

2) очаговые выпадения зрительной функции - скотомы.

Концентрическое сужение поля зрения может быть сравнительно небольшим или простираться почти до точки фиксации - трубочное поле зрения.

Концентрическое сужение развивается в связи с различными органическими заболеваниями глаза (пигментное перерождение сетчатки, невриты и атрофия зрительного нерва, периферические хориоретиниты, поздние стадии глаукомы и др.), может быть и функциональным - при неврозах, неврастении, истерии.

Дифференциальный диагноз функционального и органического сужения поля зрения основывается на результатах исследования его границ объектами разной величины и с разных расстояний. При функциональных нарушениях в отличие от органических это заметно не влияет на величину поля зрения.

Определенную помощь оказывает наблюдение за ориентацией больного в окружающей обстановке, которая при концентрическом сужении органического характера весьма затруднительна.

Локальные сужения границ поля зрения - характеризуются сужением его в каком- либо участке при нормальных размерах на остальном протяжении.

Такие дефекты могут быть одно- и двусторонние.

↑ 2.3. БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ.

Бинокулярное зрение означает зрение двумя глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение - сложнейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.

Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом - монокулярное - дает представление лишь о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве «по глубине». Одновременное зрение характеризуется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются им¬пульсы от одного и от другого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ.

Приборы для исследования бинокулярного зрения должны удовлетворять трем основным требованиям:

1) иметь раздельные объекты для каждого глаза;

2) иметь общий объект для обоих глаз, стимулирующий фузию;

3) создавать условия исследования, максимально приближенные к естественным.

В наибольшей мере этим требованиям удовлетворяет цветовой прибор (цветотест), который представляет собой полый футляр, в котором помещена электрическая лампочка. В передней крышке футляра имеется 4 кружка - два красных, зеленый и белый. На глаза исследуемого надевают красно-зеленые очки. При этом правый глаз, перед которым ставят красное стекло, видит только красные объекты, а левый (с зеленым стеклом) - только зеленый. Белый кружок виден и правому и левому глазу. При наличии у испытуемого бинокулярного зрения он увидит 4 кружка, причем белый кружок приобретает цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом. При одновременном зрении будут видны 5 кружков, при монокулярном - либо два, либо три кружка.

При отсутствии приборов для определения бинокулярного зрения можно использовать следующий простой способ. Исследуемому предлагают читать книгу. На расстоянии 10-15 см от нее перед глазами испытуемого ставят карандаш перпендикулярно к строкам. Голова испытуемого во время пробы должна быть неподвижна. При расстройстве бинокулярного зрения чтение в таких условиях оказывается невозможным или затруднительным.

↑ 3. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФРАКЦИИ.

↑ 3.1. МЕТОД ПОДБОРА ОЧКОВ.

Исследование проводится раздельно для каждого глаза в строго определенной последовательности. Нарушение порядка исследования может быть причиной грубых диагностических ошибок и назначения неправильной коррекции. Распространен такой порядок исследования:

1. Определяют остроту зрения без коррекции по правилам, изложенным ранее. При этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, так как может быть не только при эмметропии, но и при гиперметропии небольших степеней. При миопии любой степени острота зрения всегда снижена.

2. Исследуемому надевают пробную оправу и подгоняют по размерам лица и носа так, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Для того чтобы не перепутать глаза, при записи результатов и назначения очков определение рефракции всегда начинают с правого глаза. Перед вторым глазом устанавливают непрозрачный экран.

3. Перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой всегда ставится слабая собирательная линза +0,5 D, что позволит сразу дифференцировать гиперметропию от эмметропии и миопии. Применив линзу +0.5 D выясняют, как изменилось зрение исследуемого.

4. Если оно улучшилось, то в данном случае имеется гиперметропия. У эмметропа и миопа зрение должно ухудшаться, так как усилением рефракции в гиперметропическом глазу приблизит фокус к сетчатке, эмметропический глаз сделает миопическим, а миопию еще более усилит. Для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно меняют стекла, усиливая их с интервалами 0,5-1,0 D.

При этом высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы в связи с тем что небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собирательным стеклом, которое дает высокую остроту зрения.

5. В случае ухудшения зрения от применения собирательного стекла предлагаются рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом, корригируется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не ухудшается, при наличии пресбиопии в эмметропическом глазу - сопровождается ухудшением зрения. Таким образом, диагноз эмметропии ставится в том случае, если собирательные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие не меняют (в молодом возрасте) или ухудшают зрение (в пожилом возрасте).

6. При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих оптических стекол с интервалом 0.5-1,0 D до того момента, когда получится наивысшая острота зрения. Здесь, так же как и при исследовании гиперметропии нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол. Однако степень миопии определяет самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение, так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации.

7. Если с помощью сферических линз не удается получить полной остроты зрения, следуем проверить наличие астигматизма. Для этой цели в пробную оправу устанавливают непрозрачный экран со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Тогда вращением экрана устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель экрана повертывается на 90°, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом.' Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракции.

↑ 3.2. МЕТОД РЕДУКЦИИ (ПО ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТОЧКЕ ЯСНОГО ЗРЕНИЯ).

Исследование предполагает редуцирование (уменьшение) области ясного зрения до размеров, позволяющих свободно измерить расстояние от глаза до дальнейшей точки ясного зрения.

1. У миопов ( при миопии более 2 D) дальнейшая точка ясного зрения располагается на небольшом расстоянии от глаза. Для измерения этого расстояния в область ясного зрения перед глазом помещают текст и начинают его отодвигать до момента пока он не начнет расплываться, что соответствует ДТЯЗ.

Линейкой измеряют расстояние от наружного угла орбиты (что приблизительно соответствует узловой точке глаза) до текста в ДТЯЗ. Расчет рефракции производят по формуле:



где R - рефракция пациента, ad- расстояние до ДТЯЗ, выраженное в метрах. Пример расчета: d = 0,33 метра. R = 1 / d = 1 / 0,33 = 3 D. Рефракция миопическая 3 диоптрии.

2. У эмметропов ДТЯЗ располагается в бесконечности. Для ее приближения перед глазом помешают собирательную линзу + 4 D. Далее определяют расстояние до редуцированной ДТЯЗ и рассчитывают рефракцию по формуле:



где R - рефракция пациента, d - расстояние до ДТЯЗ, выраженное в метрах, х - использованная линза (обязательно со знаком).

Пример расчета: d = 0.25 метра, х = + 4,0 D. R = 1 / d - ( х ) = 1 / 0,25 - (+ 4.0) = О D. Рефракция эмметропическая. При миопии менее 2 D расчет ведется как при эмметропии. Пример расчета: d = 0,2 метра, х = + 4,0 D. R = 1 / d - ( х ) = 1 / 0,2 - (+ 4.0) = + 1.0 D. Рефракция миопическая 1 диоптрия.

3. У гиперметропов ДТЯЗ располагается в мнимом пространстве за глазом, поэтому используется линза на 4 D больше реальной очковой коррекции пациента. В остальном исследование не отличается от описанного в п.2. Пример расчета: d = 0,33 метра, х = + 4.0 D. R = 1 / d - ( х ) = 1 / 0.33 - (+ 4.0) = - 1,0 D. Рефракция гиперметропическая 1 диоптрия.

↑ 3.3. ОСТРОТА ЗРЕНИЯ С КОРРЕКЦИЕЙ.

Указывают по порядку остроту зрения без коррекции, вид и степень аномалии рефракции, затем остроту зрения с коррекцией. Например:

VISUS OD = 0,1 с коррекцией sph. - 1.0 D = 1,0

VISUS OS = 0,6 с коррекцией sph. +2,0 D = 1,0

Здесь острота зрения правого глаза без коррекции равна 0,1, его рефракция - миопия 1.0 D, острота зрения с коррекцией равна 1,0. Острота зрения левого глаза без коррекции равна 0,6, рефракция - гиперметропия 2,0 D, острота зрения с коррекцией равна 1,0.

↑ 3.4. МЕЖЗРАЧКОВОЕ РАССТОЯНИЕ.

Расстояние между центрами зрачков измеряют в миллиметрах, которое определяют линейкой с миллиметровыми делениями путем измерения расстояния от наружного лимба одного глаза до внутреннего лимба другого. При этом больной должен смотреть прямо перед собой и фиксировать глазами какой-либо отдаленный предмет.

↑ 3.5. РЕЦЕПТ НА ОЧКИ.

В рецепте для каждого глаза в отдельности указывают вид линзы (собирательная + и рассеивающая -) и ее оптическую силу в диоптриях. При необходимости коррекции астигматизма, кроме того, для каждого глаза указывают вид. оптическую силу в диоптриях и направление оси цилиндра в градусах по системе Табо. В рецепте следует указать расстояние между центрами зрачков в миллиметрах (Dp).

Назначение очков при гиперметропии. Показаниями к назначению очков при гиперметропии служат астенопические жалобы или понижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В таких случаях, как правило, назначают постоянную оптическую коррекцию по субъективной переносимости с тенденцией к максимальному исправлению аметропии.

Если при астенопии такая коррекция не приносит облегчения, то для зрительной работы на близком расстоянии выписывают более сильные (на 1,0-2.0 дптр) линзы. При небольших степенях гиперметропии и нормальной остроте зрения вдаль можно во¬обще ограничиться назначением очков только для работы на близком расстоянии.

Детям раннего возраста (2-4 лет) при гиперметропии более 3.5 дптр целесообразно выписывать очки (на 1,0 дптр слабее, чем степень аметропии) для постоянного ношения. В таких случаях оптическая коррекция способствует устранению условий для возникновения аккомодационного косоглазия. Если к 6-7 годам сохранится устойчивое бинокулярное зрение и ребенок без очков не снижает остроты зрения и не испытывает астенопических затруднений, то оптическую коррекцию отменяют.

Пример рецепта:

Rp: OD sph. + 2,0 D OS sph. + 2.0 D Dp = 62 MM S: очки для постоянного ношения.

Назначение очков при миопии. При миопии до 6,0 дптр для дали, как правило, рекомендуется полная коррекция. В случае миопии 1.0-2,0 дптр коррекцией можно пользоваться непосредственно только при необходимости. Правила оптической коррекции для работы на близком расстоянии определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена, то назначают для работы вблизи вторую пару очков или бифокальные очки для постоянного ношения. Верхняя половина таких очков служит для зрения вдаль и снабжена линзами, полностью или почти полностью исправляющими степень миопии, нижняя половина линз, предназначаемая дня работы на близком расстоянии, слабее верхней на 1,0 - 2,0 - 3,0 дптр в зависимости от субъективных ощущений пациента и степени миопии. Чем выше эта степень, тем больше разница в силе верхней и нижней части линзы. Это так называемый пассивный способ оптической коррекции миопии.

С целью повышения аккомодационной способности миопического глаза проводят специальные упражнения для цилиарной мышцы. Если эта способность стойко нормализуется, то назначают полную или почти полную оптическую коррекцию для работы на близком расстоянии (активный способ оптической коррекции миопии). В этих случаях очки будут побуждать аккомодацию к активной деятельности.

Пример рецепта:

Rp: OD sph. - 2,0 D OS sph. - 2,0 D Dp = 62 MM S: очки для постоянного ношения.

Назначение очков при астигматизме. При астигматизме всех видов, сопровождающемся снижением остроты зрения, показано постоянное ношение очков. Астигматический компонент коррекции назначают по субъективной переносимости с тенденцией к полному исправлению астигматизма. Следует помнить, что цилиндрическое стекло преломляет лучи лишь в плоскости перпендикулярной оси цилиндра, поэтому в рецепте положение оси в градусах должно соответствовать положению эмметропического меридиана. Сферический компонент коррекции выписывают в соответствии с общими правилами назначения очков при гиперметропии и миопии.

Пример рецепта при простом гиперметропическом обратном астигматизме в 2 диоптрии:

Rp: OD cyl. + 2,0 D ax 180 градусов OS cyl. + 2,0 D ax 0 градусов Dp = 62 мм S: очки для постоянного ношения.

Пример рецепта при простом миопическом обратном астигматизме в 2 диоптрии:

Rp: OD cyl. - 2,0 D ax 90 градусов OS cyl. - 2,0 D ax 90 градусов Dp = 62 MM S: очки для постоянного ношения.

Назначение очков при анизометропии. При анизометропии назначают постоянную оптическую коррекцию с учетом субъективно переносимой разницы между силой корригирующей линзы правого и левого глаза. Пациенты обычно хорошо переносят разницу в силе линз до 2,0 дптр.

Назначение очков при пресбиопии. При эмметропии пресбиопия, как правило, проявляет себя после 40 лет стремлением отодвинуть читаемый текст дальше от глаз и возникновением астенопических жалоб. При гиперметропии это состояние может наступить в более раннем возрасте, при миопии -в более позднем. Для подбора очков можно использовать формулу:


где D6 - сила сферической линзы для работы на близком расстоянии в диоптриях; Од - сила линзы, корригирующей зрение вдаль, в диоптриях; А -возраст пациента в годах.

Следует иметь в виду, что эта формула определяет только максимальное значение сферического компонента коррекции, за пределы которого выходить нежелательно. Критерием правильности подобранных линз является ощущение зрительного комфорта при чтении в очках текста, соответствующего шрифту № 5 таблицы Сивцева для работы вблизи с расстояния 30-35 см.

Межзрачковое расстояние для очков для чтения должно быть уменьшено на 5 мм по сравнению с таковым для дали, что связано с конвергенцией зрительных осей при работе на близком расстоянии.

Пример рецепта для пациента с эмметропической рефракцией в возрасте 50 лет:

Rp: OD sph. + 2.0 D OS sph. + 2.0 D Dp = 58 MM S: очки для чтения.

↑ 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕМА АБСОЛЮТНОЙ АККОМОДАЦИИ.

Из изложенного выше следует, что клиническая рефракция глаза является таким статическим физическим соотношением между его преломляюим аппаратом и длиной анатомической оси, которое обеспечивает четкое видение предметов в дальнейшей точке ясного видения. Однако для жизнедеятельности человека необходимо ясное видение предметов на различном расстоянии.

Это осуществляется с помощью особого физиологического механизма, называемого аккомодацией - способность глаза фокусировать изображение рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния, на котором находится предмет. В глазу человека (у животных этот механизм может происходить иначе) аккомодация осуществляется за счет изменения кривизны хрусталика, следствием чего является изменение преломляющей способности глаза. В процессе аккомодации участвуют два компонента: активный - сокращение цилиарной мышцы и пассивный, обусловленный эластичностью хрусталика.

Механизм аккомодации. При сокращении волокон ресничной мышцы происходит расслабление связки, к которой подвешен заключенный в капсулу хрусталик. Ослабление натяжения волокон этой связки уменьшает степень натяжения капсулы хрусталика.

При этом хрусталик вследствие своей эластичности приобретает более выпуклую форму, в связи с этим преломляющая сила его увеличивается и на сетчатке фокусируется изображение близко расположенных предметов. При расслаблении аккомодативной мышцы происходит обратный процесс.

Исследование аккомодации применяют для изучения работоспособности глаза и зрительного утомления, выбора рациональной коррекции аметропии, определения состояния аккомодационного аппарата и его патологии. Для этой цели используют определение объема абсолютной и относительной аккомодации, эргографию и др.

Прирост преломляющей силы хрусталика в процессе аккомодации от состояния ее покоя до максимального напряжения называется объемом абсолютной аккомодации. Его определяют раздельно для каждого глаза, выражают в диоптриях и вычисляют по формуле:



где А - объем аккомодации: Р и R - клиническая рефракция при фиксации глаза соответственно в ближайшей и дальнейшей точках ясного зрения.

Определение дальнейшей точки ясного зрения (Е) проводят одним из методов исследования рефракции глаза при медикаментозном расслаблении аккомодации.

Положение ближайшей точки ясного зрения (Р) находят путем измерения наименьшего расстояния, на котором обследуемый может читать мелкий печатный текст (обычно шрифт № 4 таблицы исследования зрения вблизи). Чтобы выразить это расстояние в диоптриях, делят 100 см на полученную величину.

В норме, в возрасте 21-23 года, при условии эмметропической рефракции глаза, объем абсолютной аккомодации должен находиться в пределах 8-Ю Д.

↑ 5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

↑ 5.1. НАРУЖНЫЙ ОСМОТР

Наружный осмотр больного проводят при хорошем дневном естественном или искусственном освещении. Больного усаживают лицом к свету. Врач садится напротив.

В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица, затем определяют состояние и положение век, области слезной железы и слезного мешка, положение глазного яблока в орбите, степень его смещения, ширину глазной щели и состояние оболочек глаза, видимых в пределах глазной щели. При необходимости применяют пальпацию.

Осматривают всегда сначала здоровый, а затем больной глаз. При осмотре век обращают внимание на цвет кожи, положение и толщину края век, направление роста ресниц, ширину интермаргинального пространства, состояние переднего и заднего ребер верхнего и нижнего века, состояние и положение слезных точек.

Для осмотра соединительной оболочки глаза необходимо вывернуть веки. Нижнее веко выворачивается легко. Больного просят посмотреть вверх. Большим пальцем правой или левой руки, установленным так, чтобы верхушка пальца располагалась у края века, натягивают кожу вниз. Оттягивая то внутренний, то наружный угол, осматривают конъюнктиву века и нижнюю переходную складку. Выворот верхнего века требует большого навыка.

Верхнее веко можно вывернуть пальцами обеих рук. Применяют также стеклянную палочку или векоподъемник, с помощью которого легче осмотреть верхнюю переходную складку. Для осмотра верхнего века больного просят посмотреть вниз. Большим пальцем левой руки веко приподнимают кверху и слегка оттягивают кпереди. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край века. Левую руку освобождают, а правой в этот момент оттягивают веко книзу и кпереди. Вслед за этим большим пальцем левой руки создают кожную складку, которой надавливают на верхний край хряща века, а правой рукой в этот момент заводят кверху нижний край века.

Большой палец левой руки фиксирует веко, правая остается свободной для манипуляций. Вместо большого пальца левой руки в качестве рычага может быть использована стеклянная палочка (тупой край ручки или карандаша).

В норме конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная, влажная. Хорошо виден рисунок сосудистой сети, просвечивают железы, лежащие в толще хряща. Они имеют вид желтовато-серых полосок, расположенных перпендикулярно краю века. Конъюнктива глазного яблока прозрачна, в толще ее видны единичные сосуды.



При покраснении глазного яблока, вызванном его раздражением или воспалением, необходимо отличать поверхностную, или конъюнктивальную, гиперемию от глубокой, или перикорнеальной. Это имеет очень важное диагностическое значение. При поверхностной инъекции конъюнктива глазного яблока имеет ярко-красный цвет, причем по мере приближения к роговице краснота глаза уменьшается. Хорошо просматриваются отдельные переполненные кровью сосуды, расположенные в конъюнктиве, сеть сосудов передвигается вместе с конъюнктивой, если смещать ее краем века при давлении пальцем.

При перикорнеальной инъекции расширяются передние ресничные сосуды и отходящие от них эписклеральные веточки, которые образуют вокруг роговицы краевую петлистую сеть. Она выражена только вокруг роговицы. Отдельные сосуды ее не видны, так как скрыты матовой эписклеральной тканью и просвечивают в виде ореола сиренево-фиолетового оттенка вокруг роговицы, отсюда ее название - перикорнеальная. По направлению к сводам инъекция убывает.

Поверхностная инъекция сопутствует заболеваниям конъюнктивы, глубокая характерна для заболеваний роговицы, радужки и ресничного тела, т. е. тех отделов глазного яблока, которые снабжаются кровью веточками передних ресничных сосудов.

При отсутствии жалоб и объективных признаков, свидетельствующих о заболевании слезной железы или слезоотводящих путей, специальное исследование не проводят. При необходимости производят осмотр, пальпацию и функциональные пробы. С помощью пальпации определяют болезненность, припухлость, консистенцию, местоположение орбитальной части железы.

Для исследования функции слезной железы проводят следующую пробу. Берут полоску промокательной бумаги шириной 0,5 см, длиной 3 см. Один конец полоски загибают на 0,5 см и вкладывают в нижний конъюнктивальный свод. Свободный конец свисает по щеке. В норме за 5 мин смачивается 1,5 см полоски, при гипофункции - менее 1,5 см. Метод хорошо выявляет гипофункцию слезной железы.

Исследование глазного яблока начинают с его осмотра. При этом обращают внимание на величину глаза. Она колеблется в зависимости от рефракции.

При высокой степени близорукости глазное яблоко обычно увеличено. Иногда можно видеть уплощение области экватора. При гиперметропии
размер глаза небольшой. Увеличение и уменьшение глазного яблока может быть обусловлено болезненным процессом. При этом важно сравнить величину исследуемого глаза с другим. Положение глазного яблока в орбите также подвержено колебаниям. При сильном общем истощении глаза несколько западают, у очень упитанных субъектов из-за повышения тургора тканей глаза выступают вперед.

При патологических процессах в глазнице, таких как ретробульбарная гематома, орбитальная эмфизема, новообразования и др., глазное яблоко может резко выстоять из орбиты. Выпячивание глазного яблока называется экзофтальмом, западение - энофтапъмом.

↑ 5.2. МЕТОД БОКОВОГО ОСВЕЩЕНИЯ.

После наружного осмотра применяют метод бокового, или фокального, освещения, который позволяет обнаружить более тонкие изменения склеры, роговицы, передней камеры, радужки.

Для осмотра необходимо иметь настольную лампу и лупу 13 диоптрий из офтальмоскопического набора. Лампу устанавливают слева и кпереди от больного на расстоянии 50-60 см на уровне его глаз. Врач усаживается напротив больного, отодвигая свои колени вправо, а колени больного влево.

Голову больного слегка поворачивают в сторону источника света. Лупу держат правой рукой на расстоянии 7-8 см от глаза перпендикулярно лучам, идущим от источника света. Таким образом, лучи фокусируются лупой на том участке оболочек глаза, который подлежит осмотру. Благодаря контрасту между ярко освещенным небольшим участком и неосвещенными соседними частями глаза изменения легче улавливаются. Использование бинокулярной лупы или дополнительной лупы 20 диоптрий (осмотр с помощью двух луп) позволяет рассмотреть более мелкие детали.

При исследовании склеры обращают внимание на ее цвет, ход и кровенаполнение сосудов. В норме склера белого цвета. Краевая петлистая сосудистая сеть не видна. Видны лишь единичные сосуды конъюнктивы, которые придают склере блеск.

При осмотре роговицыустанавливают ее размер, форму, прозрачность, сферичность, зеркальность. Несмотря на прозрачность, нормальная роговица при боковом освещении выглядит дымчатой. Поверхность ее гладкая, блестящая. В верхней части роговицы лимб слегка расширен.

Сквозь роговицу отчетливо видна передняя камера глаза. Методом бокового освещения выявляют ее глубину, содержимое. Глубина камеры определяется расстоянием между рефлексами на роговице и на радужке. Определять глубину камеры удобнее при осмотре сбоку. Средняя ее глубина 3-3,5 мм. Влага в норме настолько прозрачная, что передняя камера представляется как бы пустой.

При исследовании радужки отмечают ее цвет, рисунок, наличие или отсутствие пигментных включений, состояние пигментной бахромки, ширину и подвижность зрачка. Цвет радужки бывает различным - от светло-голубого до темно-коричневого, что зависит от количества пигмента в ней. Трабекулы и лакуны придают радужке ажурный вид. Ход трабекул радиарный. Глубина и ширина лакун индивидуальны. В радужке отчетливо выделяются зрачковая и ресничная зоны. В ресничной зоне можно разглядеть контракционные борозды, идущие концентрично лимбу. По зрачковому краю имеется коричневая кайма - часть пигментного листка радужки, заходящая на ее переднюю поверхность. Состояние зрачковой каймы является хорошим индикатором старческой и патологической дистрофии.

Область зрачка при боковом освещении кажется черной. Очень важно определять форму, ширину и реакцию зрачков на свет.

Хрусталик при боковом освещении виден лишь при его помутнении.

↑ 5.3.ИССЛЕДОВАНИЕ УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ПО Вургафту.

Угол передней камеры глаза образуется вместе схождения задней поверхности роговицы и передней поверхности радужки. При обычном осмотре глаза он не виден, т. к, прикрыт спереди полупрозрачной зоной роговицы в месте перехода ее в склеру. Однако, ориентировочно оценить ширину угла можно с помощью весьма простого способа, рекомендуемого проф. М. Б. Вургафтом. Способ заключается в просвечивании передней камеры глаза светом, например обычной электрической лампочкой, электрическим фонариком и даже свечой.

Для этого источник света, например электрическая настольная лампа устанавливается с височной стороны на уровне глаза исследуемого и несколько спереди так, чтобы исследуемый глаз был освещен. Затем лампу медленно перемещают кзади. При этом глаз перестает быть освещенным и к какой-то момент можно заметить у внутреннего края роговицы появление светового пятнышка размером 1-2 мм., что свидетельствует об открытом для прохождения света угле. Если светового пятна не возникает, то угол расценивается как закрытый или очень узкий. Лиц с закрытым углом передней камеры глаза даже при отсутствии других признаков необходимо направить для обследования к окулисту с подозрением на глаукому. Выявление сужения или закрытия угла одновременно указывает и на мелкую переднюю камеру.

↑ 5.4.ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРАЧКОВЫХ РЕАКЦИЙ.

Состояние зрачков и их реакция имеют диагностическое значение как при глазных, так и при некоторых общих заболеваниях организма. Различают сужение зрачка (миоз), расширение зрачка (мидриаз) и неодинаковую вели¬чину зрачков (анизокория). Возникают также нарушения зрачковых реакций.

В норме зрачок круглый, при патологических состояниях он может быть овальным, фестончатым, эксцентрично расположенным.

В зависимости от освещения ширина зрачка колеблется от 2 до 4 мм. Средняя его ширина 3 мм. При ярком освещении зрачок суживается, в темноте - расширяется. Ширина зрачка может зависеть от возраста исследуемого, его рефракции, состояния адаптации и многих других факторов. Ширину зрачка можно измерить миллиметровой линейкой. Более точное измерение производится пупиллометром. Не менее важно проверять реакцию зрачка на свет.

Различают три вида реакции зрачка: прямую реакцию на свет, содружественную реакцию с другого глаза, реакцию на конвергенцию и аккомодацию.

Прямая реакция зрачка на свет проверяется следующим образом. На лицо больного должен падать рассеянный свет. Врач закрывает больному ладонями оба глаза, а затем быстро отводит одну из рук в сторону. В норме зрачок, расширившийся в темноте под ладонью, должен сузиться до обычного «дневного» размера довольно быстро (до 1 с). Могут наблюдаться: задержка прямой реакции во времени, неполное сужение зрачка или же отсутствие реакции на свет.

Непрямая (содружественная) реакция проверяется таким же образом, но ладонь второй руки не перекрывает глаз, а размещается ребром на переносице больного, который слегка отворачивается этим боком от света. Таким приемом второй глаз, за которым и ведется наблюдение, затеняется, но наблюдение за зрачковой реакцией с этой стороны становится возможным.

Реакция зрачков на аккомодацию проверяется так. Больного усаживают спиной к окну или другому источнику рассеянного света, после чего в руки дают книгу или иной печатный текст. В норме при переносе взора с отдаленного предмета на близко расположенный текст зрачки обоих глаз равномерно суживаются. В упрощенном варианте взор с удаленного предмета может переноситься на палец больного, который он должен удерживать в 20-30 см перед лицом.

В зависимости от ответной реакции наблюдаются три вида неподвижности зрачка:

1) амавротическая неподвижность, когда отсутствует прямая реакция на свет, но сохраняется содружественная со здорового на больной глаз;

2) паралитическая неподвижность - отсутствуют прямая реакция и содружественная со здорового глаза на больной, но сохраняется содружественная реакция с больного глаза на здоровый;

3) рефлекторная неподвижность - отсутствуют прямая и содружественная реакции зрачка на свет, но сохраняется реакция на конвергенцию и аккомодацию.

↑ 5.5. ИССЛЕДОВАНИЕ В ПРОХОДЯЩЕМ СВЕТЕ.

Проходящим светом исследуют прозрачные среды глаза: роговицу, влагу передней камеры, хрусталик, стекловидное тело. Однако в связи с тем что роговица и передняя камера доступны исследованию при боковом освещении, проходящий свет используют в основном для исследования хрусталика и стекловидного тела.

Исследование проводят в темной комнате. Источник света находится слева и сзади от больного на уровне его глаз. Врач, сидящий напротив больного, держит в правой руке офтальмоскоп, приставляет его к своему правому глазу и зеркальцем направляет пучок света в глаз обследуемого, у которого лучше предварительно расширить зрачок.

Пучок света, пройдя через прозрачные среды глаза, отразится от глазного дна. Часть отраженных лучей через отверстие офтальмоскопа попадает в глаз врача; зрачок больного при этом «загорается» красным светом. Свечение зрачка основано на законе сопряженных фокусов. Красный цвет обусловливают сосудистая оболочка, наполненная кровью, и пигментный слой сетчатки.

Если на пути светового пучка, отраженного от глаза обследуемого, встретятся помутнения, то в зависимости от формы и плотности они задержат часть лучей и на красном фоне зрачка появятся либо темные пятна, либо полосы и диффузные затемнения. При отсутствии помутнений в роговице и передней камере, что легко установить при боковом освещении, возникающие тени будут обусловливаться помутнениями хрусталика или стекловидного тела.

Помутнения в хрусталике неподвижны, при движении глазного яблока они смешаются вместе с ним. Помутнения стекловидного тела нефиксированны, при движении глазного яблока (даже незначительном) они плывут на фоне красного свечения зрачка, то появляясь, то исчезая.

Исследование проходящим светом позволяет определить глубину помутнения в глазу по параллаксу, т. е. кажущемся смещением помутнений относительно какой-нибудь точки. В глазу удобно ориентироваться по центральной зоне зрачка. Если помутнение расположено впереди плоскости зрачка (например, в роговице), то при смещении глаза помутнение сместится в ту же сторону. При локализации помутнения в передних слоях хрусталика оно при смещении глаза остается неподвижным, так как находится в одной плоскости с плоскостью зрачка. Помутнения, локализованные в глубоких отделах хрусталика и в стекловидном теле, при движении глаза будут смещаться в противоположную сторону. Чем глубже расположено помутнение, тем больше будет амплитуда этих смещений.

Исследование проходящим светом позволяет получить лишь отражение от глазного дна. Для того чтобы рассмотреть детали сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи, нужно применить офтальмоскопию в обратном или прямом виде.

↑ 5.6. ОФТАЛЬМОСКОПИЯ.

Офтальмоскопию в обратном виде производят в затемненном помещении с помощью офтальмоскопа (из офтальмоскопического набора), лупы 13 диоптрий и источника света.

Источник света помещают так же, как при исследовании проходящим светом - слева и чуть сзади больного на уровне его глаз. Исследующий садится напротив больного на расстоянии 50- 60 см, держит офтальмоскоп в правой руке и приставляет его к своему правому глазу. Для лучшей фиксации зеркало офтальмоскопа слегка упирается в верхний край глазницы. В левую руку врач берет лупу 13 диоптрий. Направив пучок света в глаз обследуемого и убедившись, что зрачок «загорелся» красным светом, врач ставит лупу перед глазом больного на расстоянии 7-8 см так, чтобы лучи офтальмоскопа шли перпендикулярно к лупе. Для этого лупу удерживают указательным и большим пальцами левой руки за ободок, а мизинцем упираются в надбровную область обследуемого.

Выходящие из его глаза лучи, пройдя через лупу, сходятся между офтальмоскопом и лупой на расстоянии 7-8 см от последней. Получается как бы висящее в воздухе увеличенное обратное изображение тех частей глазного дна, от которого лучи отразились. Смотрящий через отверстие в офтальмоскопе должен видеть это изображение перед лупой. Начинающим это дается не сразу, так как они стараются увидеть картину глазного дна позади лупы, изображение получается обратное, поэтому все то, что исследователь видит в верхней части изображения, соответствует нижней части обследуемого участка, а внутренняя часть видимой области соответствует наружному отделу глазного дна.

В последние годы в клиническую практику вошел метод непрямой бинокулярной офтальмоскопии, позволяющий видеть объемную картину глазного дна. Набор плюсовых линз для такого офтальмоскопа (15. 20. 30 дптр) позволяет видеть в поле зрения как весь задний отдел сразу, так и отдельные его участки с большим увеличением. Бинокулярная непрямая офтальмоскопия может быть применена как во время амбулаторного обследования, так и для контроля глазного дна во время оперативных вмешательств (особенно по по¬воду отслойки сетчатки).

Независимо от применяемого способа офтальмоскопии осмотр глазного дна производят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва, затем - область желтого пятна, а потом - периферические отделы сетчатки.

Для того чтобы увидеть диск зрительного нерва при офтальмоскопии в обратном виде, обследуемый должен смотреть немного мимо правого уха врача, если исследуется правый глаз, и на левое ухо исследователя при осмотре левого глаза.

В норме диск зрительного нерва круглый или слегка овальной формы. Цвет его желтовато-розовый, границы четкие. Внутренняя половина диска имеет более насыщенную окраску из-за более обильного кровоснабжения. В центре диска имеется углубление - место перегиба волокон зрительного нерва от сетчатки к решетчатой пластинке. Это углубление называется физиологической экскавацией.

Через центр входит центральная артерия сетчатки и уходит центральная вела. Как только основной ствол артерии достигает диска, он делится на две ветви - верхнюю и нижнюю, каждая из которых в свою очередь делится на височную и носовую. Каждую артерию сопровождает световой рефлекс, исчезающий при повороте зеркала.

Вены повторяют ход артерий. Калибр артерий и вен в соответствующих стволах имеет соотношение 2:3. Вены всегда шире и темнее артерий. Несколько ниже и темпоральнее зрительного нерва, на расстоянии в два диаметра диска от него, располагается желтое пятно. Обследующий видит его тогда, когда больной смотрит прямо в офтальмоскоп. Пятно имеет вид темного горизонтально расположенного овала. У молодых людей эта область окаймлена световой полоской - макулярным рефлексом. Центральной ямке, имеющей еще более темную окраску, соответствует точечный фовеальный световой рефлекс. Глазное дно у разных людей имеет различные цвет и рисунок, что зависит от насыщенности пигментом пигментного эпителия сетчатки и меланинсодержащих клеток хориоидеи.

↑ 5.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ПАЛЬПАТОРНО

Методика пальпаторного (ориентировочного) способа исследования внутриглазного давления заключается в следующем. Врач и пациент садятся друг против друга. Пациент обоими глазами смотрит вниз. Врач, указательными пальцами обоих рук, попеременно через верхнее веко, несколько раз (4-5 раз) осторожно сдавливает стенку глазного яблока, оценивая при этом степень его экскурсии. Данные движения несколько раз повторяются (3-5 раз) и затем в той же последовательности выполняются на другом глазу пациента и на глазах врача. О величине внутриглазного давления (ориентировочно) судят по характеру ассиметрии экскурсии стенки глазного яблока между правым и левым глазом пациента или между глазами пациента и врача. Оценка и запись результатов проводятся следующим образом:

Т-1 - глаз гипотоничный, внутриглазное давление ниже нормы;

Т n - нормотония, внутриглазное давление нормальное;

Т +1 - гипертензия. внутриглазное давление умеренно повышено;

Т +2 - гипертензия, внутриглазное давление высокое;

Т +3 - гипертензия, внутриглазное давление очень высокое.

Скачать бесплатно методичку: Методика исследования органа зрения. Самодиспансеризация студентов.