Исследование функций глаза (Часть 2) | Руководство по детской офтальмологии

Описание

В последнее время созданы приборы, которые позволяют производить автоматическое объективное определение рефракции. В одном из автоматических рефрактометров - офтальметроне -— запись рефракции выдается в виде графика (рис. 42). Способ регистрации рефракции с помощью офтальметрона незаменим при обследовании больных со сложными нарушениями оптической системы глаза, например, после операций на хрусталике и роговице.

Для проведения массовых исследований более удобны другие типы автоматических рефрактометров - диоптронов (рис. 43) в ауторефрактометров.

Опыт применения диоптрона показывает, что это высокоэффективный прибор. Главное его достоинство состоит в том, что он экономит время врача и в большинстве случаев избавляет от необходимости проводить циклоплегию. Средняя продолжительность обследования одного пациента на приборе 2—3 мин, при обследовании детей младшего возраста она несколько больше.

В последнее время все шире применяют субъективное определение рефракции с использованием газового лазера.
Поле зрения. Определение границ поля зрения и выявление в нем сенсорных дефектов - скотом — имеет важное значение в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва.
Для исследования поля зрения применяют периметрию или кампиметрию.

Ориентировочное представление о границах поля зрения можно получить с помощью контрольного метода Дондерса. Метод основан на примерном сравнении полей зрения врача, проводящего исследование, и больного. Необходимое условие для его проведения - нормальное поле зрения у исследующего.

Врач и обследуемый садятся друг против друга на расстоянии около 1 м и закрывают ладонью или повязкой по одному неисследуемому разноименному глазу. Открытым, например, правым, глазом пациент фиксирует левый глаз врача. Затем врач передвигает от периферии к центру поочередно с четырех сторон (снаружи, изнутри, сверху и снизу) какой-либо предмет (например, карандаш), удерживая руку во фронтальной плоскости на середине расстояния между собой и больным. Больного просят сообщить, когда он увидит предмет. Если у обследуемого поле зрения не сужено, то он увидит предмет одновременно с врачом.

Для исследования поля зрения с помощью специальных приборов — периметров — применяют кинетическую (динамическую) и статическую периметрию. Кинетическую периметрию проводят при предъявлении движущихся объектов, статическую — с помощью неподвижных объектов, яркость и величина которых изменяются.

Статическая периметрия позволяет определить абсолютную, или различительную, световую чувствительность глаза в различных участках сетчатки. Повторные исследования поля зрения с использованием нескольких вариантов величины и яркости тест-объекта или его контраста с фоном позволяют количественно оценить полученные результаты.

При этом вычерчивают изоптеры, соединяющие границы поля зрения для каждого из вариантов тест-объекта. Этот метод называют квантитативной, или количественной периметрией.
Широко распространен настольный периметр типа Ферстера. У детей дошкольного возраста границы поля зрения примерно на 10° уже, чем у взрослых.

В проекционных периметрах применяют тест-объекты в виде светового пятна, проецируемого на поверхность дуги с помощью специального устройства. Размер, яркость и цвет тест-объекта изменяют, вводя в световой пучок нейтральные и цветовые светофильтры, а также диафрагмы разного размера.

Диаметр тест- объектов 1; 3; 5 и 10 мм, но в связи с тем, что лучи, проецирующие их, падают на дугу под углом 30°, тест-объекты имеют форму эллипса с разностью осей 15%. Яркость тест-объектов может изменяться в 4; 16 и 64 раза.
Перемещение тест-объекта по дуге осуществляют поворотом зеркала, укрепленного во вращающейся головке проектора. Положение тест-объекта во время исследования регистрируют на бланке-графике. С помощью проекционного периметра можно проводить квантитативную периметрию.

Широкое распространение получили сферические периметры, в которых дуга заменена полусферой и имеются объекты, площадь и яркость которых можно изменять. Особенностью прибора является то, что с его помощью можно исследовать пространственную суммацию. Два разновеликих объекта подравнивают светофильтрами так, что количество отраженного ими света становится одинаковым.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Предложены объективные методы исследования поля зрения — пупилломоторная и электроретинографическая периметрия по реакции остановки а-ритма на электроэнцефалограмме и др. Применения эти методы не нашли. Для исследования участков ноля зрения в пределах до 30 40° от центра с целью определения величины слепого пятна, центральных и парацентральных скотом, ангиоскотом применяют кампиметрию.

В норме слепое пятно имеет вид овала, расположенного в височной половине поля зрения между 12° и 18°. Вертикальный диаметр слепого пятна равен в среднем 8—9°, горизонтальный — 5—6°. Обычно 7з слепого пятна расположена выше горизонтальной линии, проходящей через центр кампиметра, и 2/3 — ниже этой линии.

При исследовании центральной части поля зрения с целью выявления его дефектов широко применяют различные сетки и таблицы. Сетка Амслера представляет собой квадрат размером 200X200 мм, на котором нанесены квадраты со стороной 5 мм (около 1° при расстоянии 300 мм от глаза), образованные пересекающимися линиями (рис. 44). В центре сетки размещена фиксационная точка.

Больной смотрит на эту точку и в зависимости от состояния периферического зрения видит линии ровными и одинаково окрашенными или искривленными и частично затемненными.

Если больной видит дефекты в поле зрения, то он сам рисует их на прозрачной бумаге, которую накладывают на сетку. Этот простой метод позволяет быстро обнаруживать нарушения: зрения в центральной области сетчатки. Для того чтобы детально исследовать такие нарушения, нередко необходимо применить более совершенные методы периметрии и кампиметрии.

Функциональная способность центральной области сетчатки. При затруднениях в диагностике, возникающих, например, в случаях снижения зрения при отсутствии видимых изменений в глазу, для того чтобы более полно оценить состояние зрительной системы, можно применить методы, позволяющие судить о функциональной способности центральной области сетчатки.

Эти методы можно использовать также при наличии видимых изменений в органе зрения, чтобы установить, какое влияние они оказали на зрительные функции, а также для наблюдения за динамикой патологического процесса.

Определение состояния зрительной фиксации, кампиметрию, пробы с последовательным образом и использованием феномена Гайдингера особенно показаны для выявления офтальмоскопически невидимых изменений в области желтого пятна сетчатки. Исследовать состояние зрительной фиксации удается у детей 3- 4 лет и старше. Другие методы можно применять у детей в возрасте 6 лет и старше. Нарушение зрительной фиксации может быть ранним признаком поражения центральной области сетчатки.

Для определения состояния фиксации глаза применяют способы, основанные на принципе офтальмоскопии. Суть их состоит в том, что в систему офтальмоскопических приборов вводят различные тесты, проекция которых на глазном дне указывает на местоположение фиксирующего участка сетчатки.
Наиболее распространенным прибором такого типа является ручной электрический офтальмоскоп специальной конструкции - визускоп.

В момент выполнения офтальмоскопии больному предлагают смотреть на темный объект (звездчатый тест) прибора и по изображению объекта на глазном дне судят о состоянии зрительной фиксации. С этой же целью можно использовать электрический офтальмоскоп с щелевидной или круглой диафрагмой, т. е. обычные приборы, применяемые для фокальной офтальмоскопии. Они менее надежны, чем визускоп, так как объектом фиксации здесь служит не темная марка, а яркое поле, которое
оказывает слепящее действие и побуждает больного отклонить глаз.

Состояние зрительной фиксации можно определять с помощью большого безрефлексного офтальмоскопа (БО-58). Перед исследованием фиксационную иглу следует установить так, чтобы конец ее примерно совпал с оптической осью прибора, т. е. с центром офтальмоскопической линзы. Вследствие того, что линза увеличивает изображение фиксационной иглы, конец ее хорошо видев больному даже при очень низкой остроте зрения.

Зрачок исследуемого глаза предварительно расширяют (1 %. раствор гоматропина или 0,25% раствор скополамина). Другой глаз прикрывают заслонкой. Во время офтальмоскопии больной должен смотреть на конец фиксационной иглы. При правильной (центральной) фиксации изображение конца фиксационной иглы будет проецироваться на центральную ямку сетчатки, при неправильной оно расположится вне центра желтого пятна (рис. 45).

Для определения состояния зрительной фиксации можно использовать также простое устройство офтальмоскопическую лупу со стержнем и затемняющим шариком. Исследование проводят так же, как при определении состояния зрительной фиксации с помощью большого безрефлексного офтальмоскопа.

Центральные и парацентральные дефекты в поле зрения позволяет выявить кампиметрия. Для повышения чувствительности кампиметрического исследования глаза со сниженным зрением на экране следует создавать освещенность от 75 до 30 лк и пользоваться различными по величине (5; 3; 1 мм) и контрасту с фоном (коэффициент отражения 80; 60; 40%) тест-объектами. Выбирают самый маленький объект, который видит больной. Объект должен перемещаться в поле зрения равномерно и с небольшой скоростью (примерно 2—3 см/с).

При исследовании глаза с неправильной зрительной фиксацией предварительно с помощью большого безрефлексного офтальмоскопа и тангенциальной шкалы определяют местоположение фиксирующего участка сетчатки (величина отклонения от центра и меридиан отклонения). Соответственно этому на кампиметре отмечают место проекции центральной ямки сетчатки исследуемого глаза при фиксации центра кампиметра. Это место принимают за его нулевую точку.

Обнаружение в нулевой точке кампиметра абсолютной скотомы свидетельствует о наличии органических изменений в фовеальной области сетчатки. Отсутствие же абсолютной центральной скотомы еще не является показателем того, что таких изменений нет.

Пробу с последовательным образом проводят по следующей методике. С помощью большого безрефлексного офтальмоскопа с затемняющим шариком в течение 10—15 с раздражают сетчатку ярким светом, одновременно затемняя центральную ямку. При неправильной фиксации для наведения тени от шарика на центральную ямку сетчатки используют фиксационную иглу офтальмоскопа.

В результате такого засвета возникает последовательный образ в виде круга с центральным пятном. При невидимых органических изменениях в фовеальной области сетчатки центральное пятно, т. е. последовательный образ шарика, не появляется, тогда как круг хорошо виден. Вместе с тем центральное пятно возникает, если тень от шарика во время засвета направляется на па- рацентральный участок сетчатки.

Необходимо иметь в виду, что последовательный образ с центральной ямкой может не появляться также из-за постоянного перемещения тени от шарика по глазному дну при резко неустойчивой фиксации. Однако в таких случаях последовательный образ шарика не возникает и с любого другого участка сетчатки.

Для того чтобы установить природу (функциональная или органическая) снижения остроты центрального зрения, можно использовать также феномен Гайдингера. Радиально идущие нервные волокна сетчатки в области желтого пятна обладают поляризационными свойствами, что связывают с дихроизмом анизотропных молекул желтого пигмента, адсорбированных на радиальных волокнах.

В связи с этим желтое пятно является радиальным поляризатором и при падении на него плоскополяризованного света гасит те световые пучки, направление колебаний которых перпендикулярно направлению нервных волокон сетчатки.
Поляризационные свойства желтого пятна обусловливают энтоптическое явление, названное по имени открывшего его в 1854 г. австрийского ученого феноменом Гайдингера.

Суть явления заключается в том, что при рассматривании равномерно светящейся яркой поверхности через поляризационный фильтр глаз замечает слабо освещенную фигуру, имеющую форму двух размытых треугольников или кисточек. Острые углы треугольников сходятся в точке, которую глаз фиксирует. При органическом поражении макулярной области сетчатки больной не видит фигуру Гайдингера в поле зрения исследуемого глаза. Для исследования феномена Гайдингера применяют специальный прибор - поляризационный макулотестер (рис. 46).

Одним из методов оценки функциональной способности центральной области сетчатки является фотостресс-тест. Суть в дозированном засвете сетчатки с последующим определением времени появления и длительности сохранения последовательного образа или времени восстановления остроты зрения до исходной.

Для проведения фотостресс-теста рекомендуют использовать специальную аппаратуру (например, макулореадаптометры) с мощными импульсными источниками света, импульсные лампы, применяемые в фотографии, или серийно выпускаемые офтальмоскопические приборы - ручной электрический офтальмоскоп ЭО-1 и офтальмохромоскоп Водовозова.
Пробу с фотострессом можно выполнять у детей в возрасте 7 лет и старше. Ее проводят при естественном дневном освещении. Исследуют поочередно оба глаза с 2 3-минутным интервалом.

Вначале у пациента определяют остроту зрения по таблице. Затем его просят смотреть в течение 30 с на светящееся окошечко электрического офтальмоскопа, расположенное на расстоянии 3—4 см от глаза, и после этого на таблицу. По секундомеру отмечают время, когда обследуемый только начинает видеть одну из букв 10-й строки (начало восстановления остроты зрения), и время, когда он уверенно называет остальные буквы (конец, восстановления). В норме время восстановления остроты зрения после засвета центральной области сетчатки электрическим офтальмоскопом у детей и подростков в возрасте от 7 до 16 лет колеблется от 4 до 35 с.

Все более широко применяют в офтальмологии метод определения ретинальной остроты зрения (РОЗ). Этот метод позволяет выявлять физиологический ретинальный астигматизм и меридиональную амблиопию, прогнозировать визуальные исходы операций, проведенных по поводу помутнений оптических сред глаза, и установить зависимость остроты зрения от состояния оптической системы глаза и его нервного аппарата.

Если РОЗ не менее 1,0, а острота зрения ниже, то это указывает на зависимость снижения зрения от оптических факторов. Одновременно снижение РОЗ и остроты зрения свидетельствует о поражению нервного аппарата глаза. Во всех случаях, когда РОЗ выше остроты зрения и повышается в процессе лечения, можно говорить о наличии резервных возможностей сетчатки.

Для измерения РОЗ используют ретинометр АРЛ-1 (анализатор ретины лазерный), созданный на основе ретинометра конструкции Э. С. Аветисова и соавт. (1974). Оптическая система прибора позволяет формировать непосредственно на сетчатке интерференционную картину (ИК) или решетку, образованную чередующимися темными и светлыми полосами с синусоидальным распределением освещенности.

Путем контролируемого изменения частоты чередования полос в пределах тестового поля решетки и ее ориентации обеспечивается возможность определять РОЗ в основных меридианах глаза. Благодаря таким свойствам лазерного излучения, как когерентность и монохроматичность, на сетчатке образуется высококонтрастное изображение решетки.

Исследование РОЗ проводят монокулярно без коррекции в затемненном помещении. Голову пациента фиксируют на подбороднике. Яркое изображение в фокусе выходного объекта ретинометра совмещают с роговицей глаза обследуемого, который при этом наблюдает круг, заполненный красно-черными полосами.

Изменяя угловые размеры интерференционных полос, определяют их наименьшую ширину, еще различаемую обследуемым (порог различения). При этом каждый раз, задавая новый размер ИК, меняют ориентацию полос, требуя от пациента определить их положение. Исследование проводят до тех пор, пока обследуемый не отмечает, что полосы «слились», и не может определить их ориентацию.

ИК предъявляют в порядке уменьшения угловых размеров полос в соответствии с основным принципом визометрии. При этом получают значения РОЗ в пределах от 0,03 до 1,33. Время экспозиции ИК 3—5 с. Исследовать РОЗ удается у детей в возрасте 3 лет и старше.

Цветовое зрение. Определение цветового зрения включает исследование уровня цветочувствительной функции, выявление цветовых расстройств и дифференцирование их по формам и степеням. Эти исследования можно проводить с помощью испытательных таблиц или спектральных приборов типа аномалоскопов.

Наибольшее распространение получили полихроматические таблицы Рабкина. Если обследуемый не знает цифр, то его можно попросить обводить ИХ КИСТОЧКОЙ ИЛИ указкой, поэтому ЭТИ таблицы можно использовать для исследования цветоощущения- у дошкольников.

Спектральный аномалоскоп Рабкина (АСР) позволяет выявлять как врожденные, так и приобретенные расстройства цветоощущения. Используют также простой и удобный в употреблении фильтровый аномалоскоп Раутиана (АН-59).
У слабовидящих цветоощущение имеет ряд особенностей, поэтому его нельзя исследовать с помощью обычных методов (полихроматические таблицы, аномалоскопы). Для исследования цветоощущения у слабовидящих и лиц с остаточным зрением предложен набор тестов, который состоит из шести таблиц с фоном серого цвета.

При трудно диагностируемых поражениях внутренних оболочек глаза выявление врожденных или приобретенных нарушений цветоощущения помогает уточнить диагноз. Ниже приведены отличительные признаки врожденных и приобретенных нарушений цветоощущения (Е. Б. Рабкин).

Адаптометрия. Обычные методы определения величины световой чувствительности и динамики ее изменений в условиях адаптации глаза к темноте применимы у детей 6 лет и школьников.

Обследуемый через окно в шаровидной части прибора видит равномерно освещенный объект, яркость которого изменяют с помощью диафрагмы и дополнительных нейтральных светофильтров. При включении всех светофильтров и минимальном отверстии диафрагмы световой поток уменьшается в 400 млн. раз. Оптическую плотность при данном световом пороге определяют по измерительной шкале.

Оптическая плотность является величиной, обратно пропорциональной величине пороговой яркости, она прямо пропорциональна величине световой чувствительности.
В течение 20 мин обследуемый находится в условиях первичной адаптации к темноте. Затем в течение 10 -20 мин происходит предварительная световая адаптация к яркости стенок шара в 2500 апостильбов.

Отсчет порогов световой чувствительности начинают с того момента, когда обследуемый начинает ощущать в условиях темноты световое пятно — испытательный объект в форме круга, квадрата или креста. Очередные замеры порогов производят через каждые 5 мин в течение часа пребывания в- темноте. Результаты исследования наносят на график, на оси абсцисс которого откладывают время, а на оси ординат — величины оптической плотности, соответствующие отдельным измерениям.

В норме световая чувствительность в ходе темновой адаптации повышается довольно быстро в течение первых 25--30 мин. Затем этот процесс замедляется. После 50—60 мин дальнейшего увеличения световой чувствительности практически не происходит. К этому времени среднее значение оптической плотности составляет 4,5—5,5 логарифмической единицы. У детей световая чувствительность в условиях адаптации глаз к темноте снижена; по мере увеличения возраста она повышается, достигая к 12 - 14 годам таких значений, как у взрослых.

С помощью адаптометра АДМ можно провести ускоренное исследование адаптации к темноте. Оно. заключается в определении времени, когда обследуемый начинает различать тест-объект после дозированной адаптации к свету. Сначала обследуемый в течение 2 мин смотрит на внутреннюю поверхность шара адаптометра, имеющего яркость 2500 апостильбов.

Затем диафрагму прибора устанавливают на 1,1 (при выключенных фильтрах) и предъявляют обследуемому для опознания один из тест-объектов круг, квадрат или крест. Момент, когда он начинает различать тест-объект, отмечают по секундомеру. В норме при бинокулярном исследовании это время не превышает 45 с.

Одним из методов исследования адаптации глаза является никтометрия, сущность которой заключается в определении времени восстановления и способности к восстановлению сумеречной остроты зрения после световой адаптации и «ослепления». Исследование проводят в два этапа с помощью специального прибора — никтометра.

На первом этапе в течение 2 мин регистрируют время восстановления остроты зрения при пониженной освещенности после 3-минутной адаптации к однородному яркому (яркость 2200 нит) белому фону. В норме острота зрения восстанавливается по 0,5 через 80—90 с. На втором этапе определяют способность к восстановлению остроты зрения после «ослепления» глаза ярким источником света, находящимся вблизи от центра поля зрения.

Во время исследования после засвета яркость таблицы для определения остроты зрения дважды автоматически увеличивается в 8 раз; она составляет 0,16; 1,3 и 10 нит. В норме острота зрения при этих уровнях яркости должна быть соответственно не менее 0,1; 0,5 и 0,9.

Аналогичное исследование можно провести с помощью адаптометра АДМ. Световую адаптацию в течение 3 мин проводят при полной яркости шара (800 нит). Время с момента окончания световой адаптации до момента, когда острота зрения достигает 0,1; 0,3; 0,4; 0,5, отмечают на графике. Исследование продолжается 60 -70 с. За это время острота зрения должна достигнуть 0,5 0,6. Затем (второй этап исследования) на 30 с включают лампочку - «ослепитель».

Выключив ее, определяют остроту зрения при суммарной плотности фильтров и измерительной диафрагмы. Эта плотность составляет последовательно ОД; 0,6; 1,3; 1,7 и 2,0. В норме острота зрения при указанных уровнях яркости таблиц должна быть соответственно не ниже 1,0; 0,5; 0,4; 0,2 и 0,1.

Один из них основан на использовании оптокинетического нистагма. В адаптометре специальной конструкции испытательные знаки имеют вид светящихся полос с темными промежутками, которые двигаются в горизонтальном направлении. При пороговой яркости светлых полос возникает нистагм. Для осуществления наиболее трудного этапа такого исследования — регистрации оптокинетического нистагма в темноте — предложены различные устройства (зачерченная контактная линза с люминесцирующей точкой, инфракрасный осветитель с электронно-оптическим преобразователем и др.).

Объективное определение световых порогов в условиях темновой адаптации проводят также с помощью пупилломоторной реакции. На зрачок направляют свет различной интенсивности и регистрируют в это время изменения диаметра зрачка, которые служат критерием оценки световой чувствительности глаза. Об уровне световой чувствительности можно судить также по электроретинограмме. Широкого применения в клинической практике объективные методы адаптометрии пока не получили.