Место офтальмологии среди других медицинских дисциплин (глазные симптомы при общих заболеваниях) (Часть 3) | Офтальмология

Описание

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ИХ ГЛАЗНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Изменения органа зрения при ревматизме. Ревматизм — острое рецидивирующее инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани. Заболевание глаз при ревматизме наблюдается весьма часто (14—28%).

Ревматические склериты и эписклериты. Воспаление склеры или лписклеры — теноновой оболочки часто сочетается с иридоциклигами. Выраженность симптоматики (боль, светобоязнь, слезотечение) зависит от степени вовлечения в процесс сосудистого тракта.

Инъекция конъюнктивальных, эписчлеральных и перикорнеальных сосудов придает фокусу на склере темно-фиолетовый оттенок. Воспалительный процесс проходит через несколько недель, иногда заканчивается истончением склеры Заболевание может рецидивировать, поражая различные участки склеры.

Воспаление роговицы. Кератиты являются частым осложнением склерита. От склерального фокуса в строму роговицы в виде языка врастает белесоватый слабоваскуляризованный инфильтрат Течение болезни длительное, нередки рецидивы.

Ревматический иридоциклит может сочетаться со склеритом или возникает самостоятельно. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним. Иридоциклит диффузный, негранулематозный, с обильным серозным или серозно-фибринозным экссудатом и мелкими роговичными преципитатами. Течение быстрое, бурное и хорошо купируется без последствий на зрения, но возможны рецидивы.

Васкулиты, ретиноваскулиты и папиллиты. Изменения сосудов наблюдаются при поражении сетчатки и зрительного нерва. При ретиноваскулитах в процесс вовлекаются как артерии, так и вены. Вокруг сосуда на некотором протяжении обнаруживается сероватая компактная муфта.

Когда воспагительный процесс распространяется на всю толщину сосудистой стенки, происходят ее уплотнение и более или менее значительное сужение сосудов. Муфты могут охватить несколько сосудов. По ходу пораженных сосудов нередко отмечаются сероватые пролиферативные очажки.

В отдельных случаях возможны тяжелые ретинопатии с выраженным снижением зрительных функций.Офтальмоскопическая картина иногда бывает настолько характерной, что позволяет установить диагноз ревматизма.

Таким образом, при ревматизме в процесс могут быть вовлечены практически все структуры глаза. Заболевание глаза нередко становится одним из ранних проявлений болезни, особенно у детей.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
При кори заболевание глаз проявляется в виде:

• светобоязни;
  
• легкой конъюнктивальной инъекции глазного яблока, причем зачастую этот симптом появляется на 2-й день заболевания, еще до появления сыпи;— пятен на конъюнктиве век;
  
• блефароспазма, который развивается на 4—5-й день болезни наряду с высыпаниями на коже и усилением светобоязни;
  [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
  
• слизистого отделяемого из глаз;
  
• значительной гиперемии конъюнктивы век и глазного яблока;
  
• мелких инфильтратов и эрозий роговицы, окрашивающихся флюоресцеином. Они возникают в связи со значительным блефароспазмом и отеком конъюнктивы.
  

В связи с тем что заболевание снижает реактивность организма ребенка, в период реконвалесценции возможно обострение скрофулезных поражений глаз или присоединение вторичной инфекции в виде рецидивирующих ячменей, язвенных блефаритов, конъюнктивитов и язв роговицы.

В редких случаях при кори наблюдаются изменения на глазном дне в виде невритов зрительного нерва, кровоизлияний и псевдоальбуминурических ретинитов.

Коклюш.

При коклюше отмечаются:

• кровоизлияния под конъюнктиву, реже в сетчатку;
  
• кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку и экзофтальм (в результате судорожного кашля, токсического поражения сосудов эндотоксином палочки Борле - Жангу).
  

Заболевания глаз при скарлатине. Глазные симптомы появляются одновременно с повышением температуры.

У детей наблюдаются:

• нерезко выраженная гиперемия конъюнктивы век;
  
• легкая поверхностная инъекция глазных яблок;
  
• слизистое отделяемое из конъюнктивального мешка;
  
• осложнения со стороны роговицы, которые встречаются только у ослабленных детей в виде язв роговицы, вызванных гемолитическим стрептококком, или фликтенулезного кератита;
  
• пленчатые конъюнктивиты у маленьких ослабленных детей.
  

Поражение глаз при ветряной оспе.

Заболевание проявляется:

• симптомами подострого конъюнктивита;
  
• высыпаниями характерных ветряночных пустул по краям век, на конъюнктиве и у лимба;
  
• гиперемией конъюнктивы, степень которой зависит от количества пустул;
  
• язвочками, которые появляются после вскрытия пустул и оставляют после себя на конъюнктиве нежные поверхностные рубчики круглой формы;
  
• кератитами по типу метагерпетического или дисковидного, иритами и хориоретинитами, которые наблюдаются очень редко у ослабленных детей.
  

При вакцинации возможно занесение детьми оспенного детрита на конъюнктиву и кожу век.

Через 3—8 дней после аутоинокуляции могут возникнуть:

• вакцинные пустулы, представляющие собой пузырьки с желтоватым содержимым, расположенные на отечной и гиперемированной коже или конъюнктиве;
  
• язвочки на месте лопающихся пустул;
  
• инфильтраты древовидной или дискоидной формы в роговице.
  

Для предупреждения заболевания необходимо в период вакцинации не допускать расчесывания детьми пустул и внесения детрита в глаза.

Эпидемический паротит. Наиболее частым осложнением со стороны глаз являются дакриоадениты, которые проявляются гиперемией и отеком верхнего века, глазная щель приобретает форму параграфа.

У верхненаружного края орбиты в области слезной железы появляется плотная болезненная припухлость, в наружной половине глазного яблока отмечается хемоз конъюнктивы. Реже встречаются параличи и лагофтальм, редко бывают склериты и эписклериты, паренхиматозный бессосудистый кератит, иридоциклит и ретробульбарные невриты.

Полиомиелит.

При данном заболевании отмечаются:

• лагофтальм;
  
• ослабление конъюнктивального рефлекса;
  
• редкие мигания;
  
• парезы, параличи взора;
  
• симптом Горнера, возможный при поражении цилиоспинального центра спинного мозга.
  

Дифтерия.

При ней наиболее часто наблюдаются:

• поражения конъюнктивы и роговицы;
  
• параличи аккомодации с мидриазом или без него, развивающиеся в позднем паралитическом периоде вследствие воздействия дифтерийного токсина на III пару черепных нервов;
  
• параличи наружных мышц глаза.
  

Дизентерия.

Изменения органа зрения бывают в основном при тяжелых нераспознанных формах, особенно у грудных ослабленных детей. В результате эндогенного авитаминоза чаще развивается кератомаляция, проявляющаяся помутнением роговицы без явлений раздражения, быстрым некрозом и отторжением участков роговицы с выпадением оболочек, панофтальмитом.

Симптомы заболевания: головные боли, на месте царапин папула величиной с горошину, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Глазная симптоматика:

• односторонний конъюнктивит;
  
• отек конъюнктивыжелтоватые фолликулы;
  
• разрастанйе сосочков конъюнктивы.
  

ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ У ДЕТЕЙ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
Врожденные нарушения липидного обмена. При нарушениях липидного обмена в результате расстройства ферментативных процессов в клетках нейроэктодермального происхождения откладываются липиды.

Амавротическая идиотия проявляется между 4-м и 8-м месяцем жизни ребенка:

• слабостью мышц и судорогами:
  
• изменениями на глазном дне в виде серовато-желтого окрашивания сетчатки вокруг макулярной области в результате ее утолщения и инфильтрации липидами;
  
• изменением макулы, которая на фоне бледной сетчатки имеет вишнево- красный цвет;
  
• побледнением диска зрительного нерва в результате сужения артерий;
  
• паралитическим косоглазием, нистагмом.
  

При болезни Нимана —Пика на 3—6-м месяце жизни у ребенка отмечаются:

• гепатолиенатьный синдром;
  
• желтоватое окрашивание кожи;
  
• желтоватый оттенок вокруг макулярной области в результате откладывания в ганглиозных клетках сетчатки липидов;
  
• желтоватое окрашивание диска зрительного нерва;
  
• вишнево-красное пятно в макулярной области (так же, как и при амавротической идиотии) (рис. 26, см. вкл.).
  

Болезнь Гоше сопровождается:

• гепатолиенальным синдромом;
  
• желтоватыми утолщениями конъюнктивы в виде треугольников, обращенных основанием к лимбу;
  
• мелкими кровоизлияниями в сетчатку.
  

Мукополисахаридоз (гаргоилизм).

Дети, страдающие мукополисахаридозом. имеют

• широкое лицо;
  
• сехтовидный нос;
  
• различные уродства скелета;
  
• недоразвитие мышечной системы;
  
• утолщенные веки;
  
• умеренный экзофтальм;
  
• помутнения молочного цвета, занимающие всю площадь роговицы и локализующиеся в ее средних слоях, в результате разволокнения роговичных пластинок и скопления между ними липидов,
  
• увеличение диаметра роговицы.
  

Ксантоматозная гранулема (болезнь Шюллера—Крисчена). При ксантоматозной гранулеме в органах, богатых ретикулоэндотелием, отмечаются ксантоматозные массы, в костях образуются дефекты различных размеров. Прорастая в полость черепа, ксантоматозные грануляции могут вызывать параличи глазодвигательных нервов, нистагм. При сужении глазницы из- за заполнения ксантоматозными массами возникает экзофтальм.

Врожденные нарушения белкового обмена. Цистиноз проявляется отложением кристаллов цистина в виде желтоватых игл или палочек в роговой оболочке, конъюнктиве, сосудистом тракте и в сетчатке.

Алкаптонурия. При алкаптонурии гемогентизиновая кислота не расщепляется до конечных продуктов, а откладывается в тканях глаз, которые принимают при этом темно-синюю окраску.

Альбинизм сопровождается дефицитом пигмента меланина в оболочках глазного яблока. При этом радужка имеет серовато-красный цвет, глазное дно бледно-розовое, хорошо видны хориоидальные сосуды. Острота зрения значительно снижена из-за аплазии желтого пятна. Светобоязнь возникает из-за отсутствия пигмента в радужке.
При нарушениях углеводного и кальциевого обмена чаще всего наблюдаются изменения в хрусталике.

Диабетическая катаракта. При сахарном диабете, кроме поражения сетчатки, наблюдаются и другие характерные изменения глаз. В радужке часто обнаруживаются новообразованные сосуды — рубеоз. Сосуды проникают в угол передней камеры и служат источником кровоизлияний, особенно при оперативных вмешательствах. Возможно развитие токсико-аллергического фибри- 40зного иридоциклита.

Часто повреждаются стекловидное тело (помутнение) хрусталик (катаракты).

При биомикроскопии в начальной стадии катаракты обявляются:

• в поверхностных субэпителиальных слоях хрусталика мелкие точечные томутнения;
  
• в хрусталике многочисленные вакуоли,
  
• на всем протяжении хрусталика хлопьевидные помутнения при прогрессировании заболевания.
  

Диабетические катаракты быстро прогрессируют (в течение 24 ч) и способны к рассасыванию под влиянием лечения. При резких колебаниях уровня сахара в крови возникает миопия, при понижении — гиперметропия, обусловленные токсическим действием патологических продуктов обмена на цилиарнуто мышцу и хрусталик.

При гипофункции паращитовидных желез (тетании) развивается катаракта. На начальных стадиях нарушения кальциевого обмена наблюдаются точечные помутнения, располагающиеся под капсулой хрусталика, и разноцветные кристаллики.

В некоторых случаях катаракта развивается очень быстро вплоть до полного помутнения хрусталика. Отмечает также ломкость костей, глухоту, симптом синих или голубых склер, обусловленный просвечиванием сосудистой оболочки через истонченную склеру, эмбриотоксон (кольцевидное помутнение, примыкающее к лимбу и расположенное в поверхностных, средних слоях роговицы либо на границе с десцеметовой оболочкой), кератоконус (характеризуется растяжением, истончением и выпячиванием роговицы), миопия высокой степени.

АВИТАМИНОЗЫ
Эндогенные авитаминозы (гиповитаминозы) чаще встречаются у детей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени, где происходят всасывание, синтез, фосфорилирование и депонирование витаминов. Антибиотики и сульфаниламиды непосредственно инактивируют витаминосодержащие ферменты.

Авитаминоз А сопровождается эпителиальным ксерозом и кератомаляциеи. При нем наблюдаются системная метаплазия и слущивание эпителия слизистых оболочек, конъюнктива утрачивает нормальный блеск, у лимба появляются участки треугольной формы в виде засохшей пены — бляшки Искерского- Бито. Роговица тускнеет, ее чувствительность снижается.

Кератомаляция чаше возникает у ослабленных детей раннего возраста. Нарушается чувствительность роговицы, она мутнеет, приобретая серовато-белый цвет. В дальнейшем возможен распад роговицы с ее перфорацией и выпадением оболочек глаза.

Для авитаминоза А также характерна гемералопия (куриная слепота).

При недостаточности витамина В1 (тиамина) наблюдаются осевые ретробульбарные невриты, нейродистрофические кератиты, при которых в поверхностных и средних сдоях роговицы появляются помутнения в виде дисков, или круговые абсцессы роговицы, наружная офтальмоплегия.
Нередко в процесс вовлекается увеальный тракт.

Авитаминоз В2 вызывает блефариты, фликтенулезные кератоконъюнктивиты, дистрофические изменения эпителия роговицы, поверхностную, исходящую из краевой петлистой сети васкуляризацик. роговицы.

Авитаминоз С проявляется кровоизлияниями под конъюнктиву и в сетчатку. Кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку могут вызывать внезапный экзофтальм и смещение глазного яблока.

Авитаминоз D сопровождается деформацией черепа, которая может приводить к уменьшению объема глазницы, и экзофтальмом.

Авитаминоз Е вызывает дистрофические изменения в роговице, сетчатке и хрусталике, а также кератоконус.