Современные методы лечения больных с синдромом "Сухого глаза"

Описание

Терапия больных с рассматриваемой патологией органа зрения представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. В целом, она имеет этиологическую и симптоматическую направленность.

Пациенты с синдромальным роговично-конъюнктивальным ксерозом должны получать "6азовое" лечение у специалистов соответствующего профиля, а симптоматическое - у офтальмолога. Курация же больных с симптоматическим ССГ практически полностью возлагается на офтальмолога. Характер и объем потенциально возможной Местной терапии представлен на схеме.

Из нее видно, что в основном она получает развитие за счет использования консервативных средств, арсенал которых в последние годы заметно расширился. Пожалуй, главным достижением здесь стало появлении серии препаратов, призванных протезировать нативную слезную пленку.

В химическом отношении они представляют собой водные растворы гидрофильных биологически инертных полимеров (производные метилцеллюлозы, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон, хондроитин-сульфат и многие другие) с включением различных консервантов и. неорганических солей (см. приложение 3).

Для достижения желаемого эффекта упомянутые препараты ежедневно инсталлируют в больной глаз с периодичностью до 6 раз в сутки.

Терапия проводится перманентно на протяжении многих лет жизни пациента. Предпринимаются, правда, попытки пролонгировать действие "искусственных слез" путем включения их активного начала в оболочку из другого полимера (примером могут служить препараты типа Lacrisert). Однако такие лекарственные формы пока мало распространены в нашей стране.

Закапанные в конъюнктивальную полость "искусственные слезы" образуют на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты нативной слезной жидкости, если продукция последней еще сохранена. На протяжении определенного времени она частично или полностью выполняет функции нативной СП. Кроме того, повышенная вязкость "искусственной слезы" препятствует ее быстрому оттоку из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фактором.

Первоначально в качестве "искусственных слез" были использованы увлажняющие растворы биологического происхождения, известные еще со времен античности. Гиппократ рекомендовал с этой целью сок дикого огурца, а также печень быка, замоченную в меде (можно себе представить раздражающие свойства последнего "препарата"!).

Перед сном на глаз рекомендовалось наносить гусиный жир и яичный белок, ароматизированный розовой водой. Примечательно, что в настоящее время препараты, содержащие розовую воду, вьшускают французские фирмы Merck Sharp & Dohme - Chibret и Fisons под названиями, соответственно, Dacryoserum и Ophtalmine, которые используются для промывания глаз с целью снятия утомления и придания им "свежести".

Начиная с ХГХ века в качестве "искусственной слезы" стали использовать водные растворы поваренной соли, раствор Рингера, водные растворы глицерина и различные масла. В начале XX века получил некоторое распространение уже раствор Локка, содержащий желатин (цит. по Holly F.J., 1989). Несколько десятилетий назад в терапии ССГ стали отдавать предпочтение природным полимерам, а именно: сыворотке аутокрови, сухой плазме и др.).

Однако в связи с технологическими трудностями их получения, высокой себестоимостью и, главное, недостаточной эффективностью, они были затем успешно заменены искусственными полимерами. Среди последних наибольшее значение приобрели метилцеллюлоза и ее производные.

Следует однако отметить, что эти полимеры обладают и некоторыми недостатками: задерживают регенерацию эпителия роговицы, раздражают поврежденные ткани, а также способствуют (в больших концентрациях) обтурации слезоотводящих путей. К последнему побочному эффекту особенно чувствительны пациенты с легким ксерозом, протекающим на фоне гиперлакримии. Тем не менее, перечисленные выше недостатки упомянутых химических соединений компенсируются их высоким терапевтическим эффектом.

Значительно меньшими побочными действиями обладает поливиниловый спирт. Его водные 1,4-3 % растворы практически не токсичны и не раздражают ткани глаза и даже способствуют заживлению их" ран. В качестве его недостатка следует указать на способность быстро загустевать и образовывать на ресницах сухие сгустки. Причем к этому свойству поливинилового спирта безразличны далеко не все больные, часть из них по указанной причине прекращает инсталляции препарата, что следует иметь в виду в случае его назначения пациентам.

Наряду с рассмотренными, в качестве полимерной основы искусственных слез используются и другие вещества - полиакриловая кислота, гиалуронат натрия, декстран и многие другие. В силу меньшей распространенности они оказались и наименее изученными, что пока не позволяет оценить их побочные эффекты, которые, по-видимому, невелики.
Как уже отмечалось ранее, полимерное соединение является основным, но не единственным ингредиентом искусственных слез (см. приложение 3).

В целях предотвращения грибковой и микробной обсемененности в их состав вводят различные консерванты: бензалконий-хлорид, хлорбутанол, хлоргексидин и др. В настоящее время рассматривается вопрос о токсических свойствах бензалконий-хлорида и некоторых других консервантов.

В частности, они существенно ограничивают возможности применения некоторых искусственных слез у больных, носящих мягкие контактные линзы. Пропитывание их препаратами такого рода способствует и пролонгированию их токсического действия на ткани глаза.

Для поддержания постоянства величины рН (в пределах 7.2-7.5), электролитного состава и осмолярности (150-300 мосм/л), повозможности, максимально приближенным к уровню натуральной слезы, в состав искусственных слез вводят также различные микроэлементы и буферные системы. Как показывает опыт, все рассмотренные выше препараты позволяют одновременно восполнить и недостающий объем жидкости в конъюнктивальной полости, и повысить стабильность СП. Поэтому их можно с успехом использовать при лечении больных со всеми патогенетическими типами ССГ.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В связи с тем, что импортные препараты типа "искусственная слеза" - Lacrisyn (Galena), Tears Naturale (Alcon) и Liquifilm (Allergan) отличаются сравнительно высокой стоимостью и к тому же длительное время были малодоступными, нами (совместно с проф. Волковым В.В. и Гладких А.Ф.) на протяжении ряда лет производился поиск их отечественных аналогов.

В частности, были апробированы растворы, предназначенные для внутривенного введения и содержащие уже упомянутые гидрофильные полимеры. Среди них наиболее эффективными оказались "полидез", "гемодез" и "полиглюкин", изготовленные на основе 3% раствора поливинилового спирта, 6% - поливинилпирролидона и 6% Раствора декстрана.

Методом сравнительного анализа нами же установлено, что продолжительность положительного клинического эффекта, вызванного однократным закапыванием искусственной слезы больным с ССГ, максимальна у Liquifilm'a, несколько меньше – у Tears Naturale и Lacrisyn'a и достигает 2 часов (рис.25). Тот же клинический эффект, вызванный инсталляциями гемодеза, продолжается, в среднем, 80 мин, а полиглюкина менее 40 мин. Эти данные необходимо учитывать при назначении больным курса терапии.

Установлено, что уже с 3-5 дня систематических инсталляций рассмотренных препаратов значительно возрастает и в ряде случаев нормализуется стабильность СП, а также уменьшается выраженность субъективных, а затем - и объективных признаков роговично-конъюнктивального ксероза. В дальнейшем эти показатели стабилизируются.

Причем динамика стабильности СП и выраженности объективных симптомов ксерозв наиболее благоприятна на фоне закапывания Tears Naturale, Liquifilm'a и гемодеза. В отношении же компенсации субъективных признаков ксероза более эффективным оказался гемодез. Близок к нему в этом смысле Liquifilm. Заметно меньшим клиническим эффектом обладают Lacrisyn и полиглюкил.

Отсюда понятно, что большинство пациентов с ССГ, основываясь на субъективных ощущениях, отдают предпочтение гемодезу, несколько реже - Tears Naturale и затем - Liquifilm'y. Наименее же предпочтительным препаратом "искусственной слезы" оказался Lacrisyn (табл.8).

Данные литературы и наш опыт показывают, что эффективность лечения больных инсталляциями искусственной слезы напрямую зависит от тяжести роговично- конъюнктивального ксероза. Легкая его клиническая форма достаточно хорошо компенсируется 4-6-крагаыми закапываниями упомянутых препаратов с низкими показателями вязкости (гемодез, Liquifilm, Tears Naturale).

В комплексной терапии тяжелого ССГ с макропризнаками роговично-конъюнктивального ксероза целесообразны частые (более 10 раз в сутки) закапывания составов "искусственной слезы" с низкой вязкостью (гемодез, Tears Naturale, Liquifilm).
Среди побочных эффектов изученных препаратов необходимо отметить следующие: ощущение "слипания" век (более характерно для Lacrisyn' а и Liquifilm' а) и временный дискомфорт в виде чувства "инородного тела", возникающий сразу же после инсталляций вязкого Lacrisyn'a или, в меньшей степени, Tears Naturale (см.рис.25).

Характерен также так называемый синдром "отмены" препарата, который проявляется возобновлением функциональных и клинических симптомов ССГ сразу же после прекращения терапии (табл. 9). Он присущ как Liquifilm'y, так и гемодезу и Tears Naturale, но легко купируется возобновлением их инсталляций.

На основании проведенных нами совместно с врачом Ю. А. Никитиной исследований, при сотрудничестве с фирмой «Полисан» (С-Петербург) разработан новый препарат «Искусственной слезы» «Лакривит» на основе поливинил-пирролидона.

Организованные фирмой «Полисан» экспериментальные исследования, проведенные совместно с сотрудниками НИИ Гриппа и НИИ Токсикологии РАН, доказали эффективность препарата при лечении экспериментального ССГ у кроликов, при отсутствии побочных эффектов. Получены первые положительные результаты лечения препаратом Лакривит больных с различными клиническими формами синдрома «сухого глаза».

В целом, искусственные слезы достаточно эффективны в лечении ССГ и служат в нашей стране, пожалуй, наиболее доступными средствами терапии этой патологии. Конкретный выбор их целесообразно производить путем последовательных пробных инсталляций различных препаратов в течение 2-3 суток. В итоге пациент самостоятельно, руководствуясь субъективными ощущениями, определяет наиболее приемлемые для него капли и частоту их инстилляций.

При этом он должен знать, что показанием к повторному закапыванию лекарства служит возобновление субъективных проявлений ССГ, купированных предыдущим его введением в конъюнктивальную полость. Сведения о "передозировке" препаратов "искусственной слезы" пока отсутствуют.
При отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта целесообразно предложить пациенту сочетание двух препаратов с различной вязкостью, ориентируясь на изложенные выше сведения.

Одновременно с препаратами "искусственных слез" в терапевтических целях находят также широкое применение так называемые "смазки" [Lubricants], напоминающие своей консистенцией глазную мазь. Препараты этой группы (Lacrilube, Dualube, Duratears и др.) следует закладывать за веки перед сном, а в тяжелых случаях - и днем, в расчете на их действие в течение нескольких часов.

"Смазки" безусловно показаны пациентам с лагофтальмом любого генеза, а также при жалобах больного на невозможность открыть глаза утром, когда вследствие склеивания за ночь конъюнктивы век с роговицей при открытии глазной щели возникают роговичные эрозии. В качестве их заменителей можно использовать индифферентные глазные мази (например, левомицетиновую), гели (актовегин, солкосерил) или только глазную мазевую "основу". Однако употреблять их можно только перед сном, так как при открытой глазной щели мазь снижает стабильность СП.

Наряду с задачей протезирования нативной слезной пленки, в лечении роговично-конъюнктивального ксероза получают использование также стимуляторы слезопродукции и муколитические средства (см.схему). Однако показания к их назначению в настоящее время довольно ограничены.

В частности, стимулятор секреции слезы эледоизин, нашедший использование за рубежом, эффективен лишь при условии существования резервных возможностей слезопродукции. Вторым существенным ограничением к широкому применению служит его высокая стоимость. Попытки же использовать в указанных целях холиномиметики (пилокарпин и др.), вовсе не оправдали возлагаемых на них надежд.

Весьма ограниченное использование получили и муколитические средства, предназначенные для растворения слизистых "нитей" и "глыбок" с последующим формированием "слизистой" слезной пленки. Однако эти средства эффективны лишь при сохраненной продукции муцинов, которая имеет место далеко не во всех случаях. Кроме того, бромгексин, оказавшийся наиболее выгодным муколитическим препаратом, обладает выраженными раздражающими свойствами. Правда, ему свойственен также и стимулирующий слезопродукцию эффект.

В последние годы в рассматриваемом отношении начато использование инсталляций в конъюнктивальную полость 10-20% раствора ацетилцистеина (Бешр М.А., 1994). Однако, мы пока еще не можем дать окончательную оценку эффективности терапии этого вида. Складывается впечатление, что она в целом эффективна, однако в связи с раздражающими свойствами большинства муколитических препаратов должна проводиться под обязательным "прикрытием" препаратов искусственной слезы.

В последние годы в комплексном лечении больных с ССГ все большее значение приобретает иммунокорригирующая терапия, позволяющая нормализовать иммунный статус как всего организма больного, так и непосредственно тканей слезных желез, роговицы и конъюнктивы. Разумеется, это благоприятно сказывается на итоговых результатах проводимой терапии.

Из большого перечня иммуномодуляторов наиболее доступными в нашей стране являются левамизол (декарис), тималин и тимоген. Их целесообразно применять при снижении
функциональной активности Т-лимфоцитов (супрессоров), установленном по результатам предварительного иммунологического обследования больного.

Левамизол при этом назначают по 0.5 мг/кг один раз в сутки в течение трех дней, тималин или тимоген - по 5 подконъюнктивальных инъекций по 2 мг и 0.02 мг соответственно. Иммунокорригирующая терапия наиболее эффективна, когда выбор препарата ориентирован на результаты исследования индивидуальной чувствительности к нему больного in vitro. За рубежом в аналогичных целях используют инсталляции в конъюнктивальную полость 0.05° о раствора циклоспорина А и а-интерферона (в концентрации 2 млн U/ml).

Наряду с уже рассмотренными направлениями терапии, в лечении ССГ определенное значение имеют и мероприятия, способствующие уменьшению испаряемости компонентов слезной пленки. В частности, этого эффекта можно достигнуть путем дневного ношения герметизирующих очков (напоминают очки- консервы). В их конструкцию дополнительно введена плотная водонепроницаемая панель, которая крепится к оправе и плотно прилегает к коже лица (рис. 26).

Кроме того, к внутренней поверхности этой панели может быть прикреплена губчатая ткань, предназначенная для периодического увлажнения водой (рис. 27).

В результате глаз оказывается в своеобразной "влажной камере", что также уменьшает испаряемость СП. При необходимости закапывания в конъюнктивальную полость лечебных препаратов такие очки, естественно, снимают. Подобного типа защитное средство можно изготовить и самостоятельно, используя в качестве основы очки для плаванья.

Следует отметить, что при наличии изменений роговицы, конъюнктивы или век дистрофического, воспалительного или иного характера, необходимо одновременно проводить и соответствующую симптоматическую терапию.

В частности, в подобных случаях хорошо зарекомендовали себя инсталляции в конъюнктивальную полость витаминных и аминокислотных препаратов (тауфон, катахром и др.), применение стимулирующих регенераторные процессы в роговице и конъюнктиве гелей актовегина и солкосерила, местное и системное использование антиметаболитов, а также других препаратов.

У больных с хроническим мейоомиевым блефаритом, сопровождающимся ССГ на почве патологии липидного слоя СП, хорошо зарекомендовал себя следующий комплекс лечебных процедур. После обработки свободных краев век спирт-эфирной смесью, производят массаж век, путем прижатия их хрящей конъюнктивальными поверхностями друг к другу по всей площади (рис. 4 цветной вкладки).

Затем свободные края век вновь обрабатывают спирт-эфирной смесью, удаляя при этом выдавленный из мейбомиевых желез секрет. Завершают процедуру смазыванием свободных краев век антисептическим раствором. При демодекозной этиологии блефарита в указанных целях используют раствор фосфакола (армина, изопто-карбахола) или димексида.

Курс лечения включает 10 таких процедур, выполняемых ежедневно или через 1 день. В настоящее время фирмой Eagle Vision для обработки век у больных с блефаритом даже выпускается специальный набор, содержащий соответствующие гигиенические средства. На фоне успешного лечения блефарита и нормализации функции мейбомиевых желез закономерно повышается стабильность СП, за счет повышения толщины ее липидного слоя.

Одновременно с проведением симптоматической терапии целесообразно закапывание "искусственных слез". Они пролонгируют эффект перечисленных лекарственных средств и "смягчают" их возможное раздражающее действие. Искусственные слезы необходимо инсталлировать сразу же после применения упомянутых препаратов, назначенных по традиционным схемам.

В отдельную группу медикаментозных средств следует отнести так называемые протекторы эпителия роговицы, среди которых наибольшее значение получили препараты витамина А. Их инсталлируют (например, препарат Augentonikum Stulln фирмы Pharma Stulln GmbH), либо закладывают в виде мази (Vitaraine A Dulcis; Allergan) в конъюнктивальную полость больного глаза. Предлагаемые в аналогичных целях препараты ингибитора альдозоредуктазы и эпидермального фактора роста пока находятся в стадии разработки и практического применения не получили.

Аутосуггестивные методы. Известно, что в патогенезе некоторых заболеваний, ассоциированных с ССГ (нейропаралитический кератит, гипертиреоз, болезнь Паркинсона, старческое слабоумие, нарушения в стволе мозга и, в большей степени, экзофтальм различного генеза), играет определенную роль недостаточно частое мигание. Оказалось, что на него можно по крайней мере частично повлиять волей самого пациента. При этом некоторые больные способны контролировать частоту собственных мигательных движений (не реже 12 раз в минуту) и таким образом препятствовать дальнейшему высыханию роговицы.

В лечении ССГ, особенно его синдромальных форм, большое значение имеют также и общеукрепляющие средства: препараты витаминов (А, В1, В2, В6, С, Е), микроэлементов (кальций, железо, магний) и др. Так, по данным Patel S., et al. (1993), только на фоне перорального применения перечисленных выше препаратов у соматически здоровых людей-добровольцев стабильность СП возросла почти вдвое.

При назначении и проведении лечения больному с ССГ необходимо одновременно выявить и, повозможности, исключить факторы внешней среды, вызывающие (или утяжеляющие) явления ССГ. Они в целом уже были рассмотрены во втором разделе книги. Необходимо, чтобы пациенты с ССГ проживали в помещениях, максимально очищенных от пыли и дыма, особенно если патогенез их заболевания связан со снижением слезопродукции или изменением рН слезы. Большие неудобства при этом возникают, когда влажность окружающего воздуха опускается ниже 50%, что часто происходит в зимние месяцы в комнатах с центральным отоплением.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что арсенал терапевтических средств, применяемых сегодня для лечения ССГ, достаточно велик. Однако в случае недостаточной их эффективности на первый план могут выступить уже хирургические методы лечения рассматриваемого синдрома.

Все они направлены на повышение объема жидкости в конъюнктивальной полости либо путем создания условий для ее притока из дополнительного источника, либо (чаще) за счет ухудшения оттока влаги по слезоотводящим путям.

Первое направление хирургического лечения ССГ представлено предложенной еще В.П.Филатовым и В.Е.Шевалевым (1951) операцией пересадки стенонового протока околоушной слюнной железы непосредственно в конъюнктивальную полость. Однако в связи с технической сложностью и, главное, травматичностью, эта операция сегодня уже практически утратила свое значение.

Создаваемый же искусственно таким путем синдром "крокодиловых слез" требовал повторных вмешательств, направленных на уменьшение секретирующей функции околоушной слюнной железы. Кроме того, проблема тяжелого трахоматозного рубцового ксероза, требовавшего данного оперативного пособия, в настоящее время не имеет прежней актуальности. Тем более, что синдром Съегрена, сопровождающийся наиболее тяжелым глазным ксерозом, одновременно проявляется и снижением секреции околоушных слюнных желез.

Не получили клинического распространения и операции, призванные ограничить или прекратить отток или испарение из
конъюнктивальнои полости как нативной, так и искусственной слезы. Примером может служить вмешательство, предложенное В.В.Рудиным (1894) - постоянная тарзорафия с оставлением небольшого отверстия в средней трети глазной щели, существенно ограничивающая испарение и отток в слезные канальцы нативной слезы. Значительно позже, уже в последние годы разработана операция, заключающаяся в хирургическом "выворачивании" нижней слезной точки путем смещения вертикального отдела слезного канальца кпереди (рис.28).

Однако эффективность этой операции едва ли компенсирует ее травматичность и необратимость. В техническом отношении более приемлемыми выглядят методы закрытия слезных канальцев путем их перевязки или коагуляции. Однако совершенно очевидно, что достигаемый в этих случаях эффект не-может быть длительным и высоким.

По этой причине все больший интерес врачей начали привлекать другие достаточно простые способы временной обтурации слезных канальцев. Первоначально для этой цели использовали желатиновые и коллагеновые имплантаты (Foulds W.,1961; Patel S. и Grierson D., 1994; рис.29), цианакрилатные клеи (Patten J, 1976).

Однако они оказались малоэффективными. Теперь за рубежом в качестве имплантатов стали успешно использовать жесткие силиконовые полимерные обтураторы (Freeman J.M, 1975), которые вводят в слезные канальцы с помощью специальных пинцетов или проводников (рис.30).

Они задерживают в конъюнктивальнои полости нативную слезу и пролонгируют эффект закапанных в глаз искусственных слез. Причем перед долгосрочной обтурацией слезоотводящих путей в оба канальца первоначально вводят коллагеновые пробки, которые самостоятельно рассасываются через 4-7 дней. Если в течение этого срока отмечается заметный клинический эффект (так называемый положительный тест "слезной эффективности"), в канальцы вводят уже силиконовые пробки (сначала - в верхний, а при недостаточном эффекте - и в нижний).

Необходимость постоянной обтурации нижнего слезного канальца определяют аналогичным способом, после его временного закрытия повторным введением упомянутых выше коллагеновых пробок (рис. 31). Силиконовые обтураторы удерживаются в канальцах в течение многих месяцев. При необходимости они могут быть извлечены.?

Резюмируя данный раздел книги, следует подчеркнуть, что рассмотренные выше методы лечения больных с ССГ требуют в большинстве случаев комплексного применения. При этом, конечно, следует ориентироваться на степень тяжести клинического течения заболевания, а также на показатели слезопродукции и стабильности СП.

На рис. 32 представлена номограмма, позволяющая дифференцированно осуществлять комплекс лечебных мероприятий таким больным. Порядок работы с ней следующий. На оси абсцисс находят цифру, характеризующую степень выраженности у конкретного больного ксеротических изменений глаза (0 - отсутствие признаков ксероза; 1 наличие микропризнаков ксероза на фоне гиперлакримии; 2 - наличие микропризнаков ксероза с нормальным слезонаполнением конъюнктивальной полости; 3 - наличие макропризнаков ксероза), а на оси ординат слева - величину основной слезопродукции, справа - время разрыва прекорнеальной СП. Затем по пересечению в координатной сетке отмеченных на осях абсцисс и ординат значений стабильности СП, слезопродукции и степени выраженности ксеротических изменений глаза определяют, какую группу лечебных мероприятий (А, В или С) в данном конкретном случае следует использовать.

Больным с ССГ, отнесенным к группе А, наиболее рационально назначать препараты "искусственной слезы" низкой вязкости. Среди них самым эффективным является гемодез (частота инсталляций до 8 раз в сутки). Перед сном пациентам необходимо закладывать за веки смазку или глазную мазевую основу.

Пациентам, отнесенным к группе В, следует рекомендовать закапывания препаратов Tears Naturale, Liquifilm (6 и более раз в сутки) или гемодез (8 и более раз) в сочетании с четырех - шестикратными инстилляциями более вязкого Lacrisyn'a. Одновременно им целесообразно закапывать и муколитические средства. Если ССГ связан с патологией наружного эпителия роговицы, то альтернативой этим препаратам служат мягкие контактные линзы (совместно с инстилляциями в конъюнктивальную полость полиглюкина). В течение дня (3-4 раза) и на ночь (при ношении МКЛ - только на ночь, после снятия линзы) необходимо применять смазку или мазевую основу.?

Пациентам, отнесенным к группе С, полезны инсталляции гемодеза, а также Tears Naturale и Liquifilm'a, но обязательно с максимальной частотой, которая определяется временем возобновления дискомфорта за веками больных глаз. Кроме того, в течение дня (4 и более раз) и на ночь в конъюнктивалыгую полость необходимо вводить смазку или мазевую основу.

При наличии соответствующих возможностей показано и использование медикаментозных стимуляторов слезопродукции. Если на фоне такой интенсивной медикаментозной терапии должного клинического эффекта все же не наступает, следует предусмотреть также использование полимерных обтураторов слезных канальцев (при положительном эффекте от временной их обтурации коллагеном).

При наличии изменений роговицы, конъюнктивы или век дистрофического, воспалительного или иного характера, необходимо одновременное проведение соответствующей симптоматической терапии. У больных с синдромальным роговично-конъюнктивальным ксерозом целесообразно также применение иммунокорригирующей терапии.

Контроль за проводимым лечением осуществляют, ориентируясь на показатели стабильности СП и динамику клинических симптомов ССГ. Периодичность осмотров больных определяют индивидуально, однако в первые месяцы терапии они, по возможности, должны быть еженедельными, а затем, по мере стабилизации явлений ССГ - ежеквартальными или даже ежегодными.

В заключении следует указать, что, несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с синдромом "сухого глаза", рассмотренная проблема все еще далека от своего оптимального решения. В указанных целях необходима разработка новых, более действенных лекарственных средств, ориентированных на патогенетический тип ССГ, т.е. на вариант нарушения показателей слезопродукции и стабильности СП. В то же время в арсенале практического врача должны быть и доступные растворы (гемодез и др.), которые до появления отечественных препаратов "искусственных слез" могли бы обеспечить им должную замену.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблема диагностики и лечения синдрома "сухого глаза" остается одной из весьма актуальных в современной офтальмологии. Из представленных в книге данных следует, что ССГ может развиваться у людей различного возраста при ряде заболеваний глаз и всего организма.

Диагностика этой патологии органа зрения базируется (с учетом жалоб пациента и его анамнеза) на правильном анализе клинической картины развивающегося заболевания. Для ее объективизации необходим целенаправленный поиск всех известных признаков ксероза поверхностных тканей глаза с постановкой ряда проб, характеризующих функциональное состояние слезопродукции и стабильность СП.

Для оценки основного компонента слезопродукции наиболее эффективна проба, а суммарной. Рефлекторная секреция слезы определяется по разности результатов обеих проб. Стабильность СП целесообразно оценивать пробой по M.S.Norn (1966). Все перечисленные методики просты И доступны каждому практикующему врачу. Несомненно, что активное обследование по этой схеме больных с подозрением на наличие ССГ принесет желаемый результат.

Лечение проявлении ССГ наиболее эффективно, когда терапевтические мероприятия осуществляются дифференцированно, то есть с учетом тяжести и Патогенетической формы роговично-коньюнктивального ксероза. При этом практически все больные нуждаются в назначении препаратов типа "искусственная слеза", включая гемодез.

Дальнейший прогресс в рассмотренной области связан, на наш взгляд, с поиском новых диагностических средств, позволяющих оценивать стабильность СП без использования инвазивных методик, а также с разработкой таких составов "искусственной слезы", которые были бы ориентированы на различные патогенетические типы ССГ.