Ношение мягких контактных линз и синдром "Сухого глаза"

Описание

Мягкие контактные линзы (МКЛ) в настоящее время уже не только широко вошли в офтальмологическую практику, но даже проникли и за ее пределы - в сферу косметологии. Широкое использование МКЛ для коррекции аномалий рефракции, в лечебных и косметических целях позволило выявить и ряд серьезных проблем, связанных с систематическим их ношением.

Одна из них обусловлена парадоксальным несоответствием между случаями развития у пользователей этих линз ССГ и в то же время иногда случающимися рекомендациями активно назначать МКЛ для лечения указанного заболевания. Более подробному рассмотрению этой проблемы и посвящен приводимый ниже материал.

Прежде всего, большой практический интерес представляют вопросы, относящиеся к особенностям функционального взаимодействия МКЛ и СП. Сейчас уже доказано, что контактная линза, помещенная за веки здорового человека, "внедряется" в структуру СП (рис. 24) и делит ее на две части - пре- и подлинзовую (Gufflon J., 1982).

В результате истонченные липидный и муциновый слои СП становятся более уязвимыми для экзо- и эндогенных факторов воздействия. Одновременно МКЛ, подобно "инородному телу", усиливает раздражение рефлексогенных зон роговицы и конъюнктивы и таким образом увеличивает объем рефлекторной слезопродукции.

В свою очередь, увеличение объема водянистой составляющей СП стимулирует повышение секреции липидов и муцина, без чего стабильность ее уменьшится. Однако этот компенсаторный процесс возможен только в том случае, если Функция продуцирующих их желез не будет нарушена. Если же она начинает страдать, то в первую очередь это сказывается на состоянии липидного слоя СП, который подвергается деструкции.

В результате прелинзовая СП разрывается на отдельных участках и этот процесс сопровождается обильной преципитацией липидов на поверхность МКЛ. Одновременно увеличивается испаряемость влаги из водянистого слоя СП, что приводит к ее истончению и нарушению стабильности.

Затем, если не будут приняты адекватные корригирующие терапевтические меры, патологический процесс может получить дальнейшее развитие. Сначала динамика его состоит в усилении рефлекторного слезоотделения, которое в течение какого-то временного периода компенсирует потерю объема слезной жидкости за счет испарения.

Затем это динамическое равновесие нарушается из-за функцианального истощения непрерывно стимулируемых слезных желез. Этому способствует иногда имеющее место угнетение слезопродукции на почве заболеваний, уже рассмотренных нами во втором разделе книги (недиагностированный ССГ), а также на фоне длительного системного применения целого ряда фармакологических препаратов (см. приложение 1).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Снижение слезопродукции приводит к возрастанию осмолярности СП. Последний фактор способствует не только развитию вторичной дегидратации клеток эпителия роговицы и конъюнктивы, но также и снижению влагосодержания в МКЛ.

Одновременно со снижением объема СЖ уменьшается и подвижность МКЛ на глазу, что способствует скоплению под ней комков слизи и дегенерированных клеток эпителия, что уже характерно для вовлечения в патологический процесс муцинового слоя СП. Максимальные изменения при этом наблюдаются у кромки МКЛ, на 3 и 9 часах. Кроме того, наружная поверхность линзы постепенно покрывается белковыми и слизистыми отложениями. Параллельно происходят и нарушения метаболизма эпителия роговицы.

Таким образом МКЛ, помещенная на роговицу, способна в определенных условиях, нарушая структуру и стабильность СП, приводить к изменениям, способствующим развитию уже рассмотренного выше симптоматического ССГ. Эти условия обычно возникают у пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез, причем любого типа; то есть как с гипо- так и с гиперсекрецией липидов, а также с пониженной слезопродукцией и нарушенной стабельностью СП.

Ситуация заметно усугубляется, если поверхность МКЛ обладает какими-либо дефектами, пусть даже самыми минимальными.
Механизм нарушения структуры липидного слоя СП при гипофункции мейбомиевых желез уже рассмотрен выше. Что касается их гиперфункции, то в этом случае избыточные липиды соединяются (в том числе и ковалентными связями) с полярными молекулами муцинов.

В результате образуются нерастворимые в водянистом слое СП мелкие муцино-липидные частицы, которые плавают в толще прелинзовой и подлинзовой СП и смещаются при мигателъных движениях век. Одновременно происходит образование "сухих пятен" на поверхности МКЛ и роговицы. В итоге такое выраженное нарушение структуры липидного слоя СП существенно усиливает испаряемость СП, которая быстро истончается даже при удовлетворительной функции слезных желез.

Как уже было рассмотрено выше, снижение слезопродукции с нарушением стабильности СП на почве угнетения секреции муцинов свойственно, в частности, женщинам в климактерическом периоде. Ситуация у них усложняется после экстракции катаракты с коррекцией афакии контактной линзой.

Таким образом, из приведенных выше данных видно, что подбор. МКЛ должен сопровождаться взвешенной оценкой состояния слезопродукции и стабильности СП у каждого конкретного пациента. К сожалению, на практике этого обычно не происходит и поэтому всегда существует потенциальная опасность либо стимулировать у него развитие симптоматического ССГ, либо утяжелить уже имеющееся, но не диагностированное заболевание этого вида.

В частности из обследованных нами (совместно с Кононовым В. М.) 57 пациентов, носящих МКЛ из гидроксиэтилметакрилата, хорошая переносимость линз отмечена у 50 (87.7%) из них. Однако некоторые пациенты (4; 8.0%) систематически использовали в виде инсталляций их увлажнители. Семь человек предъявили жалобы, характерные для больных, страдающих симптоматическим ССГ: на умеренную светобоязнь, ощущение "инородного тела" в конъюнктивальной полости, "жжение" и "рези" в глазу, плохую переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и т.п., ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, колебания остроты зрения.

Эти жалобы устойчиво сохранялись даже в тех случаях, когда пациенты постоянно инсталлировали в конъюнктивальную полость препараты, призванные повышать стабильность СП. У четырех из них, осмотренных через 30-60 мин после снятия КЛ, обнаружено достоверное снижение стабильности СП (до 5.6+1.2 с) и незначительное уменьшение количества основной слезопродукции (до 9.8+2.0 мм). Величина же рефлекторной секреции слезы оказалась даже несколько повышенной (до 13.4+5.1мм). Полученные данные характерны для симптоматического ССГ, связанного с преимущественным нарушением структуры слезной пленки.

Многочисленные случаи непереносимости МКЛ, отмечаемые как сразу же после их постановки, так и в отдаленные сроки на фоне систематического ношения, закономерно поднимают вопрос о возможностях коррекции рассмотренного состояния. Известно, что, в принципе, оно может быть купировано путем закапывания в конъюнктивальную полость увлажняющих линзу растворов, предлагаемых фирмами-производителями КЛ, а также препаратов', повышающих стабильность СП (так называемых "искусственных слез", подробно рассмотренных в 6 разделе книги).

Однако, в связи с тем, что в, составе большинства из них имеются токсичные консерванты (хлорбутанол, бензалконий-хлорид и др.), мы обратились к широко доступным в клинике полимерным растворам, близким к ним по рецептуре, но свободным от вредных примесей. В этом качестве хорошо зарекомендовал себя полиглюкин, основой которого является низкомолекулярный 6% декстран.

Его целесообразно закапывать непосредственно на контактную линзу. Частоту инстилляций определяют индивидуально. При этом показанием к очередной инстилляций препарата служит возобновление субъективного дискомфорта, симптомы которого указаны выше. В результате длительного наблюдения (3-5 лет) за 15 такими пациентами (все носили МКЛ из гиполана), установлено, что у 9 из них систематические истилляции полиглюкина способствовали полному исчезновению явлений симптоматического ССГ, а у 6 - частичному.

Рассмотрев основные причины и механизм возникновения симптоматического ССГ на почве ношения МКЛ, следует обратиться к другому аспекту этой же проблемы - использованию МКЛ уже для лечения больных с ССГ.

Установлено, что ношение гидрофильной КЛ с влагосодержанием 60-85% позволяет защитить Покрываемую роговицу от раздражения ее мигательными Движениями век и внешними артефициальными факторами. Иными словами, она в этом случае служит своеобразной увлажненной "повязкой", весьма эффективной при эрозиях Роговицы, вызванных механической или ожоговой травмой, при раздражении глазного яблока кончиками шовных нитей и т.п. состояниях.

Поскольку отношение к назначению МКЛ в целях лечения больных с ССГ по данным литературы весьма неоднозначно, нами (совместно с Гладких А.Ф. и Кононовым В.М.) проведено наблюдение за 34 пациентами, использующими МКЛ из гидроксиэтилметакрилата и алмакона.

Их результаты представлены в табл.7. Из нее видно, что у всех больных с ССГ, развившимся на почве уменьшения продукции слезы и муцинов (климактерический синдром и синдром Съегрена), ношение МКЛ привело даже к еще большему снижению стабильности СП (различия, правда, статистически не значимы; р>0.05) и появлению выраженных признаков непереносимости КЛ. Указанные явления у всех 3 больных с синдромом Съегрена и у 3 из 7 - с климактерическим синдромом послужили причиной добровольного их отказа от дальнейшего ношения МКЛ.

Не отмечено существенной динамики функциональных показателей слезопродукции и стабильности СП при ношении МКЛ больными с патологией поверхности роговицы, вызванной Рубцовыми изменениями после механических травм и ожогов (см. табл.7).

Таким образом, у пациентов с ССГ, вызванным снижением продукции компонентов СП и нарушением ее структуры, но не¬связанным с патологией наружной мембраны эпителия роговицы (они составляют основную массу больных с ССГ), постановка МКЛ заметно ухудшает клиническое течение основного заболевания.

При этом следует подчеркнуть, что обследование пациентов как перед постановкой МКЛ, так и на фоне ее ношения, должно включать уже рассмотренные в 4-ом разделе книги методики, позволяющие дать комплексную оценку состояния слезопродукции и стабильности СП.

Пациентка С, 32лет, надев контактные линзы, постоянно испытывала чувство "дискомфорта" в глазу (ощущение "инороного тела ", "жжения "и т.п.), усиливающегося в помещениях с кондиционированным воздухом, при работе с монитором компьютера, а также в вечернее время.

При целенаправленном сборе анамнеза установлено, что у больной и раньше периодически наблюдались подобные явления, однако при ношении МКЛ они существенно усиливались. При осмотре: положение и подвижность МКЛ на глазу правильные, после снятия линзы - незначительная инъекция и отек конъюнктивы, роговица интактна.

Результаты Функционального исследования: стабильность СП-7с, количество суммарной слезопродукции - 16мм, основной-6мм, рефлекторной - 10 мм. На основании результатов обследования диагностирован симптоматический ССГ, обусловленный сочетанием дефицита основной слезопродукции и снижения стабильности СП с микропризнаками ксероза. Назначение пациентке инстилляций полиглюкина в период ношения МКЛ позволило повысить переносимость контактных линз.

Как показали наши собственные исследования и выполненные некоторыми другими авторами, результаты функциональных исследований и целенаправленный сбор анамнеза позволяют безошибочно выделять лиц с риском плохой переносимости МКЛ. Они составляют целую группу.

В нее входят пациенты со следующей патологией:

• синдромом Съегрена;
  
• дисфункцией желез Бехера климактерического генеза;
  
• эндокринной офтальмопатией;
  
• клиническими формами ССГ, обусловленными снижением основной слезопродукции (менее 7 мм);
  
• дисфункцией мейбомиевых желез (особенно типа мейбомиевого блефарита);
  
• паралитическим лагофтальмом или неполным закрытием глазной щели другого генеза;
  
• выраженным снижением тактильной чувствительности роговицы.
  

Определенный риск в рассматриваемом аспекте возникает и в тех случаях, когда пациент должен постоянно пребывать в условиях, связанных с воздействием на глаз ряда неблагоприятных факторов, провоцирующих развитие симптоматического ССГ: ветер, сухой кондиционированный воздух, запыленность помещения, смог и т.п.

Имеет значение и длительное применение обследуемым ряда фармакологических средств, угнетающих слезопродукцию (см. приложение). Настороженность врача должно вызвать также наличие в анамнезе пациента склонности к рецидивирующим конъюнктивитам и кератоконъюнктивитам.

Перечисленные выше признаки не являются абсолютными для вынесения решения об отказе подбора тем или иным пациентам МКЛ или отмены их ношения, а лишь позволяют с определенной долей вероятности прогнозировать развитие или утяжеление уже имеющегося у них ССГ и ориентировать врача на назначение инсталляций увлажнителей линз.

Нами установлено, что у 19 из 30 (63.3%) пациентов с перечисленными выше прогностическими признаками плохой переносимости КЛ, клинические проявления последней существенно уменьшились на фоне систематических закапываний в каждый глаз полиглюкина.

Таким образом, проблема взаимоотношения между Применением МКЛ и синдромом "сухого глаза" требует индивидуального рассмотрения в каждом конкретном случае. Клинико-патогенетические формы ССГ, связанного с недостатком слезопродукции (одинаково важны оба ее компонента) и повышением испаряемости СП, как правило, утяжеляются на фоне ношения МКЛ.

Кроме того, при ССГ, связанном с патологией наружной эпителиальной мембраны роговицы, в большинстве случаев МКЛ оказываются весьма индифферентным терапевтическим средством и также не являются показанными. Возможно, что разработка более эффективных увлажнителей МКЛ позволит в дальнейшем расширить показания к назначению контактных линз при синдроме "сухого глаза". На данный момент улучшить переносимость МКЛ возможно путем инсталляций Непосредственно на линзу раствора полиглюкина по индивидуально подобранной схеме.