Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

Описание

 

Ф.И.О. 

Пол:

Домашний адрес:

Дата  поступления: 1.01.2002г.

Диагноз  при  поступлении:  Комбинированный ожог обоих глаз.

Возраст:  19 лет

Диагноз  клинический: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

↑  Жалобы  больного:

При  поступлении  больной  жаловался  на  боли в области век и в глазах, на  чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.

↑ Anamnesis morbi:

Больным  себя  считает  с  1.01.2002 года,  когда  в 00¹⁵ при попытке использования пиротехники кустарного производства, взорвалась магниево-марганцевая смесь  в результате чего и получил травму глаз. Дома промывали глаза водой и закапывали капли (названия не указаны). Была вызвана карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в офтальмологическое отделение областной клинической больницы им. Мечникова.

 

↑ Anamnesis  vitae:

 

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и  развивался в соответствии с  возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический анамнез без особенностей, популяция  «А».

 

↑ Status praesens obgectivus:

 

Положение  больного  активное, телосложение  правильное,  сознание  ясное.  Кожа   и  видимые  слизистые  оболочки  обычной  окраски.  Ногти  без  деформации,  подкожно-жировая  клетчатка  развита  хорошо.  Со  стороны  костно-мышечной  системы  патологий  не выявлено.

 

↑ Органы  дыхания:

 

Грудная  клетка  цилиндрической  формы.  Обе  половины  участвуют  в  акте  дыхания  симметрично.

 

Сравнительная  перкуссия  легких:  над  легкими  определяется  легочной  звук,  симметричный  с  обеих  сторон.

 

Топографическая  перкуссия  легких:

 

Линия  перкуссии                  правое  легкое              левое  легкое

1.L.parasternalis                    5 м/р                             -

2.L.clavicularis media             6 ребро                         -

3.L. axillaris anterior              7 ребро               7  ребро

4.L. axillaris media                          8  ребро              8  ребро

5.L. axillaris posterior            9  ребро              9  ребро

6.L.scapularis.                        10  ребро            10  ребро

7.L.paravertebralis                 остистый  отросток  11  грудного  позвонка

Экскурсия  нижних  краев  легких  в  пределах  нормы.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

↑ Органы  кровообращения  

 

Шейные  вены  в  горизонтальном  положении  не  набухшие .  Верхушечный  толчок  пальпируется  в  5  межреберье.

 

Относительная  граница  тупости  сердца:

 

         Правая:  По  правому  краю  грудины.

         Левая: На  один  сантиметр кнутри от  ЛСКЛ  по  пятому  межреберью.

         Верхняя:  Третье  ребро  по  левой  парастернальной  линии.

 

                   Абсолютная  граница  тупости  сердца:

 

         Правая: По  левому  краю  грудины

         Левая: На  один  сантиметр  кнутри  от  границы  относительной  тупости.

         Верхняя: Четвертое  ребро  по  левой  парастернальной  линии.

 

                   Аускультация  сердца:

 

         Тоны сердца  ясные,  ритмичные,  шумов  нет.

         АД 130 /80  мм. рт. ст.

         Пульс  на  периферических  артериях  симметричный . ЧСС 80 ударов  в  минуту.

↑ Органы  пищеварения:

 

Аппетит хороший,  язык  влажный  обложен  белым  налетом.  Живот  при  пальпации  мягкий, безболезненный. Диспепсических  явлений  нет .  Селезенка  не  пальпируется.

 

Размеры  печени  по  Курлову:

 

1.По  правой  СКЛ  9 см.

2.По  срединной  линии 8 см.

3.По  левой  реберной  дуге 6  см.

 

↑ Органы  выделения:

Дизурических  явлений  нет.  Почки  не  пальпируются .  Симптом  поколачивания  по  12  ребру  отрицательный  с  обеих  сторон.

 

↑ Органы  кроветворения:

Кровотечений  нет. Цвет  кожи  и  видимых  слизистых  оболочек  обычной  окраски.

 

↑ Нейро-психическое  состояние:

 

Сон  нормальный.  Отмечает  боли  в  левой  половине  головы.  Сознание  ясное.  Сухожильные  рефлексы  сохранены.  Патологических  рефлексов  не  выявлено.

 

↑ Эндокринная  система:

 

Щитовидная  железа  не  увеличена,  жалоб  не  предъявляет.

 

↑ Status lokalis:

 

Левый глаз (S)

Правый глаз (D)

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.         Поле зрения в норме:   Цветоощущение нарушено по врожденному типу.

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.         Поле зрения в норме:   Цветоощущение нарушено по врожденному типу.

 

↑ Клинический  диагноз:

 

Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

 

Обоснование  клинического  диагноза:

 

Клинический  диагноз  выставлен  на  основании  данных  жалоб  больного  на  боли  в области век и в глазах, на  чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.

 

На  основании  данных  анамнеза  болезни:  болеет с  1.01.2002 года,  травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.

 

На  основании  локального  статуса:

 

Правый  глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

 

Левый  глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

 

↑ Данные лабораторных методов исследования:

 

↑ Клинический анализ крови

 

гемоглобин эритроциты цветной показатель количество лейкоцитов  эозинофилы сегментоядерные лимфоциты моноциты СОЭ	146 гл 4.7 х 1012/л 0.96 3 х 109/ л 1 56 35 4 7 ммч
↑ Анализ мочи
цвет реакция удельный вес белок сахар лейкоциты эритроциты эпителий	светло-желтый кислая 1012 0.033 гл 0 1-2 в поле зрения свежие 0-2 в поле зрения плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
мочевина креатинин холестерин билирубин АЛТ	6.4 0,07 8.3 10.88 0.4

 

Лечение:

 

А) воздействие на вторичную инфекцию:

Rp.: Penicillini 200000 ED

Sol. Natrii chlorati 0.85%  20.0

MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.

 

Rp.: Sol. Furacilini  1:5000  200.0

DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.

 

Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:

Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1%  10.0

DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.

 

Rp.: Em. Cortisoni  1%  10.0

DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые 2 часа.

        

Эпикриз:  Больной  ФИО  1982  года  рождения,  проживающий  по  адресу Днепропетровская область, г. Подгороднее,  поступил  1.01.2002г.  в  глазное  отделение  областной клинической больницы им. Мечникова с  диагнозом: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

        

         При  поступлении  больной  жаловался  на  боли в области век и в глазах, на  чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.  Из  анамнеза  болезни:  болеет с  1.01.2002 года,  травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.

 

Из анамнеза жизни: патологий не обнаружено.

 

Из  объективного  статуса:  особых  изменений  не  выявлено.

 

Локальный  статус:  Правый  глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

 

Левый  глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

 

 В  отделении  больной  получает: раствор пенициллина в каплях, раствор "..."а в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в каплях.

 

В динамике: Без  изменений .

 

Продолжается  лечение.

 

↑ Дневник:

4.01.02г.  состояние  больного  удовлетворительное.  При  осмотре  Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца,  передняя  камера  средней глубины, влага  передней  камеры  прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий.  Со  стороны  других  органов  и  систем  больной  жалоб  не  предъявляет.

 

Скачать историю болезни: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит. с нашего сервера: