Описание

↑ Современные методы исследования зрительного нерва при оптических нейропатиях различного генеза

Автор: Н. Л. Шеремет, И. А. Ронзина, Н. С. Галоян, Э. Э. Казарян

Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, Москва



Оптические неглаукомные нейропатии — это группа гетерогенных заболеваний, характеризующихся острой или хронической прогрессирующей гибелью ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, что заканчивается утратой зрительных функций различной степени вследствие частичной или полной атрофии зрительного нерва.

Ранняя диагностика оптической нейропатии (ОН) имеет критическое значение для предотвращения или ограничения структурного повреждения зрительного нерва и необратимой потери функций глаза.

В выявлении ОН, несомненно, важное место занимают данные анамнеза, клинического осмотра и стандартного офтальмологического обследования Однако в сложных клинических ситуациях для раннего обнаружения признаков заболевания требуются современные чувствительные диагностические тесты, благодаря которым можно точно оценить функциональные и структурные нарушения зрительного нерва.

Изучение зрительных функций предполагает тщательное исследование поля зрения (ПЗ) с помощью автоматической статической периметрии, а также определение биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва электрофизиологическими методами. Компьютерная статическая периметрия с применением пороговых программ исследования центрального и периферического поля зрения, выполненная на периметре Octopus 900, является, как принято считать, "золотым стандартом" для определения световой чувствительности. Исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) — объективный метод оценки повреждения зрительного пути, предоставляющий информацию о функциональном состоянии аксонов и миелиновой оболочки зрительного нерва.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Изучение структурных особенностей зрительного нерва с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) — относительно новая технология качественной и количественной оценки диска зрительного нерва, ретинального слоя нервных волокон.

Целью настоящей работы является комплексное изучение морфофункционального состояния зрительного нерва при ОН различного генеза.

↑ Материал и методы

Обследовано 132 пациента (188 глаз) в возрасте от 16 до 87 лет (медиана 48 лет) с установленным диагнозом ОН различного неглаукомного генеза, в том числе 23% глаз с неартериитной передней ишемической ОН, 10% с задней ишемической ОН, 22% с ОН воспалительного генеза (при демиелинизирующих заболеваниях, аутоиммунной, инфекционной, саркоидозной этиологии), 10% с компрессионной ОН при опухолях зрительного нерва, орбиты, хиазмально-селлярной области и основания передней черепной ямки, 12% с ОН при друзах диска зрительного нерва, 8% с травматической ОН, 7% с эндокринной нейроофтальмопатией, 6% с наследственной ОН Лебера, 2% с ОН токсического генеза. В 43% случаях (58 пациентов) ОН была двусторонней. Все пациенты не имели другой офтальмопатологии, влияющей на функции и структуры зрительного нерва.

Для определения специфичности морфофункциональных методов исследования зрительного нерва были обследованы 52 пациента (75 глаз) без патологии зрительного нерва.

Всем пациентам проводили традиционные офтальмологические функциональные исследования: определение максимальной остроты зрения, оценку цветового зрения по таблицам Рабкина, исследование зрачковых реакций с определением относительного афферентного зрачкового дефекта (ОАЗД), кинетическую периметрию с объектом III4e; биомикро- и офтальмоскопию.

Выполняли также углубленные функциональные исследования: компьютерную периметрию с применением статической неврологической N1-программы (периметр Octopus 900, "Interzeag AG", Швейцария), общую и мультифокальную электро-ретинографию (мф-ЭРГ), изучение ЗВП на вспышку и паттерн ("Тоmеу", ЕР-1000 Multifocal, Германия).

Исследование структуры диска зрительного нерва с определением средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в перипапиллярной зоне (диаметр 3,4 мм) и отдельно в 4 квадрантах (верхний, нижний, назальный, темпоральный) выполняли с помощью ОКТ на ретинотомографе OCT Stratus 3000 ("Carl Zeiss").

Критерии определения показателей методов исследования с отклонениями от нормы

Статическая периметрия. Результаты считали анормальными при индексах периметрии MD (mean defect) — более 2 децибел и/или sLV (loss variance) — более 2,5 децибела. Все результаты статической периметрии, включенные в данное исследование, были достоверны, так как индекс RF (reliability factor), рассчитанный по ложноположительным и ложноотрицатель-ным ответам пациентов, во всех случаях был менее 15%.

ОКТ. Результаты считали анормальными, если средняя толщина СНВС или толщина СНВС в одном из квадрантов была значительно уменьшена или увеличена по сравнению с нормой, р < 0,05.

ЗВП. Результаты считали анормальными, если латентность пика Р100 превышала верхние границы нормы, а также при наличии значительной (более 5 мс) межокулярной асимметрии этого параметра. При анализе учитывали также нарушение конфигурации пика Р100.

Некоторым пациентам по показаниям проводили флюоресцентную ангиографию, магнитно-резонансную томографию головного мозга.

↑ Результаты и обсуждение

На этапе первичного обследования пациентов, включающего изучение анамнеза, офтальмологический осмотр, скрининг основных зрительных функций с применением традиционных методов обследования, патология зрительного нерва была установлена в 51% случаев. В остальных случаях для выявления ОН, а также во всех 100% наблюдений для уточнения этиологии процесса и определения степени структурных и функциональных нарушений требовались углубленные методы исследования зрительного нерва.

Важнейшим компонентом в диагностике ОН явилось исследование поля зрения (ПЗ) с помощью компьютерной статической периметрии. Дефекты ПЗ или скотомы среди всех пациентов с ОН были выявлены в 92% случаев. Наиболее часто встречающаяся в нашей работе скотома — частичная или полная аркуатная (30% случаев). В определенных пропорциях были также обнаружены центральная и центроцекальная (24% случаев), секторальная (21%), альтитудинальная (4%), гемианопическая (6%), диффузные скотомы (5%) и концентрическое сужение (2%). Нормальные показатели периметрии при ОН были выявлены в 8% случаев.

Для оценки диагностической способности статической периметрии в идентификации патологии зрительного нерва были определены чувствительность и специфичность метода.

Чувствительность статической периметрии, т. е. способность этого исследования выявлять признаки заболевания у пациентов с ОН, была равна 92%.

Специфичность статической периметрии, т. е. доля здоровых людей, у которых отсутствуют подобные периметрические изменения, составила 93%. Однако для большей информативности мы рассмотрели этот показатель для общей совокупности первичных офтальмологических пациентов, не страдающих ОН, но имеющих жалобы на зрение и повод обратиться в офтальмологическое учреждение.

В этом случае специфичность исследования составила 75% (см. таблицу). Это связано с тем, что изменения ПЗ, такие как центральная, парацентральная или периферическая скотомы, могут наблюдаться у пациентов с некоторой патологией хориоретинального комплекса. Кроме того, если учесть субъективный характер исследования, у здоровых людей могут возникать периметрические изменения, которые носят артифициальный характер.



При электрофизиологическом исследовании у пациентов с ОН в 92% случаев было выявлено выраженное в разной степени увеличение латентно-сти пика Р100 ЗВП на паттерны или вспышку, при одностороннем процессе определялась значительная межокулярная асимметрия. Амплитудно-вре-менные параметры мф-ЭРГ и общей ЭРГ, а также топография плотности биоэлектрического потенциала центральной зоны сетчатки (0—30°) при этом соответствовали нормальным значениям, что исключало патологию сетчатки и ее влияние на показатели ЗВП.

Между тем в 8% случаев при ОН, проявляющейся изменениями периферического ПЗ, показатели ЗВП были в пределах нормы. Таким образом, метод ЗВП обладает высокой чувствительностью — 92% при выявлении ОН, специфичность, определенная для пациентов с офтальмологическими жалобами, составляет 84%.

ОКТ позволила выявить наличие патологии зрительного нерва в остром периоде заболевания в 90% случаев, что проявлялось либо утолщением перипапиллярного СНВС соответственно при отеке или пастозности диска зрительного нерва, либо истончением СНВС в случаях хронической или субклинической ОН. В острой стадии задней оптической нейропатии при удаленной локализации процесса от диска зрительного нерва изменения ОКТ-показателей не были выявлены.

Таким образом, чувствительность в ранних стадиях заболевания была равна 90%, а специфичность, определенная для пациентов с офтальмологическими жалобами, — 92%. В поздней стадии ОН, спустя 4—6 мес после начала заболевания, изменения томографических параметров зрительного нерва отмечали в 96% случаев.

В заключение мы сравнили диагностические методы в ROC-координатах, а именно: на вертикальной оси указаны показатели чувствительности метода, а по горизонтали — 100% (полученный) показатель специфичности метода исследования (см. рисунок).

Значения каждого метода в таких координатах представлены в виде прямоугольника, размеры которого определяются с доверительными интервалами для чувствительности и специфичности. Идеальному тесту, чувствительность и специфичность которого равны 100%, соответствует левая верхняя точка квадрата, т. е. точные методы исследования наиболее удалены от диагонали квадрата — прямой безразличия. Качество диагностических тестов можно сравнить по расстоянию от точки теста до прямой безразличия.



По нашим данным, идеальным тестом в поздней стадии ОН является ОКТ. В ранней стадии определяющим методом являются ЗВП, за которыми в порядке убывания следуют ОКТ и статическая периметрия. Статическая периметрия дает сравнимый результат по чувствительности, но уступает всем остальным методам по специфичности, вероятно, в связи с субъективным характером исследования.

Таким образом, статическая периметрия, ОКТ и ЗВП обеспечивают важную дополнительную информацию для обнаружения патологии зрительного нерва. Комплексное применение трех методов исследования позволило идентифицировать ОН в 100% случаев, включая субклинические формы заболевания.

Статическая периметрия является одним из существенных методов диагностики нейроофтальмо-логических заболеваний, особо важным в случаях с незначительными изменениями парацентрально-го и периферического ПЗ, которые часто остаются незамеченными пациентом в силу сохранности центрального поля и остроты зрения и не определяются при стандартной кинетической периметрии.

Кроме того, хотя выявляемая структура дефекта ПЗ не является строгоспецифичной для определенной этиологии ОН, можно выделить наиболее типичные изменения ПЗ при том или ином виде заболевания, что позволяет существенно сократить и локализовать диагностический поиск этиологического начала ОН.

ЗВП наряду со статической периметрией является функциональным тестом, дающим возможность оценить зрительный путь в целом. Выявляемость дисфункций зрительного нерва с помощью ЗВП, по нашим данным, — самая высокая. Вместе с тем необходимо учитывать, что задержку ответа ЗВП способна вызывать и макулярная патология, которая в отсутствие видимых изменений сетчатки может быть ошибочно расценена как поражение зрительного нерва.

ОКТ является чувствительным объективным качественным и количественным методом исследования, пригодным для распознавания тонких, едва уловимых структурных изменений как перипапиллярного СНВС, так и вторичных изменений в ма-кулярной зоне сетчатки, связанных с ОН, которые не всегда можно зафиксировать офтальмоскопически.

Между тем, если учесть, что в оценке зрительного нерва ОКТ ограничена только уровнем сетчатки, применение этого метода в острой стадии заболевания приведет к недооценке изменений, удаленных от диска зрительного нерва, а также ОН, связанной с демиелинизирующими процессами без аксональной потери.

Таким образом, клиническая оценка офтальмологического статуса пациента, скоррелированная с точной и своевременной экспертизой функций и структуры зрительного нерва, является важным условием для постановки незамедлительного и точного диагноза оптической нейропатии.

---

Статья из журнала: Вестник Офтальмологии | Том 128. №2 2011