Методика обследования органа зрения

Описание

↑ 18. Наружный осмотр

Исследование органа зрения начинается с наружного осмотра состояния и расположения глаза и его вспомогательного аппарата. Для этого лицо пациента хорошо освещают стоящей слева и спереди от него настольной лампой.

Вы можете посмотреть видео о наружном осмотре глаза и его придатков.

У детей изменения в области глаза и орбиты могут быть связаны, главным образом, с врожденной патологией, с воспалениями и повреждениями (травмами). Обращают внимание на состояние век. В редких случаях бывает их врожденная или приобретенная колобома, сращение век врожденного характера или в результате грубого рубцового процесса (травма, ожог). Обычно веки плотно прилегают к глазному яблоку, но иногда при хронических воспалительных процессах слизистой оболочки век может наступить выворот нижнего века, а при Рубцовых изменениях слизистой оболочки и хряща — заворот век. При вывороте нижнего века слезная точка, обычно обращенная в сторону глазного яблока и погруженная в слезное озеро, также несколько выворачивается, что приводит к слезостоянию и слезотечению. Также определяют плотность смыкания глазной щели.

Следует отметить изменения кожи (гиперемия, подкожные кровоизлияния, отек, инфильтрация) и краев век (рост ресниц, чешуйки и корочки у их основания, изъязвления, кисты и др.). Рост ресниц может быть неправильным при язвенном блефарите, трахоме, хроничесобеспечивает одновременное поднимание всех отделов века.

В толще хряща расположены железы хряща век, или мейбомиевы железы: на верхнем веке их 30, на нижнем — 20. Выводные протоки желез открываются вдоль свободного края век. Функции секрета мейбомиевых желез: а) предохраняют края век от повреждений, обеспечивая их смазку; б) способствуют плотному смыканию век между собой и скольжению их по глазному яблоку; в) препятствуют переливанию слезы через край век.

Конъюнктива плотно спаяна с хрящом, выстилает всю внутреннюю поверхность век. С век конъюнктива переходит на глазное яблоко, образуя тем самым мешок, открытый спереди в области глазной щели. Места перехода конъюнктивы с век на глазное яблоко носят названия верхнего и нижнего сводов. Состоит конъюнктива из двухслойного или многослойного цилиндрического эпителия с бокаловидными клетками, рыхлой соединительной ткани, в которой определяются скопления лимфоцитов, а также многочисленные кровеносные сосуды.

По краям век растут ресницы: 100—150 на верхнем и 50—70 на нижнем. У корней ресниц расположены ресничные (моллевые) железы, выводные протоки которых открываются в волосяной мешок ресниц.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Кровоснабжение век обильное, осуществляется ветвями глазной и слезной артерий. Ветви этих артерий анастомозируют между собой, образуя верхнюю и нижнюю артериальные дуги. От этих сосудистых дуг отходят веточки артерий к конъюнктиве век. Конъюнктива, помимо кровеносных сосудов век (поверхностное кровоснабжение), снабжается передними ресничными артериями.

Отток крови происходит по одноименным венам и далее в вены лица и глазницы. Лимфатический отток происходит в предушные и подчелюстные лимфатические узлы.

Определяют выраженность слезных точек, их положение, наличие отделяемого при надавливании на область слезных канальцев или слезного мешка. Пальпебральную часть слезной железы осматривают, поднимая верхнее веко, пациента при этом просят смотреть на кончик носа. При некоторых хронических воспалительных процессах железа может быть увеличенна, болезненна.

Проверяют объем движений глазного яблока во всех направлениях. Обращают внимание на состояние и положение глазных яблок в глазнице. Могут быть отмечены: нистагм (подергивание глаз); смещение глаз кпереди (при ретробульбарных кровоизлияниях, опухолях, ги-пертиреозе); смещение глаз кзади может указать на повреждение костей орбиты; отклонение глазных яблок кнутри или кнаружи (при косоглазии).

↑ 19. Осмотр с боковым освещением

Осмотр с боковым освещением необходим для исследования состояния слизистой оболочки век и переднего отрезка глазного яблока: конъюнктивы, склеры, роговицы, передней камеры, радужной оболочки и зрачка. Исследование производят в затемненном помещении. Лампу помещают слева и спереди от пациента. Врач освещает глазное яблоко пациента, отбрасывая от лампы фокусированный пучок света на отдельные участки с помощью лупы 13,0 или 20,0 диоптрий в 7—10 см от глаза.

Слизистая оболочка нижнего века становится доступной для осмотра при оттягивании края века книзу, пациент при этом должен смотреть кверху. Обращают внимание на ее цвет, поверхность (наличие фолликулов, сосочков, полипозных разрастаний), подвижность, состояние протоков мейбомиевых желез, наличие отечности, инфильтрации, Рубцовых изменений, инородных тел, пленок, отделяемого.

Конъюнктиву верхнего века осматривают после его выворота. Для исследования слизистой оболочки верхнего свода, которая остается невидимой при обычном вывороте, при вывернутом верхнем веке нужно слегка надавить через нижнее веко на глазное яблоко.

При осмотре слизистой оболочки глазного яблока фиксируют внимание на состоянии ее сосудов, влажности, блеске, прозрачности, подвижности, наличии отека, гиперемии, новообразований, Рубцовых изменений, пигментации и др.

Далее обращают внимание на состояние лимба. Он может быть расширен (при глаукоме), утолщен, инфильтрирован (при трахоме, весеннем катаре). На него могут заходить сосуды конъюнктивы глазного яблока.

Тщательно исследуют роговую оболочку, ее прозрачность, блеск, форму и величину, которые могут резко изменяться при воспалениях, дистрофиях, повреждениях.

При боковом освещении оценивается состояние передней камеры (ее глубина, равномерность, прозрачность), радужной оболочки (цвет, рисунок) и зрачка (реакция, контуры, размеры, цвет).

↑ 20. Осмотр в проходящем свете

Осмотр в проходящем свете служит для изучения глубоких сред глаза — хрусталика, стекловидного тела, а также рефлекса с глазного дна. Источник света (лампа 60—100 Вт) располагают слева и позади от пациента. Врач с помощью офтальмоскопического зеркала, помещаемого перед правым глазом, направляет пучок света в область зрачка исследуемого глаза. Через отверстие офтальмоскопа при прозрачных средах глаза видно равномерно красное свечение. Если на пути светового пучка встречаются помутнения, они определяются в виде темных пятен разной формы и величины на фоне красного зрачка.

Глубину залегания помутнений позволяет определить перемещение взора пациента. Помутнения, расположенные в роговице, передней камере, передних слоях хрусталика, смещаются в направлении движения глаза; помутнения, расположенные в задних отделах хрусталика и стекловидном теле, — в обратном направлении. Помутнения в стекловидном теле напоминают темные тяжи, хлопья, которые колеблются и перемещаются, если непосредственно перед осмотром попросить пациента быстро менять направление взора.

При интенсивном помутнении хрусталика или стекловидного тела выраженность рефлекса с глазного дна уменьшается или он исчезает.

↑ 21. Офтальмоскопия

Офтальмоскопия позволяет судить о состоянии сетчатки, сосудистой оболочки, диска зрительного нерва и желтого пятна. При обратной офтальмоскопии исследование проводят в затемненной комнате с помощью офтальмоскопического зеркала и лупы (обычно 13,00D), которую помещают перед глазом пациента на расстоянии 7— 8 см. Действительное обратное и увеличенное примерно в 5 раз изображение глазного дна врач видит как бы висящим в воздухе на расстоянии 5—7 см кпереди от лупы. Для осмотра большей области глазного дна, если нет противопоказаний, зрачок пациента предварительно расширяют 1%-м раствором гидробромида гоматропина или 0,1—0,25%-м раствором гидробромида скополамина.

Осмотр глазного дна начинают с наиболее заметной его части — диска зрительного нерва. На красном фоне глазного дна диск зрительного нерва представляется розоватым, слегка овальным образованием с четкими границами (цвет, контуры, состояние ткани диска зрительного нерва могут меняться при воспалительных, застойных явлениях, атрофии зрительного нерва, поражении сосудистой оболочки, многих общих заболеваниях — болезнях сосудов, крови и др.).

Обращают внимание на состояние сосудов сетчатки, выходящих из середины диска зрительного нерва, так как их калибр и цвет изменяются как при ряде заболеваний глаза, так и при многих общих заболеваниях (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, лейкозы и др.).

Наиболее важной частью сетчатки в функциональном отношении является желтое пятно. Оно представляется в виде красного овала, окруженного световой полоской (макулярный рефлекс), в центре которого обычно видна более светлая точка — центральная ямка.

Периферию глазного дна вплоть до зубчатой линии осматривают при различных направлениях взора пациента. На глазном дне при различных патологических состояниях можно видеть единичные или множественные очаги воспаления, атрофии сосудистой оболочки, нежной или грубой патологической пигментации. Могут встречаться кровоизлияния разнообразной формы и величины, располагающиеся в любом слое сетчатки, сосудистой оболочки или между ними.

При прямой офтальмоскопии проводят более детальное и тщательное изучение изменений глазного дна. С этой целью используют ручные электрические офтальмоскопы, дающие увеличение до 13—15 раз. Исследование удобнее проводить при расширенном зрачке.

↑ 22. Диафаноскопия

Диафаноскопия — исследование глаза путем просвечивания его тканей. Используют при диагностике истинных и ложных (отслойка сетчатки, соединительнотканные образования) внутриглазных опухолей, пристеночно расположенных инородных тел и некоторых других патологических изменений.

После расширения зрачка и поверхностной анестезии исследуемого глаза проводят просвечивание через склеру (транссклерально): наконечник лампы приставляют к склере и передвигают параллельно экватору глазного яблока, постепенно удаляясь от лимба роговицы. Свет от диафаноскопа проходит через оболочки глаза и вызывает свечение зрачка красным светом. Если на пути лучей света окажется участок, плохо пропускающий свет (например, плотная ткань опухоли), то наступит частичное или полное затемнение зрачка.

При просвечивании через роговицу (транскорнеально) можно выявить изменения переднего отдела глаза, вызванные, например, опухолью хориоидеи, субконъюнктивальным разрывом склеры, внутриглазным инородным телом.

↑ 23. Офтальмодинамометрия, флюоресцентная ангиография, биомикроскопия

Офтальмодинамометрия — измерение давления крови в глазничной артерии с помощью офтальмодинамо-метра. Ограничения: склонность к появлению внутриглазных кровоизлияний при сосудистых поражениях глаза и закрытый угол передней камеры у больных глаукомой, не позволяющий расширять зрачок.

Флюоресцентная ангиография — исследование сосудов дна глаза при их контрастировании флюоресцеином. Используется для распознавания воспалительных и дистрофических поражений внутренних оболочек глаза. Противопоказания: наличие у пациента аллергических реакций и заболевания почек, вызывающего нарушение их выделительной функции.

В локтевую вену вводят 5—10 мл 5—10%-го раствора натриевой соли флюоресцеина. Через 2—3 секунды начинают серийное фотографирование глазного дна. Расшифровка флюоресцентной ангиограммы основывается на сопоставлении клинической картины с особенностями прохождения флюоресцеина через сосуды хориоидеи и сетчатки. При этом учитывают, что флюоресцеин не проходит через неповрежденную стенку ретинальных сосудов, но свободно проходит через стенку сосудов хо-риокапиллярного слоя. Окрашивание ткани сетчатки флюоресцеином всегда свидетельствует о патологии.

Биомикроскопия — исследование глаза с помощью стационарных и ручных щелевых ламп. При биомикроскопии с увеличением в 5—60 раз можно увидеть даже очень незначительные, невидимые при обычном фокальном освещении изменения в конъюнктиве, роговице, радужной оболочке, хрусталике, стекловидном теле и на глазном дне. С помощью этого метода удается очень точно локализовать глубину их залегания.

↑ 24. Эхоофтальмография и электроретинография

Эхоофтальмография, или ультразвуковой метод, позволяет проводить:

1) измерение анатомооптических структур глаза;

2) определение размера и формы глазного яблока;

3) диагностику различных внутриглазных патологических изменений (отслойка сетчатки, опухоли, инородные тела, помутнения стекловидного тела);

4) исследования при поражениях орбиты.

С помощью эхографического метода выявляют металлические и неметаллические (рентгенонегативные) инородные тела и уточняют их локализацию как при прозрачных, так и при непрозрачных оптических средах глаза. Эхографическое исследование при поражениях орбиты позволяет выявлять ложный экзофтальм и анофтальм, а также судить о степени сдавливания глаза объемным орбитальным процессом.

Электроретинограмма отражает состояние наружных слоев сетчатки. В качестве активного электрода используют контактную линзу с вмонтированным в нее проводником. Перед исследованием в глаз закапывают 1—2 капли 0,5%-го раствора дикаина. Линзу, наполненную физиологическим раствором, надевают на передний отрезок глаза с опорой на склеру. Референтным электродом служит клипса с серебряной пластинкой, прикрепляемая к мочке уха. Короткие вспышки света от импульсной лампы подаются на глаз с помощью отостимулятора. Графическая регистрация электрических потенциалов осуществляется посредством чернильно-пищущего электроэнцефалографа.

Электроретинограмма состоит из нескольких компонентов (волны а, b, с, d), по которым можно получить количественную характеристику биоэлектрической активности сетчатки.

---

Статья из книги: Офтальмология | Бойкова Н.Н.