Гониоскопия | Астахов Ю.С.

Описание

Гониоскопия - метод визуального исследования угла передней камеры (УПК) глаза.

↑ Синонимы

Биомикроскопия УПК глаза.

↑ Обоснование

Снаружи зона УПК прикрыта непрозрачной тканью, поэтому она не может быть осмотрена со стороны лимба. Невозможно увидеть её и сквозь роговицу. Лучи, исходящие из УПК, падают под слишком острым углом на переднюю поверхность роговой оболочки, вследствие чего они претерпевают полное внутреннее отражение и не выходят из глаза (рис. 4-1).



Лишь в очень редких случаях (при кератоглобусе) можно увидеть УПК, так как выпуклость роговицы возрастает настолько, что исчезает упомянутый эффект внутреннего отражения лучей. Того же самого можно добиться на любом глазу, если недостаточную выпуклость роговицы искусственно восполнить КЛ с подобранной соответствующим образом кривизной передней и задней поверхностей или с зеркалом, расположенным под определённым углом.

↑ Цель

Исследование структур УПК глаза для постановки диагноза и выбора лечения при ряде глазных заболеваний.

↑ Показания

• Глаукома:

* дифференциальная диагностика между закрытоугольной и открытоугольной формами;
* острый приступ глаукомы в анамнезе;
* поиск гониодисгенеза при врождённой и ювенильной глаукоме;
* определение возможности проведения лазерной операции на структурах УПК и непосредственно для выполнения этих операций.

• Узкий, или закрытый, УПК, определяемый ориентировочным способом (по Вургафту или Ван-Геррику), особенно перед медикаментозным мидриазом.

• Состояния, сопровождаемые неоваскуляризацией (диабетическая и посттромботическая ретинопатия, глазной ишемический синдром и др.).

• Диагностика инородных тел, расположенных в УПК.

• Новообразования и кисты радужной оболочки и цилиарного тела.

• Контузии глазного яблока: гониоскопию проводят в целях возможного обнаружения рецессии УПК, циклодиализа, иридодиализа, повреждения трабекулярной сети.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

• Синдром Познера-Шлоссмана (глаукомоциклитический криз): возможно обнаружение преципитатов на поверхности трабекулярной сети.

• Псевдоэксфолиативный синдром: возможно обнаружение псевдоэксфолиаций на трабекулярной сети.

• Синдром пигментной дисперсии (типичные проявления этого синдрома -выраженная пигментация трабекулярной сети, сочетаемая с вогнутым профилем корня радужки, «веретено» Крукенберга на эндотелии роговицы и выраженная дистрофия пигментного листка радужки).

• Увеиты: возможно обнаружение клеточных элементов воспаления, фибрина, синехий.

• Перед гипотензивными операциями, чтобы исключить вмешательства в зонах с новообразованными сосудами и передними синехиями.

• После гипотензивных операций, особенно если ВГД не нормализовалось, чтобы установить причину неэффективности хирургического вмешательства, прогноза и выбрать дальнейшую тактику.

↑ Противопоказания

• Вторичная рецидивирующая гифема.
• Перфорация глазного яблока.
• Острые конъюнктивиты, дакриоциститы, кератиты, язвы роговицы.

↑ Подготовка

Непрямая гониоскопия подразумевает использование гониолинз (гониоскопов) с одной или несколькими зеркальными поверхностями внутри. Угол наклона зеркал подобран таким образом, чтобы выходящие из УПК лучи света были ориентированы параллельно анатомической оси глаза (рис. 4-2).



Существует большое количество различных моделей зеркальных гониоскопов. На практике чаще используют четырёхзеркальный гониоскоп и линзу Гольдмана, у которой может быть разное количество зеркал. Тонометрию следует проводить перед гониоскопией, так как давление на глаз во время гониоскопии искусственно снижает ВГД.

Порядок действий.

• Закапайте в исследуемый глаз местный анестетик. Усадите пациента за щелевую лампу (с плотно прижатой головой к лицевому держателю). Очень важно, чтобы и пациент, и исследователь чувствовали комфорт и удобство. Необходима также и хорошая фиксация головы пациента. Совместите наружный угол орбиты пациента с соответствующим маркёром на раме лицевого установа. Это обеспечит достаточное вертикальное движение щелевой лампы при осмотре верхних и нижних отделов УПК. Локоть исследователя должен быть фиксирован на специальной подставке.

• Установите увеличение щелевой лампы между х10 и х25. Предпочтителен довольно короткий (2 или 3 мм длиной) узкий луч света. Если свет попадает в просвет зрачка, это может вызвать его сужение, что в свою очередь приведёт к тому, что угол станет более открытым, чем он есть на самом деле.

↑ Методика и последующий уход

Вогнутая часть гониоскопа должна быть заполнена контактным гелем, перед тем как она будет приложена к роговице. Необходимо следить за тем, чтобы в растворе не было пузырьков воздуха, потому что любой пузырёк может серьёзно помешать осмотру или фотографированию. При взгляде пациента вверх приставляют нижний край линзы Гольдмана к склере ниже роговицы. При переводе взгляда пациента вперёд прикладывают линзу контактной поверхностью к роговице. Линза «присасывается» к роговице, когда её слегка к ней прижимают. Это помогает удерживать линзу на месте. Затем проводят исследование, используя самое маленькое из трёх зеркал.

Удерживая линзу тремя пальцами одной руки, исследователь может с лёгкостью вращать линзу, а другой рукой манипулировать щелевой лампой. Линзу держат тремя пальцами: большим, указательным и средним. Другие два пальца располагают на щеке пациента. Это позволяет фиксировать линзу и синхронизировать свои движения с мелкими движениями глаза пациента. Линзу надо удерживать легко. Избыточное давление может вызвать заброс крови в шлеммов канал. При оттягивании линзы УПК можно искусственно увеличить.

Видимый участок УПК расположен в 180 градусах от используемого зеркала. Следует помнить, что рассматриваемое изображение является прямым зеркальным, а не обратным зеркальным отражением, как при непрямой офтальмоскопии. При непрямой гониоскопии изображение угла, видимое в верхней части височного зеркала, соответствует верхней части носового угла.

↑ Интерпретация

В задачи исследователя входит оценка структур УПК (рис. 4-3).



Для оценки гониоскопической картины наиболее часто используют классификации Шаффера и Ван-Бойнингена.

Система Шаффера основана на величине угла между радужкой и периферией роговицы (табл. 4-1).



Система Ван-Бойнингена наиболее широко распространена в отечественной офтальмологии (табл. 4-2).



Существуют также ориентировочные способы оценки ширины УПК, например способ Ван-Геррика.

Осветитель щелевой лампы устанавливают на 60°. Узкий луч света направляют на радужку через периферическую часть роговицы как можно ближе к лимбу и одном из боковых сегментов. Сопоставляют толщину среза роговицы и ширину входа в УПК, т. е. определяют расстояние между задней поверхностью роговицы и радужкой (табл. 4-3, рис. 4-4).



В данном примере глубина передней камеры примерно равна толщине роговицы, т.е. предположительно УПК широкий.

↑ Операционные характеристики

Поскольку гониоскопия - субъективный метод оценки структур УПК, такие критерии, как специфичность и чувствительность данного диагностического метода. целиком зависят от опыта и умения исследователя.

↑ Факторы, влияющие на результат

Отёк роговицы, возникший в ходе исследования или предшествующий ему, может существенно затруднить визуализацию структур УПК и помешать исследованию. Если отёк роговицы затрудняет осмотр УПК, может помочь многократное закапывание 40% раствора глюкозы. Роговица проясняется быстро, и исследование нужно проводить в быстром темпе, так как эффект недолог. Значительно уменьшить или снять отёк роговицы можно также при помощи аппликации на несколько минут желатиновой гемостатической губки (после закапывания местного анестетика). Если глюкоза и губка не помогают, а выполнение гониоскопии крайне важно, то отёчный эпителий может быть удалён механически с помощью ватной палочки.

↑ Осложнения

• Индивидуальная непереносимость местного анестетика или контактного геля.
• Отёк роговицы.
• Эрозия роговицы.
• Инфекционные осложнения при неправильной антисептической обработке гониоскопа.

↑ Альтернативные методы

В настоящее время разрабатывают новые бесконтактные системы для осмотра УПК. Используют новейшие технологии, позволяющие проводить не только качественный, но и количественный анализ структур УПК: в частности, созданы приборы для проведения оптической когерентной томографии переднего отдела глаза (Visante OCT, Carl Zeiss), сканирующий анализатор глубины периферической части передней камеры (SPAC, Takagi), ультразвуковой биомикроскон (УБМ) и многое другое. Однако гониоскопия остаётся наиболее доступным и вместе с тем надёжным способом исследования структур УПК. Современный офтальмолог, безусловно, должен уметь выполнять это исследование и правильно оценивать его результаты.

↑ Дополнительные сведения

Поскольку гониоскопию считают контактной методикой, дезинфекция гониоскопа после каждого использования очень важна. Однако многие гониоскопические линзы весьма неустойчивы к химическим агентам и термическим воздействиям и могут разрушаться при некоторых обычно рекомендуемых способах дезинфекции. Некоторые дезинфицирующие растворы, такие, как "..." (МНН — нитрофурал), способны прокрашивать оптику, снижая её прозрачность. Следует строго придерживаться рекомендаций производителя относительно допустимых методов антисептической обработки контактной поверхности гониоскопа.

В качестве средств очистки оптической поверхности целесообразно применять специальные салфетки для чистки точной оптики.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.