Частная биомикроскопия

Описание

Автор: Алексеев В.Н.

Биомикроскопия — метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещёнными участками и на увеличении изображения. Позволяет осмотреть конъюнктиву, роговицу, радужку, переднюю камеру глаза, хрусталик, СТ, а при использовании определённых линз — и глазное дно. Осуществляется с помощью щелевой лампы.

↑ Лимб

↑ Норма

Для лимба характерен определённый сосудистый рисунок.

• Зона палисада: характерны параллельное направление сосудов и отсутствие анастомозов, ширина её 1 мм. Расположена в склеральной части лимба.

• Зона сосудистых петель (зона средних сосудов): большое количество анастомозов; расположена наполовину в непрозрачной и наполовину в прозрачной части лимба; ширина 0.5 мм.

• Краевая петлистая сеть: 0,2 мм шириной. Лучше осматривать в отражённом или затемнённом поле.

Независимо от общей ширины лимб считают нормальным, если конечные капилляры не заходят в роговицу (Н.Б. Шульпина).

↑ Патология

• При гиперемии расширяются имеющиеся сосуды; можно наблюдать новообразованные сосуды, которые имеют неправильный ход.

• При болезни Стёрджа-Вебера, СД можно наблюдать ампуловидное расширение сосудов, аневризмы.

• При воспалительных процессах лимб может быть расширен, приподнят: могут появиться инфильтраты световая полоска делает уступ.

↑ Роговица

Осмотр роговицы можно производить, пользуясь почти всеми видами освещения, однако основными следует считать прямое фокальное освещение, исследование в отражённом свете и в отсвечивающих зонах.

Световой пучок, проходящий через роговицу, выкраивает в её ткани ярко освещённый параллелепипед или четырёхгранную оптическую призму. При исследовании под микроскопом видно, что оптическая призма имеет выпукло-вогнутую форму. Место вхождения света в роговицу выделяют как переднюю, эпителиальную поверхность призмы, место выхода света из роговицы — как заднюю, эндотелиальную поверхность. При биомикроскопии роговицы очень часто применяют термин «оптический срез», который обозначает боковую стенку оптического среза, обращённую к наблюдателю.

↑ Норма

• Эпителий около лимба может быть отёчным, в отражённом свете можно увидеть вакуоли.

• Боуменова и десцеметова оболочки не видны.

• Строма определяется по голубоватой опалесценции с неясным рисунком; имеет определённую толщину. Нервы лучше видны в области лимба - серые шелковинки, идущие в средней трети роговицы к центру, дихотомичеки ветвящиеся (один раз!). Могут встречаться и в поверхностных слоях, по не бывают в глубоких. Они видны в прямом фокальном свете, а в отражённом не заметны. Сосуды, даже запустевшие, видны в отражённом свете, в них можно видеть ток крови.

• Эндотелий виден только с использованием метода зеркального поля. Его лучше осматривать в центре роговицы.

↑ Патология

Отдельные слои роговицы на различные виды раздражения (воспаление, травму, дистрофии) реагируют появлением определенных симптомов, патогномоничных для каждого из указанных процессов. Однако среди специфической биомикроскопической симптоматики можно выделить группу изменений, общих для процессов как воспалительной, так и травматической и дистрофической природы.

Изменения эпителия роговицы чаще всего проявляются в его отёке. При патологическом состоянии растянутые жидкостью эпителиальные клетки сливаются и образуют вакуоли и пузырьки самой причудливой формы. Поверхность роговицы становится неровной, матовой, как запотевшее стекло. Нередко пропитанный жидкостью эпителий отслаивается с образованием эрозии. При исследовании с узкой щелью можно уловить незначительный дефект ткани, лучше различимый при окраске флуоресцеином натрием.

Изменения в боуменовой оболочке выражены чаще всего образованием в ней складок. Они имеют вид нежных, беловатых полос разнообразной величины, расположенных в поверхностных отделах оптического среза роговицы, иногда неправильно. Складки образуются преимущественно при поверхностных кератитах, а также при травмах.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Строма реагирует на многие патологические процессы развитием отёка, инфильтрацией ткани и появлением в ней новообразованных сосудов.

При отёке определяют лёгкое нарушение прозрачности, подчёркнутый рисунок, как бы хлопьевидные взвеси, штрихи и утолщение среза.

При воспалении, когда образуется инфильтрат, в разной степени нарушается прозрачность. На общем фоне подчёркнутого рисунка по периферии можно увидеть структуру очага: хлопья, крупинки, комочки, штрихи, серозную слоистость. Если инфильтрат интенсивный, то структура в центре не видна. Границы очага нечёткие. Вокруг инфильтрата отёк стромы роговицы, над ним отёк эпителия и эндотелия, что ведёт к увеличению среза. Цвет может быть различным: серым, желтоватым, белым, грязновато-серым, размер и форма разнообразными.

При исследовании в оптическом срезе рубцовая ткань отличается от инфильтрации. Рубцам свойственны белый цвет с голубоватым оттенком, более резкая очерчённость границ с окружающей тканью. Иногда рубцовая ткань может блестеть в связи с отложением извести, холестерина. В зоне рубцового замещения ткани роговицы оптический срез часто бывает значительно истончён.

Десцеметова оболочка. Складки десцеметовой оболочки возникают при отёке ( громы роговицы, проникающей травме роговицы, внезапном снижении ВГД (например, при экстракции катаракты). Каждую складку десцеметовой оболочки выявляют в виде двух параллельных рефлексов, концы которых конвергируют и сливаются в одной точке. Между рефлексами видна тёмная полоса, соответствующая той части складки, которая не отражает света. Складки десцеметовой оболочки могут иметь вертикальное (после экстракции катаракты), радиальное направление (в окружности инфильтрата роговицы или проникающего ранения).

В некоторых случаях складки десцеметовой оболочки нужно дифференцировать от нервов и новообразованных сосудов роговицы.

• Нервы не имеют двойных рефлексов и гораздо тоньше. Кроме того, они располагаются в поверхностных и средних отделах оптического среза роговицы.

• Новообразованные сосуды отличаются от складок присутствием в них крови.

• Трещины или разрывы десцеметовой оболочки имеют вид широких волнистых полос тёмного цвета, напоминающих иногда полумесяц. Контуры полос видны довольно чётко, концы их конвергируют. Ткань роговицы в окружности трещин десцеметовой оболочки несколько мутновата. При исследовании в поле можно видеть, что эндотелий в зоне трещин повреждён или отсутствует.

Эндотелий. Отёк выглядит как более выраженная «шагрень» задней поверхности роговицы; могу т образовываться мелкие вакуоли, видимые при отражённом или зеркальном освещении.

↑ Преципитация

• Насыпь - отложение сухих зёрнышек, мелких, чаще пигментированных, реже серого цвета.

• Налёт - равномерный, сплошной, тонкий слой чего-либо, покрывающий заднюю поверхность роговицы (например, кровь при гемофтальме).

• Отложения - бесформенные нежные обрывки нитей, шелковинки, точки; возникают при небольшом содержании белка.

• Преципитаты - оформленные образования, проминирующие в переднюю камеру; появляются при большом содержании белка; разной величины, могут быть пигментированными, сальными. Свежие — с чёткими границами, толе тыс. Старые ажурные, фестончатые. Располагаются разнообразно, чаще по линии Тюрка, в виде треугольника, но могут быть в центре.

• Напластования - стелящееся соединительнотканное образование. Чувствуется утолщение. Образование полупрозрачного стеклянного вида - результат разрастания эндотелия. Более мутное образование состоит из соединительной ткани.

Новообразованные сосуды — один из ранних биомикроскопических признаков репаративного процесса. Сосуды легко внедряются в область боуменовой и десцеметовой оболочки, врастание в строму происходит с большим трудом. Поверхностные сосуды врастают из краевой петлистой сети, широко анастомозируют, дихотомически делятся, располагаются под эпителием, боуменовой оболочкой. Глубокие сосуды возникают за счёт врастания в собственную её ткань ветвей передних цилиарных сосудов из толщи склеры.

Выделяют два типа глубокой васкуляризации.

• Первый тип глубокой васкуляризации чаще свойствен паренхиматозному кератиту на почве врождённого сифилиса. Наблюдают глубокую васкуляризацию без активных сосудистых анастомозов, без перехода ветвей в разные слои стромы роговицы. Такой тип васкуляризации свидетельствует о том, что ткань роговицы оказывает сопротивление врастающим сосудам. Это хороший прогностический признак; острота зрения обычно высокая.

• Второй тип глубокой васкуляризации наблюдают при паренхиматозном кератите туберкулёзной этиологии. Сосуды, входящие в оптический срез роговицы, на определённой глубине ветвятся, анастомозируют и распространяются в окружности инфильтрата в разных слоях стромы (переходят из этажа в этаж). Описанный тип васкуляризации прогностически неблагоприятен; обычно в исходе такого кератита отмечают значительное снижение остроты зрения.

Реакция нервных стволиков на некоторые патологические процессы в роговице проявляется обычно их утолщением. Такие изменения особенно характерны для герпетических кератитов.

В исходе воспаления, травмы или дистрофического процесса роговицы погибшая ткань замещается рубцом. Тонкий рубец в зоне боуменовой оболочки и поверхностных слоях стромы расценивают как облачко. Более интенсивный рубец, формирующийся при некрозе стромы роговицы, носит название пятка, а при большей выраженности - бельма. Растяжение под действием ВГД молодой рубцовой ткани роговицы приводит к возникновению эктазированного рубца. Если в образовании рубца роговицы принимает участие ущемлённая ткань радужки, формируется стафилома роговицы.

↑ Передняя камера

При воспалении во влаге передней камеры появляется белок. При исследовании узким пучком видна опалесценция камерной влаги, различная взвесь; мелкая, ажурная и более густая, можно увидеть крупные частицы и фибриноподобные плёнки, вплоть до гипопиона и гифемы.

А. И. Горбань выделил признаки, лежащие в основе классификации опалесценции камерной влаги без применения реостата.

• Опалесценция (+++): оптическая плотность луча в передней камере соизмерима с оптической плотностью роговичной призмы, т. е. луч света переходит в переднюю камеру почти без зоны раздела.

• Опалесценция (+): луч света в передней камере виден в виде слабого опалеснирущего пучка при ориентации взора несколько ниже или выше оптического среза, т.е. парафовеально.

• Опалесценция (++) — промежуточная опалесценция: луч света виден отчётливо прямым взором, но по интенсивности значительно слабее свечения роговичной призмы.

Дни исследования опалесценции необходимо:

1) затемнить помещение:

2) настроить щелевую лампу на максимальную чёткость горизонтальных граней призмы:

3) сузить переднюю грань призмы на роговице до квадратика примерно 1х1 мм;

4) погрузить сочетанный фокус микроскопа и осветителя в середину передней камеры. Угол между микроскопом и осветителем устанавливают такой, чтобы роговичная призма лишь немного отходила влево от хрусталиковой. Тогда толщина рассеивающего слоя может стать достаточной для обнаружения даже очень слабого свечения.

При травмах, после экстракции катаракты в передней камере можно увидеть хрусталиковые массы (голубоватые образования), выпавшее СТ. Наблюдают неосложнённые и осложнённые грыжи СТ.

• Неосложнённая грыжа — выпадение СТ вместе с передней пограничной мембраной, на её поверхности можно видеть отложение пигмента, далее за мембраной видно характерное строение СТ.

• Осложнённая грыжа — пограничная мембрана нарушена, фибриллы СТ свободно проминируют в переднюю камеру.

↑ Радужка

При исследовании радужки используют прямое и непрямое освещение, осцилляторный свет и скользящий луч. В случае мутного хрусталика можно применить исследование в отражённом свете. Угол биомикроскопии может широко варьировать.

↑ Норма

Осмотр радужки желательно начинать с осмотра пигментной каймы зрачка. Последняя имеет вид бахромы коричневого цвета, окаймляющей зрачок. Далее обращают внимание на пояс раздела радужки на зрачковый и цилиарный. Эта ломаная линия образована проекцией на передней поверхност и радужки её малого круга кровообращения, находящегося в толще мезодермальной ткани.

В цилиарном поясе лакуны и трабекулы выражены ярче. Видны борозды сокращения. Светлые радужки имеют нежную рыхлую строму, можно даже получить срез передней части стромы. Тёмные радужки имеют грубое строение. При осмотре светлой радужки можно видеть сфинктер в виде розово-жёлтой ленты вокруг зрачкового края. В 50% случаев можно видеть остатки зрачковой мембраны в форме нитей, иногда довольно толстых тяжей, окрашенных в цвет радужки. Они возникают от зубчатой линии и перекидываются через зрачок, в некоторых случаях прикрепляясь к капсуле хрусталика.

↑ Патология

При нарушении трофических процессов (у пожилых пациентов. при глаукоме) наблюдают симптом деструкции пигментной каймы зрачка: она становится обесцвеченной, разлохмаченной («пепел сигары»). В этой же области можно видеть кисты.

При воспалительных заболеваниях радужки происходит образование задних синехий.

• Пигментные, эктодермальные синехии относятся к группе нестойких, так как припаивается только задний эктодермальный листок радужки. Они легко разрываются при закапывании мидриатиков.

• Стромальные синехии грубые, припаивается и строма, и сфинктер радужки.

• Плоскостные синехии не видны, после закапывания мидриатиков зрачок имеет неправильную форму.

При воспалении строма бывает отёчна, рисунок её смыт, изменяется цвет, сосуды инъецированы, можно наблюдать новообразованные сосуды, экссудат между трабекулами, наиболее часто экссудат располагается по зрачковому краю.

Атрофии радужки может быть очаговой и диффузной. Характерна сглаженность рельефа - подчёркнутая радиальная исчерченность вследствие атрофии рыхлой соединительной ткани. Исчезают крипты, лакуны. При значительной атрофии просвечивается пигментный листок радужки, сфинктер. При атрофии «цементного листка при исследовании в отражённом свете можно увидеть дыры. При атрофии радужки, после иридоциклита, когда поверхностный слой рубцуется, наступает выворот пигментного слоя радужки — эктропион.

↑ Хрусталик

↑ Норма

Исследование хрусталика производят при помощи прямого и непрямого освещения, в осцилляторном и отражённом свете, а также в отсвечивающих зонах. Чаще всего применяют прямое освещение, при этом угол биомикроскопии должен быть по возможности малым (10-20 градусов). Биомикроскопию следует проводить при медикаментозно расширенном зрачке. Экватор хрусталика виден только при подвывихе линзы, аниридии или колобоме радужки.

Рост хрусталика происходит в течение всей жизни, поэтому разные отделы имеют различную плотность и оптический срез хрусталика имеет довольно сложное строение (рис. 3-1). В центре находится эмбриональное ядро (см. рис. 3-1, 7, 8), состоящее из двух половин (см. рис. 3-1, 7), разделённых центральным промежутком (см. рис. 3-1, 6). На обеих половинах эмбрионального ядра находятся эмбриональные швы.



При биомикроскопии хрусталика у пожилых людей можно видеть ещё одну разделительную поверхность хрусталика — поверхность возрастного (старческого) ядра (см. рис. 3-1, 3). Она формируется вследствие уплотнения коркового вещества. За поверхностью возрастного ядра следует более молодая по возрасту кора хрусталика (см. рис. 3-1, 10).

Спереди и сзади оптический срез хрусталика ограничен капсулой (см. рис. 3-1, 1, 12). Эпителий передней капсулы при биомикроскопии не виден, однако его присутствие ощущается в виде своеобразной шагрени капсулы.

Поскольку передние, центральные и задние отделы оптического среза хрусталика находятся на разной глубине, отчётливо видеть их вместе не представляется возможным. Лишь перемещая фокус осветителя и микроскопа на одну из указанных зон, можно получить её чёткое изображение. Значение зон раздела хрусталика (см. рис. 3-1, 2-5) велико для точной локализации изменений его вещества (катаракта, инородное тело): при катаракте можно не только точно локализовать помутнение, но и ответить на вопрос, в каком приблизительно периоде жизни оно образовалось.

↑ Патология

Врождённые катаракты могут быть расположены в эмбриональном ядре или капсуле хрусталика. У 25% практически здоровых людей встречается катаракта эмбриональных швов в виде пылевидного помутнения вещества хрусталика в области переднего или заднего шва, которое не влияет на остроту зрения.

К более часто встречающимся врождённым катарактам относят полярную и зонулярную катаракту. Передняя и задняя полярные катаракты легко диагностировать по их типичному расположению у полюсов хрусталика. Зонулярная катаракта имеет различный вид. Чаще всего можно наблюдать отдельные кольцевидные зоны помутнения, опоясывающие эмбриональное ядро. Мутные слои хрусталика чередуются с участками прозрачного вещества. Само эмбриональное ядро при зонулярной катаракте редко бывает прозрачным, большей частью оно диффузно-мутное. Большое количество колец помутнения и более периферическое их расположение свидетельствуют о том, что зонулярная катаракта развивалась во внеутробном периоде жизни, в первые годы после рождения ребёнка.

Катаракты, расположенные вне эмбрионального ядра, - приобретённые. Среди приобретённых катаракт наиболее часто наблюдают возрастную (старческую) корковую катаракту. При биомикроскопии можно выявить прекатарактальное состояние хрусталика, что позволяет своевременно начать медикаментозное лечение. К прекатарактальным симптомам относят появление субкапсулярных вакуолей, водяных щелей. Все указанные изменения - результат оводнения хрусталика, вслед за чем развиваются помутнения коркового вещества. Водяные щели узнают по параллельным тёмным промежуткам в коре.

Начинающаяся корковая катаракта характеризуется мутными зонами хрусталикп на периферии взрослого ядра. При незрелой катаракте можно отчётливо видеть начало среза хрусталика, все остальные зоны скрыты в тумане. Зрелая катаракта определяется по отсутствию оптического среза, водяных щелей и субкапсулярных вакуолей. Наличие указанных симптомов свидетельствует о незаконченном процессе гидратации хрусталика.

↑ Исследование стекловидного тела

↑ Фентоскопия

Фентоскопия - исследование СТ невооружённым глазом в прямом фокальном освещении. Больного усаживают за щелевой лампой. Её осветитель ставят во фронтальное положение перед микроскопом и вместе с ним отводят под углом 20-30 градусов к оптической оси глаза. Больной должен смотреть прямо перед собой. Пучок света направлен в зрачок. Световые срезы сред глаза рассматривают невооружённым глазом.

За сечением хрусталика виден весь оптический срез СТ до сетчатки, тогда как при биомикроскопии СТ исследуют по частям. Оптический срез имеет вид широкой световой полосы, которая при отсутствии патологии на всём протяжении имеет одну ширину и яркость.

В начальных стадиях деструкции СТ на фоне светового пучка видны тёмные вертикальные полосы (свидетельствуют о полостях разжижения).

При задней отслойке СТ задняя гиалоидная мембрана смещается кпереди, при передней — передняя гиалоидная мембрана смещается кзади. Эти отклонения представлены в виде серебристой изогнутой полосы, за которой видно оптически пустое пространство.

При гемофтальме присутствуют серо-красные пылинки, иногда целые сгустки крови.

↑ Биомикроскопия стекловидного тела

↑ Биомикроскопия переднего отдела стекловидного тела

Условия:

* максимальная контрастность освещения (затемнение помещения и интенсивное освещение осматриваемой зоны с широкой осветительной щелью);

* выраженный медикаментозный мидриаз:

* небольшой угол биомикроскопии (10-20°);

* при осмотре височной половины СТ свет направляют с носовой стороны, при осмотре носовой половины — с височной.

Исследование начинают с установки фокального пучка света на задней капсуле хрусталика. Позади линзы выявляют тёмное оптически пустое ретролентальное пространство, ограниченное сзади передней гиалоидной мембраной, которая имеет вид блестящей пластинки. За передней гиалоидной мембраной выявляют пучки стромы СТ. Они имеют вид волокнистых параллельно расположенных полос серого цвета (придают структуре СТ слоистость).

↑ Биомикроскопия заднего отдела стекловидного тела

Проводят с помощью трёхзеркальной линзы Гольдмана. Вначале микроскоп наводят на глазное дно (должен быть виден не только рефлекс, но и детали глазного дна). Затем фокус микроскопа перемещают на преретинальные слои СТ.

---

Статья из приложения к книге: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.