Техника тонометрии по Маклакову; основы клинической трактовки результатов исследования

Описание

Цель занятия. Научить слушателей оптимальной технике измерения внутриглазного давления тонометром Маклакова (подготовка прибора к исследованию, методика снятия отпечатков, их перенос на бумагу и последующие измерения). Разобрать с группой основные тонометрические критерии нормальной и патологической регуляции внутриглазного давления.

Методика проведения занятия. В начале занятия слушатели овладевают техникой правильной окраски площадок тонометра, производства отпечатков на бумагу и очищения тонометра после работы. Затем отрабатывается техника получения тонограмм: сначала на тренажере, а потом на больных соответствующего профиля. На этом этапе тщательно изучаются источники ошибок и пути их предупреждения. Третий раздел занятия посвящается оптимальной методике измерения тонограмм и определению индивидуальных погрешностей в работе. В заключение обсуждаются некоторые аспекты клинической трактовки тонометрических показателей внутриглазного давления и ответы на вопросы по данному разделу.

Содержание занятия.

↑ Техника тонометрии

Приступая к тонометрии, следует прежде всегда убедиться в том, что пружинная рукоятка (рис. 45,1) охватывает грузик (2) с нормальным зазором — около 0,2—0,3 мм по всему периметру (3). При таком зазоре поднятый в воздух за рукоятку грузик должен легко проскользнуть до упора начальной части расширения о кольцо «ухвата». Отсутствие зазора (схема «б») ведет к зажиму грузика в рукоятке и к опасности резкого искажения результатов исследования. Избыточный зазор (схема «в») такой опасности не таит, но чреват ошибкой иного рода: когда тонометр уже становится на роговицу, но рукоятка еще продолжает опускаться, грузик на какое-то время теряет устойчивость и наклоняется в сторону, размазывая отпечаток с роговицы. Подобные дефекты рукоятки нужно заблаговременно обнаруживать и, при возможности, — устранять.

Кроме работы рукоятки, необходимо проверять состояние торцовых стеклянных площадок, предназначенных для снятия отпечатков с глаза. Если хотя бы одна из них повреждена, тонометром пользоваться нельзя, так как это может привести к повреждению роговицы. Для тонометрии чаще всего используют грузик весом 10,0 г. Обычно он первым выходит из строя. Если это случилось, и замены нет, можно осторожно развальцевать металлическую обкатку вокруг одной из стеклянных площадок на грузе 7,5 г или 15 г, а затем убавить или довести груз, находящийся внутри тонометра, до такой величины, чтобы вместе с корпусом и со снятой площадкой он весил ровно 10 г. Затем собрать прибор и снова завальцевать площадку.

После использования тонометра на глазу с признаками бактериального конъюнктивита, или же при угрозе эпидемии вирусного кератоконъюнктивита в отделении, тонометры осторожно кипятят в стерилизаторе перед употреблением. При этом внутрь корпуса может набираться вода, вес его увеличивается и показания становятся неточными. Поэтому после кипячения тонометра его надо выдержать в течение 1 часа в стерильной марлевой салфетке при комнатной температуре, чтобы попавшая внутрь влага могла испариться.

Если тонометр кипятить не нужно, площадки груза отмываются от краски следующим образом. На площадку наносится капля стандартного раствора дикаина, которая немедленно растекается по ней и быстро отделяет все остатки краски от стекла. Грузик переворачивется второй площадкой кверху, и процедура повторяется, после чего обе площадки протираются насухо шариком из сухой гигроскопической ваты. Затем все поверхности грузика протираются марлевым шариком со спиртом и просушиваются в течение 15—30 сек.

Перед очередным исследованием площадки тонометра вновь окрашиваются краской, приготовленной из растертого на глицерине колларгола с небольшой добавкой воды. Для этого можно воспользоваться штемпельной подушечкой, имеющейся в наборе. Но в целях противоэпидемической безопасности чаще поступают так (рис. 46).



Краска хранится в бутылочке с пробкой. Перед исследованием на обе площадки грузика, захваченного в рукоятку, стеклянной палочкой наносится по небольшой капле красителя (1). Обычный ватный шарик скручивается и уплотняется таким образом, чтобы на его поверхности не оставалось разволокненной ваты, и берется в правую руку (2). Грузик (3) удерживается в пальцах левой руки так, чтобы имелась возможность быстро вращать его вокруг оси, прокатывая между первым и вторым пальцами (схемы «а» — «б»). Согласованными движениями обеих рук (левая вращает грузик в обе стороны, а правая шариком снимает штрихообразными движениями с площадки избыток краски) обеспечивается равномерное слабое окрашивание той площадки, которая обращена кверху. После этого грузик переворачивается, и процедура повторяется при помощи того же шарика, если он не был сильно испачкан краской с первой площадки. Чем гуще краска, тем плотнее необходимо прижимать шарик к площадкам.

Подготовив таким образом тонометр, приступают к получению отпечатков с роговой оболочки исследуемого глаза. Рекомендуемая нами методика несколько отличается от наиболее распространенной. Быть может, выглядит она необычной и более сложной, но явное повышение точности и надежности тонометрии с лихвой окупают усилия, затрачиваемые на овладение этой методикой.

Предварительная анестезия проводится двухкратно 0,1% раствором дикаина. Между закапываниями больной сидит с закрытыми глазами. Затем он укладывается на спину без подушки с несколько приподнятым подбородком — таким образом, чтобы плоскость входа в орбиту, то есть линия, соединяющая нижний и верхний ее края, расположилась горизонтально. Это обеспечивает максимально правильное положение глаза в орбите: без отклонений, которые могут повышать внутриглазное давление.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

При помощи сухого марлевого шарика удаляются избытки слезы из конъюнктивального мешка тонометрируемого глаза. Для этого большим и указательным пальцами левой руки раздвигают веки. Больного просят посмотреть вначале к виску, а шарик на пару секунд помещают в области полулунной складки. Затем, не отпуская век, просят больного отклонить взгляд к носу, и шариком осушают наружный угол глазной щели. Далее в правую руку берут рукоятку с тонометром и выполняют первую тонометрию. Затем на мгновенье прикрывают пальцами глазню щель, чтобы убрать краску с роговицы, переворачивают тонометр и повторяют отпечаток при вновь открытых веках.

Основное внимание следует обращать на полное отделение конъюнктивальной поверхности и краев век от поверхности глазного яблока. Такое положение век исключает давление их на глазное яблоко. Оно обеспечивается тем, что пальцы врача, раскрывающие глазную щель, располагаются вне пределов глазницы, то есть опираются на костные края орбиты. Но и в этом случае нельзя проводить тонометрию, если чувствуется, что больной сильно сжимает веки, поскольку это свидетельствует об избыточном напряжении всей мускулатуры больного от страда перед процедурой. А увеличение тонуса наружных прямых мышц глаза способно повысить внутриглазное давление до 30— 35 мм рт. ст. Профилактикой этой опасной погрешности, которая часто наблюдается при первых исследованиях почти у каждого больного, должна быть чисто психотерапевтической. Необходимо не только обеспечить надежную анестезию, но и продемонстрировать Сольному действительную потерю чувствительности роговицы прикосновением ватки к лимбу в момент просушивания глазной щели. Очень важно бывает опускать центрируемый над глазом тонометр на роговицу не сразу, и не быстро, а медленно—в течение 5—10 сек, чтобы больной успел привыкнуть к висящему над глазом «страшному» прибору. При этом и паузу и момент самой тонометрии необходимо заполнять успокаивающим разговором на тему: «Ничего неприятного не будет». Если в момент тонометрии пальцы левой руки все же ощутят внезапное напряжение круговой мышцы век, исследование должно повторяться — до тех пор, пока не удастся получить при абсолютно спокойном поведении больного два внешне хороших отпечатка.

Тонометрия у маленьких и беспокойных детей выполняется под масочным наркозом с осторожной фиксацией глаза в нужном положении микрохирургическим пинцетом (за сухожилие верхней прямой мышцы). Понятно, что концы инструмента не должны ни в какую сторону деформировать глаз, так как это отражается на точности исследования. Не может считаться достаточно точным исследованием тонометрия в состоянии углубленного физиологического сна, так как применять пинцет в данном случае уже нельзя, а некоторая подвижность глазных яблок сохраняется.

Положение больного и врача в момент тонометрии иллюстрируют рис. 47 и 48.




Исследующий не сидит, а стоит у головного конца кушетки, нагнувшись над больным таким образом, чтобы его лицо и лицо больного располагалось на одной вертикали. При тонометрии левого глаза, с которого лучше начинать (рис. 47), левая рука врача, раскрывающая веки, располагается у левого виска больного. При тонометрии правого глаза (рис. 48) исследователь слегка смещает свой корпус влево и заносит левую руку над подбородком больного к его правому виску, ориентируя пальцы по направлению к себе. При этом верхнее веко поддерживает уже указательный палец. Необходимо только следить, чтобы в этой позиции левая рука не заслоняла от больного лицо врача, так как это затруднит правильную фиксацию взора. Дело в том, что в момент тонометрии по Маклакову больной не может ничего видеть исследуемым глазом. Значит, необходимо производить центрировку этого глаза, то есть располагать его анатомическую ось строго вертикально, ориентируя в нужном направлении взор второго, не исследуемого глаза. Конечно, этот принцип реализуется и в обычной методике, когда больной смотрит на палец своей вытянутой кверху руки. Но тогда приходится оценивать точность центрировки самого грузика относительно лимба роговицы в мало выгодных условиях — при взгляде на тонометр сбоку. Рекомендуемая нами позиция врача позволяет контролировать это более точно— сверху.

Исследование начинается с того, что тонометр помещается в нескольких сантиметрах над левым глазом, а врач располагает свою переносицу точно над исследуемым глазом — по оси висящего грузика (рис. 47, схема «б»). Имея возможность заглянуть под грузик левым глазом слева, а правым — справа, врач задает больному такие точки фиксации взора на своем лице, при которых положение тонометрируемого глаза все более приближается к правильному. Для достижения строго вертикального положения анатомической оси требуется обычно сменить 2—3 точки фиксации (например: «посмотрите на мое правое ухо, на глаз, на щеку, так и смотрите»). При отсутствии явного косоглазия или выраженного угла гамма, как правило, объектом фиксации для правого глаза больного (при тонометрии левого глаза) является правый висок врача.

Перед исследованием правого глаза, как видно из рис. 48, корпус врача смещается несколько влево. Вследствие этого обычная точка фиксации взора для левого глаза больного располагается не на левом виске, а ниже — в области левой щеки.

К тонометрии приступают тогда, когда лимб исследуемого глаза при бинокулярном наблюдении сверху представляется врачу расположенным в строго горизонтальной плоскости, тонометр — висящим без перекоса, а контур его нижней площадки как бы вписывается в окружность лимба, оставляя по периферии узкий ободок радужки. В том, что тонометр висит свободно, можно еще раз убедиться, слегка встряхнув ручку. Грузик должен качнуться несколько раз, а затем остановиться. Впрочем, целесообразно начать медленно опускать отцентрированный таким образом тонометр еще тогда, когда его покачивания прекратились не полностью. Это позволит совершенно точно уловить момент касания нижней площадки тонометра о вершину роговицы, о котором сигнализирует внезапная остановка покачиваний грузика. При этом рука, удерживающая тонометр, должна обязательно упираться тремя пальцами о лоб больного. Затем рукоятку опускают еще па 6—8 мм но так, чтобы «ухват» не достигал середины грузика. В противном случае увеличивается вероятность наклона и соскальзывания тонометра с глаза. Экспозиция тонометрии должна несколько превышать полный пульсовой цикл (1,5—2 сек), что примерно соответствует длительности произнесенной про себя фразы: «тонометр можно снять». При недостаточной выдержке можно случайно измерить внутриглазное давление в момент систолы, а оно бывает несколько выше средней величины. А удлинение экспозиции сверх необходимости увеличивает вероятность размазывания кружка за счет микродвижений глазного яблока. К увеличению диаметра тонограммы приводит также слишком быстрое опускание тонометра, когда к весу грузика прибавляется еще и сила инерции.



И все же более опасной ошибкой является получение отпечатка заниженного диаметра. Она бывает результатом явно недостаточного опускания рукоятки тонометра, когда давление на роговицу осуществляется еще неполным его весом. Этой ошибки можно избежать даже глядя на грузик сверху, если помнить признак достаточного отделения рукоятки от верхнего расширения тонометра — незначительное отклонение верхушки грузика вбок за счет зазора между рукояткой и цилиндрической частью тонометра.

После завершения исследования на обоих глазах закапывается дезинфицирующий раствор. Полезно также произвести биомикроскопию, чтобы определить степень повреждения эпителия роговицы тонометром и, в случае необходимости, заложить за веки дезинфицирующую мазь.

Отпечатки, имеющие вид бледно-коричневых дисков с белым кружком посередине, наносятся на листе неглянцевой бумаги— тонометрическом бланке — после смачивания его разведенным спиртом. Необходимая концентрация спирта (70—60—50%) подбирается под применяемую краску опытным путем. Для этого 96° спирт постепенно разбавляется каплями дикаина, который, как упоминалось, обладает свойством улучшать снятие краски с тонометрической площадки. Добавив немного этих капель в спирт, делают пробный отпечаток. Если спиртовой раствор еще крепок, значительная часть краски при отпечатке останется на площадке тонометра, будучи на ней зафиксированной. Если спирт разведен слишком сильно, контуры тонограммы, достаточно четкие на площадке грузика, после отпечатка окажутся размытыми. При правильном разведении не наблюдается ни того, ни другого.

Перед тем, как сделать отпечаток, необходимо убедиться в том, что оба полученных кружка имеют достаточно правильную форму, четкие контуры и примерно одинаковый поперечник. Если не соблюдается хотя бы одно из этих требований, отпечатки стираются, и тонометрия повторяется до получения хороших отпечатков. Наносить отпечаток нужно в тот момент, когда влажное пятно спирта на бумаге теряет уже четкость своих контуров и начинает сокращаться в размерах. Под бумагу желательно подкладывать гладкую резину. Печатать на ладони нецелесообразно, так как это приводит к деформации оттиска и даже к разрыву бумаги по краю отпечатка.

Для измерения тонограмм необходимо иметь бинокулярную лупу, настольную лампу, измерительную линейку (Б. Л. Поляка и др.), мягкий, остро отточенный карандаш. Измерять стоит только тонограммы с достаточно четкими контурами, включая, однако, и такие, которые имеют ясно видимую овальность. Пользоваться измерительной линейкой можно не ранее, чем через 5 минут после тонометрии, то есть после полного высыхания отпечатка. В противном случае тонометрическая линейка быстро загрязняется. По этой же причине ни в коем случае нельзя наносить на тонометрический бланк непосредственно перед измерением любые метки чернилами, в особенности, — шариковой ручкой.

Бланк с тонограммами кладется на твердую поверхность (стол, книга и т. п.). Лампа ставится за тонометрический бланком, но несколько правее или левее его, с тем, чтобы избежать рефлексов от поверхностей прозрачной измерительной линейки. Смотреть на отпечатки в процессе измерения нужно через бинокулярную лупу и строго сверху. Поскольку такое положение головы не очень удобно, бинокулярную лупу следует надвигать возможно ниже на переносицу. Для точных измерений линейку нужно переворачивать эмульсионным слоем вниз, чтобы между измерительной сеткой и тонограммой не оставалось зазора даже на толщину пленки, который может вносить параллактические ошибки в результаты исследования. Конечно, считывать цифры внутриглазного давления в зеркально перевернутом виде сначала бывает неудобно, но впоследствии особых трудностей не возникает.

Перед измерением нужно оценить все сделанные тонограммы н отбраковать негодные отпечатки, перечеркивая их карандашом. Затем производят разметку овальности кружков. Для этого вращают тонографический бланк на поверхности стола, чтобы видеть отпечатки с разных сторон. Так намного легче бывает заметить овальность отпечатка и установить направление короткой оси. Это направление, то есть более узкий поперечник отпечатка, обозначается двумя карандашными штрихами или стрелками с обеих сторон каждой тонограммы, но так, чтобы штрихи на сам отпечаток не заходили (рис. 49).



Если выделить наименьший диаметр в силу достаточной правильности кружка не представляется возможным (схема «в»), отметок не делается. Следует еще раз подчеркнуть, что установить сам факт овальности кружка, если она выражена незначительно, практически невозможно без того, чтобы довольно быстро поворачивать листок с отпечатками перед глазами на 360°, оценивая видимый поперечник кружка всякий раз только в направлении, совпадающем с межзрачковой линией наблюдателя, а не сразу по всем меридианам. Причем, для уверенного выделения минимального поперечника отпечатка бывает необходимо выполнить эту процедуру не один, а два-три раза.

Вписывание выделенного поперечника каждого отпечатка в измерительную линейку, соответствующую весу грузика, удобнее вести с более широкого ее конца, который ориентируется «от себя». Желательно передвигать линейку по бланку так, чтобы одна из ограничительных линий все время двигалась по касательной к соответствующему контуру кружка (рис. 50, схемы «а»).



При этом линейка все время плотно прижимается к бланку по углам большим и указательным пальцами обеих рук. Движение линейки прекращают, когда создается впечатление, что вторая ограничительная линия вышла при этом в просвет измеряемого кружка (схема IV). Затем возвращают линейку на несколько делений обратно—до момента вписывания кружка в измеритель (схема III). Но остановиться на этом нельзя. Как правило, впечатление «вписывания» создается на уровне не одного какого-то, а двух-трех смежных делений. Если тензия глаза невысока, это не важно, так как линейка-измеритель покажет одни и те же цифры. А как быть с давлением порядка 40—60 мм рт. ст., когда цена каждого деления возрастает до ощутимых величин?

Советуем прибегать в таких случаях к легким смещениям линейки вправо-влево, буквально на 0,1—0,2 мм, поочередно касаясь контура кружка то левой, то правой ограничительной линией (рис. 50, схемы «б»). Если при этом попеременно с обеих сторон отпечатка образуется зазор, — а в динамике его уловить значительно легче, чем при неподвижной линейке, — то значит линейку надо еще поднять вверх (схема I). Если всякий раз линия чуть заползает на кружок, значит линейку нужно опустить (схема III). Обычно замер можно производить без колебаний на уровне, соответствующем среднему из этих двух положений линейки относительно кружка (схема II).

Подобный замер каждого кружка полезно выполнять 2— 3 раза, чтобы исключить случайные оценки. Полученные цифры проставляют карандашом на бланке под соответствующими кружками. Если разница между двумя тонограммами, полученными одновременно с одного и того же глаза, не превышает двух миллиметров ртутного столба, окончательная оценка высоты внутриглазного давления выносится по средней между ними величине. Если эта разница превышает 2 мм рт. ст., и оба отпечатка выглядят одинаково качественными, нужно воздержаться от оценки и повторить исследование более тщательно.

↑ Основы клинической трактовки результатов тонометрии

Хотя тонометрия по Маклакову продолжает оставаться у нас основным средством диагностики глаукомы и наблюдения за успешностью ее лечения, методика получает все более критическую оценку со стороны специалистов. И это понятно, если учесть следующие обстоятельства. Во-первых, ей свойственна довольно ограниченная точность, зависящая от ряда неизбежных — объективных и субъективных — причин. Суммарные погрешности на уровне пограничных, особенно трудных для диагностики случаев могут достигать нескольких миллиметров ртутного столба, что заставляет отказываться от категорических оценок и считать цифры внутриглазного давления в пределах примерно 25— 30 мм рт. ст. ни «нормой», ни «патологией», а сомнительной — по чисто техническим причинам — зоной.

Известно далее, что внутриглазное давление у человека и в норме, а особенно — при патологии регуляторных механизмов, испытывает в течение дня довольно значительные колебания— до 5, 10 мм рт. ст. и более. Причем подъемы тензии глаза могут приходиться не только на утренние часы, но и на предобеденное и на вечернее время. Возможно, бывают и ночные пики внутриглазного давления. Поэтому получение даже явно «нормальных» цифр в условиях разовых измерений (скажем, менее 25 мм рт. ст.) ни в коей мере не может гарантировать благополучия вообще.

Казалось бы, совсем по-иному следует расценивать даже однократные, но несомненные подъемы внутриглазного давления (скажем, на всех четырех отпечатках цифры превышают 30 мм рт. ст.). Но и это, увы, не так. Дело в том, что, наряду с глаукомой, существуют весьма частые состояния гипертензии глаза, при которых давление в нем несомненно повышается, но к разрушению зрительного нерва это не ведет даже в течение очень долгого времени. Более того, сейчас все очевиднее становится и тот факт, что у отдельных субъектов «средненормальное» давление в глазу может относиться к индивидуальной патологии и медленно разрушать зрительный анализатор («глаукома низкого давления»).

Наконец, имея дело с детьми, необходимо помнить, что у ребенка с растянутой роговицей исследование тонометром Маклакова занижает цифры внутриглазного давления. И наоборот — утолщение роговицы, как и увеличение ее кривизны при субатрофии, микрофтальме, приводят к получению избыточно высоких цифр тензии, что заставляет во всех этих случаях контролировать тонометрические данные пальпаторным исследованием в области экватора глаза, привлекая к этому опытного детского офтальмолога.

И все же можно если не нейтрализовать, то, по крайней мере, уменьшить значение всех этих факторов. В основе этого лежит, конечно же, умение точно выполнять исследование. Достаточные тренировки позволяют так отточить свое мастерство, что «объективная» ошибка уменьшится до величины 0,5—1,0 мм рт. ст. в наиболее ответственных пограничных случаях. Далее, необходимо шире прибегать к повторным отпечаткам (до 5—6 раз) с тем, чтобы пользоваться более надежными, средними цифрами. В-третьих, выручают нередко многократность исследований в течение дня (2—3 раза в сутки, через каждый 3 часа, через час и даже, если нужно, — через каждые 10 минут на протяжении одного-двух часов). Наконец, оценку состояния глаза следует вести не только по тонометрическим данным, но и с обязательным учетом динамики поля зрения. Именно периметрии в оценке стабилизации глаукоматозного процесса, а иногда — и в диагностике самой глаукомы принадлежит решающая роль.

↑ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

26. Какие причины, кроме давления самого тонометра, могут вызывать реальное повышение внутриглазного давления в момент тонометрии?

27. Каковы причины получения неверных — заниженных и завышенных по диаметру — тонометрических отпечатков?

28. В чем причины деформаций контуров тонометрических отпечатков?

29. С течением времени стеклянные площадки тонометров теряют глянцевость и становятся шероховатыми. Ухудшаются от этого их функциональные качества, или же улучшаются?

30. Почему в овальном тонометрическом отпечатке измерению подлежит именно самый короткий его поперечник?




---

Статья из книги: Исследование поля зрения и внутриглазного давления у взрослых и детей | Горбань А.И.