История контактной коррекции зрения

Описание

Контактная коррекция зрения имеет многовековую историю. Этим вопросом интересовались еще Леонардо да Винчи и Рене Декарт, в литературном наследии которых обнаружены чертежи оптических приспособлений, являющихся прообразом современных контактных линз. В рукописях Леонардо да Винчи, детальное описание которых содержится в работах Ferrero (1952), Hofstetter и Graham (1953), а также Gasson (1976), найдены чертежи шара, заполненного водой, через который можно наблюдать предметы. Оптический прибор Рене Декарта, по данным Enoch (1956), состоял из трубки, заполненной водой, в один конец которой было вставлено увеличительное стекло, а другой, открытый, приставлялся к глазу и образовывал с ним единую оптическую систему (рис. 1).



В 1801 г. Томас Юнг применил более короткую трубку, заполненную водой, с биконвексной линзой. При приставлении к глазу она компенсировала недостатки рефракции.

Вклад Юнга стал непосредственным стимулом первой оптической коррекции астигматизма G.Airy и послужил толчком для широко известных исследований Джона Гершеля.

Дальновидные комментарии Гершеля связывают ранний период оптических теорий с началом клинических исследований. В 1823 г. он не только описал роговичные линзы как таковые, но и показал их оптическую выполнимость.

Промежуточным этапом в истории контактной коррекции следует считать появление в конце 19 века так называемых гидроскопов Т. Lohnstein и A. Siegrist, основанных на трубке Декарта-Юнга и использовавшихся для коррекции зрения при деформациях роговицы. Эти приборы представляли собой герметичные очковые системы с полумаской, контактирующие с глазом при помощи жидкости в подочковом пространстве. Гидроскопы не получили широкого распространения, так как были громоздкими, неудобными, пользование ими приводило к мацерации кожи вокруг глаз. Однако потребность в улучшении зрения (например, при кератоконусе) была столь велика, что некоторые больные все же пользовались ими.

Первые сообщения о применении контактных линз появились в 1888 г., когда двое исследователей, работая, независимо друг от друга, открыли линзы, удерживающиеся на глазу. В 1888 г. швейцарский офтальмолог Adolf Е. Fick опубликовал статью под названием «Eine Contactbrille» («Контактные очки»). В ней приводилось описание собственно контактной линзы, причем ее диаметр был равен размеру роговицы, т.е. она была настоящей роговичной линзой. Fick также описал первые склеральные линзы для коррекции аметропий: «Стеклянная роговица с радиусом кривизны в 8 мм сидит на стеклянной склере с базисным радиусом 7 мм, последняя имеет ширину 3 мм и соответствует шару с радиусом кривизны 15 мм. Стеклянная роговица имеет параллельные стенки, снаружи и изнутри отшлифована и отполирована; точно так же отшлифован и отполирован и свободный край стеклянной склеры. Вес контактных линз примерно 0,5 г», (цит. по Mandell R., 1974).

Начав с экспериментов на кроличьих глазах, для которых он и изготовил первые контактные линзы, Fick перешел к слепкам с трупных глаз человека. Затем по этим слепкам для собственных глаз он изготовил линзы, которые свободно носил в течение двух часов. Fick использовал линзы для коррекции зрения как при неправильном астигматизме, так и при кератоконусе. Он начал с роговичных линз, как с наиболее простых, но предпочтение отдавал линзам со склеральными кромками, которые обеспечивали лучшую посадку линз на глазу.

20 марта 1888 г. в Парижской медицинской академии Eugene Kalt представил доклад об изобретенных им линзах (которые, несомненно, были роговичными) как об «ортопедическом приспособлении» для лечения кератоконуса. С уверенностью можно сказать, что именно Kalt заложил основу рассмотрения контактных линз как средств стабилизации миопии и использования их в ортокератологии. Впервые сам термин «роговичные линзы» появился в 1889 г., когда немецкий офтальмолог August Muller применил его в своей диссертации на соискание докторской степени под названием «Brillenglaser und Homhautlinsen». Однако описанные им линзы, по существу, все же были склеральными.

Все три пионера контактной коррекции применяли склеральные контактные линзы, подобные одностенным глазным протезам с большим диаметром (от 20 до 16 мм), состоящим из гаптической (непрозрачной) части, опирающейся на склеру, и центральной оптической части, преломляющей лучи. Подлинзовое пространство заполнялось жидкостью с глюкозой или физиологическим раствором (рис. 2).


[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В течение 60 лет (1888-1948 гг.) склеральные линзы оставались наиболее используемым типом контактных линз. Большинство этих линз выдувалось из стекла (Muller из Висбадена и др.) или шлифовалось и полировалось на предприятии «Carl Zeiss». Роговичные стеклянные линзы, производимые оптическим предприятием «Carl Zeiss», упоминаются в период с 1912 по 1923 гг. Однако они не получили широкого применения, так как роговичные линзы должны удерживаться на глазу только силами капиллярного притяжения, а излишний вес и неравномерная поверхность стеклянных линз создавали серьезные трудности при ношении. Поэтому чаще роговичные линзы вытеснялись склеральными. В начале 20-х годов по предложению W. Stock, L. Heine, М. Rohr предприятие «Carl Zeiss» выпустило наборы склеральных линз.

С помощью этих наборов, содержащих линзы с различными параметрами, производился выбор оптимальной формы для данного глаза, и по ней изготавливалась индивидуальная склеральная линза. Существовал и другой метод определения формы индивидуальной линзы - по слепкам с глаза. Впервые слепки с живых глаз выполнил еще A. Muller в 1889 г. Затем этот метод использовали A. Poller, С. Dixey, Т. Obrig (1943) и др. Они применяли парафин, масло какао, пластические материалы - дентакол, негокол, зелекс и пр. Однако этот метод был небезопасен, весьма неудобен, дорогостоящ и поэтому не получил распространения. В дальнейшем в усовершенствование методов подбора и изготовления контактных линз большой вклад внесли венгерские офтальмологи I. Csapody, J. Dallos, I. Gyorffy.

J. Dallos (1938), добавив к работе I. Csapody литье, предложил технику изготовления формочек для отливок, заметив при этом, что поверхность глазного яблока сферична только в центре роговицы и уплощается к лимбу. Он отметил также, что кривизна склеральной конъюнктивы обычно различна в разных меридианах. Это позволило изготавливать линзы с учетом индивидуальных особенностей глаза. Эти линзы применялись для коррекции высоких аномалий рефракции и при кератоконусе. Так продолжалось до появления оптических пластмасс.

W. Feinbloom был первым американцем, применившим для контактных линз новые синтетические материалы. Их легкость, удобство обработки и совместимость с тканями глаза являлись благоприятными факторами. В 1936 г. он изобрел линзы, в которых склеральная часть была сделана из непрозрачной литой смолы, а роговичная часть - из стекла. В 1936 г. компания «Rohm and Haas» применила прозрачный метилметакрилат в США.

В 1938 г. John Mullen и Theodore Obrig разработали технологию изготовления склеральных линз из нового материала полиметилметакрилата (РММА). Это производство не требовало применяемых при изготовлении стеклянных линз операций - выдувания из полурасплавленного материала и медленного шлифования и полирования. Пластмассы можно было обрабатывать на станке; можно было неоднократно дорабатывать их форму при низкой температуре, обрезать и сверлить, завершать обработку скоростной полировкой, делать их более тонкими по сравнению с хрупким стеклом. Уменьшение толщины позволило снизить вес линз и улучшить их переносимость.

С появлением склеральных линз, изготовленных из легкообрабатываемой пластмассы, стало возможным получать малый зазор между роговицей и линзой, необходимый для удержания жидкости в промежуточном пространстве. В 1943 г. Norman Bier предложил просверлить склеральные линзы для свободной циркуляции слезы, что значительно уменьшало затуманивание роговицы, характерное для предшествующих типов склеральных линз.

Вес стекла был более серьезной проблемой для роговичных линз, чем для склеральных. С появлением оптических пластмасс вес линз уменьшился вдвое. В 1947 г. Kevin Tuohy начал производство жестких роговичных линз из чистого пластика. Размеры их были значительно меньше склеральных (диаметр линз составлял 12,0-13,0 мм, толщина 0,3 мм, радиус внутренней поверхности 7,3-8,5 мм). Они обеспечивали лучшую видимость и переносимость по сравнению со склеральными линзами из пластика.

В 1952 г. в Германии Wilhelm Sohnges стал применять миниатюрные линзы, по размеру вдвое меньше роговичных линз K.Tuohy. После усовершенствования эти линзы были без фаски, имели сферические, а не конические края, и, по существу, были миниатюрными копиями линз E.Kalt из пластика. Уменьшение размера и толщины линз обеспечивало лучшую циркуляцию слезы по сравнению с ранними роговичными линзами из пластика. Небольшие размеры роговичной линзы, облегчение доступа кислорода к роговице позволили значительно улучшить переносимость линз: если склеральные линзы большинству больных удавалось носить по 3-6 часов в день, то роговичные линзы переносились пациентами до 10 часов.

Усовершенствовались и методы подбора линз. Особенно большое значение имело предложение Т. Obrig (1938) применять для оценки положения линзы на глазу раствор флюоресцеина. Впервые этот краситель применил в офтальмологии для оценки поверхности роговицы К. Straub. Т. Obrig использовал свойство краски флюоресцировать при освещении синим светом, что позволило определять величину подлинзового пространства в различных зонах, на основании чего стало возможным вносить соответствующую коррекцию в параметры линзы.

С появлением роговичных контактных линз началось бурное развитие контактной коррекции зрения, совершенствовались конструкции и методы подбора жестких роговичных контактных линз. Форма внутренней поверхности линзы дорабатывалась по мере изучения топографии роговицы. Широко распространенная методика офтальмометрии позволяла исследовать радиус кривизны роговицы только в центральной ее части. В 1929 г. F. Berg предложил использовать офтальмометр для определения параметров не только центральных, но и периферических участков роговицы, назвав этот метод топого-метрией. Метод основан на измерении радиуса кривизны различных участков роговицы путем изменения положения глазных яблок относительно оси офтальмометра. Но только создание метода фотокератометрии (фоторегистрация корнеального изображения кольцевых марок, проецируемых кератометром на роговицу, с последующим измерением их расположения на снимке) позволило одномоментно зафиксировать и более точно определить топографию всей поверхности роговицы.

На основании исследований корнеальной топографии совершенствовалась конструкция контактных линз. Так, в 1950 г. были созданы двухрадиусные линзы. Позднее были разработаны линзы, внутренняя поверхность которых была асферической и более соответствовала форме роговицы (Bier N., 1956, Ruben М., 1967, Thomas P., 1968, Nissel G., 1968, Stek A., 1969). Были разработаны торические роговичные контактные линзы для коррекции астигматизма.



В конце 50-х годов О. Wichterle и D. Lim синтезировали стабильный прозрачный гидрофильный материал НЕМА с 40% влагосодержанием, из которого удалось изготовить небольшую опытную партию мягких линз методом литья в открытой форме. Материал первоначально использовался для орбитальных имплантатов. М. Dreifus, учитывая хорошие оптические свойства этого материала, применил его для контактных линз у пациентов. В начале 60-х годов О. Wichterle разработал и запатентовал более совершенный способ изготовления мягких контактных линз (MKJI) методом ротационной полимеризации. В 1966 г. американская компания «Bausch & Lomb», проявив серьезный интерес к работам О. Wichterle, закупила патенты на его изобретения и приступила к организации промышленного производства мягких контактных линз. Одновременно в США разрабатывались гидрогелевые системы на основе акриламида.

Мягкие контактные линзы благодаря своей эластичности облегают роговицу. Это упрощает их подбор, поскольку в отличие от жестких роговичных линз из РММА, требующих строгого соответствия параметров форме роговицы, мягкие линзы легко изменяют свою форму в случае небольшого несоответствия геометрии передней корнеальной поверхности. Это дает возможность выпускать несколько серий стандартных линз, которые могут изготавливаться в условиях промышленного производства, что упрощает подбор линз и позволяет обеспечить линзами значительное число пациентов.

Благодаря гидрофильности и проницаемости для кислорода мягкие линзы хорошо переносятся пациентами. Расширились и показания к назначению контактных линз: мягкие линзы используются не только для оптической коррекции аномалий рефракции, но и с лечебной целью при некоторых глазных заболеваниях.

Однако, в силу того что мягкие контактные линзы не полностью корригируют астигматизм роговицы, большое внимание уделялось совершенствованию материалов для жестких роговичных контактных линз. Линзы из новых материалов хорошо переносятся пациентами благодаря высокой проницаемости для кислорода, корригируют роговичный астигматизм, не требуют столь тщательной очистки и дезинфекции как мягкие линзы.

Совершенствование материалов для контактных линз позволило подойти к решению одной из важных проблем контактной коррекции зрения - необходимости снятия линзы перед сном во избежание повреждения роговицы. В настоящее время созданы линзы длительного (пролонгированного) ношения, которые можно носить непрерывно в течение нескольких дней. Это позволяет расширить возрастные границы для пациентов, корригируемых контактными линзами, от новорожденных до лиц пожилого возраста, которым для ежедневного надевания и снятия линз требуется помощь медперсонала или родственников.

Появились контактные линзы так называемой плановой замены, когда пациенту выдается комплект индивидуальных мягких контактных линз, которые он носит в течение определенного врачом времени (обычно 15-30 дней или даже 1 день в варианте линз однодневной замены) и затем самостоятельно заменяет их на линзы тех же параметров. Это упрощает уход за линзами и значительно облегчает пользование ими. В 1999 году фирмы «Bausch & Lomb» и «США Vision» представили на российском рынке сверхпроницаемые для кислорода мягкие контактные линзы, рассчитанные на 30-дневное непрерывное ношение.

Для пациентов, плохо переносящих жесткие линзы, в последние годы предложены мягкие торические контактные линзы, предназначенные для коррекции астигматизма.

Контактные линзы применяются и с диагностической целью. Так, L. Коерре (191 ^впервые предложил использовать стеклянные контактные линзы для гониоскопии и осмотра глазного дна. Впоследствии этот метод усовершенствовал Н. Goldman, который создал широко распространенную в мире трехзеркальную линзу. М.М. Балтин (1951) применил контактные линзы для рентгенодиагностики, Л .Я.Ициксон - для рентгенотерапии.

Особый интерес вызывает история применения контактных линз для коррекции зрения в нашей стране. Впервые с этой целью их использовал в 1927 г. в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца И.М. Авербах, применивший стеклянные склеральные линзы из наборов, произведенных в Германии. Первая специализированная лаборатория контактной коррекции зрения в СССР была организована в этом институте Е.М. Белостоцким и Е.М. Орловой в 1956 г. Обучение первых советских специалистов изготовлению и подбору контактных линз из РММА методом прессования проводилось по методике известного венгерского офтальмолога I. Gyorffy.

К 1965 г. в СССР было открыто 5 специализированных лабораторий - в Москве (2), Риге, Киеве и Минске. К 1968 г. было организовано еще 9 лабораторий: в Ленинграде, Красноярске, Днепропетровске, Алма-Ате, Тбилиси, Ереване, Ростове-на-Дону, Куйбышеве, Харькове. Позднее - в Вильнюсе, Таллине, Ашхабаде, Хабаровске, Ташкенте.

К 1975 г. в стране функционировало уже 30 лабораторий (из них 16 - в РСФСР). Однако сложившаяся во всех союзных республиках сеть специализированных лабораторий не была достаточно эффективной. Существующее полукустарное оборудование позволяло изготавливать только склеральные и жесткие роговичные линзы из РММА методом прессования. Этот трудоемкий и малоэффективный метод почти всегда требовал многочисленных доработок, что значительно удлиняло время подбора и изготовления линз. Существующие пробные наборы жестких роговичных контактных линз также изготавливались методом прессования и не содержали линз, которые по своему профилю соответствовали корнеальным формам во всем диапазоне параметров встречающихся на практике роговиц. Помимо этого, наборы по своей номенклатуре не были типовыми, так как изготавливались каждой лабораторией самостоятельно.

Уже тогда во всем мире применялся более эффективный метод точения линз на прецизионном оборудовании, позволявший изготавливать контактные линзы с высокой точностью и практически с любыми заданными параметрами. Оборудование для изготовления линз прогрессивным методом точения в стране не производилось, не было организовано производство материалов для мягких контактных линз. Не изготавливались приборы для контроля параметров контактных линз, технологические полировочные материалы, обычно применяемые в процессе изготовления линз методом точения. В итоге все функционирующие в СССР 30 лабораторий корригировали линзами около 3-3,5 тысяч больных в год, в то время как потребность в коррекции зрения населения контактными линзами только по медицинским показаниям составляла около 1 млн человек.

При этом нередко зрение больных со сложной деформацией роговицы, для которых контактные линзы были часто единственным способом медико-социальной реабилитации (кератоконус, рубцовые изменения роговицы, астигматизм высокой степени, анизометропия и пр.), не удавалось корригировать в силу несовершенства методов подбора и изготовления контактных линз. Потребовалось решение многих актуальных проблем контактной коррекции зрения в стране на государственном уровне.

В 1976 г. вышло Постановление Совета Министров СССР №195 «О мерах по обеспечению населения контактными линзами для коррекции зрения», в котором планировалось значительное расширение сети специализированных лабораторий и кабинетов, оснащение их современным оборудованием для изготовления и подбора контактных линз. На основе изучения потребности населения в средствах контактной коррекции зрения в целом по стране и по отдельным регионам была создана рациональная структура службы с региональной сетью специализированных учреждений, в состав которых вошли лаборатории и кабинеты контактной коррекции зрения. В том же году на базе отдела МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца было образовано головное учреждение по проблеме - Всесоюзный, а в 1986 г. Всероссийский научно-методический центр контактной коррекции зрения с опытно-экспериментальным производством и учебной базой.

В результате совместной целенаправленной деятельности ряда министерств и ведомств, Минздрава СССР и Центра контактной коррекции зрения была создана материально-техническая база специализированной службы в стране, разработан и осуществлен промышленный выпуск типовых комплектов специального диагностического, технологического и контрольно-измерительного оборудования, разработан отечественный гидрофильный материал гиполан, а в НИИ полимеров (г. Дзержинск) организовано производство заготовок для мягких контактных линз. Тогда же была разработана технология изготовления жестких и мягких контактных линз методом точения в условиях специализированных лабораторий на отечественном и закупленном для них за рубежом прецизионном оборудовании, организовано производство эталонных наборов жестких роговичных контактных линз, необходимых для их подбора и изготовления, а на Изюмском оптико-механическом заводе организовано производство мягких контактных линз по лицензии, закупленной в Германии. Во Всесоюзном центре контактной коррекции зрения было организовано производство мягких контактных линз по лицензии, закупленной в Чехословакии.

Приказом М3 СССР № 984 «О дополнительных мерах по обеспечению населения контактными линзами для коррекции зрения» от 24.07.1985 г. были утверждены экономические и правовые основы деятельности специализированной службы. В лабораториях осуществляется подбор и изготовление индивидуальных контактных линз как мягких, так и жестких, для чего они оснащаются специальным оборудованием для производства и контроля линз. В них также подбираются типовые мягкие контактные линзы. В кабинетах контактной коррекции подбирают только типовые MKJI, поэтому в них не требуется дорогостоящее оборудование для изготовления линз, а имеется необходимое для глазного кабинета медицинское оборудование.

Сейчас в России практически нет административной территории, где бы не был представлен данный вид специализированной помощи населению. Большинство лабораторий развернуто на базе республиканских, краевых, областных и городских больниц, 4 лаборатории открыто при Институтах глазных болезней и 1 - при кафедре офтальмологии ВМА.

Согласно Приказу М3 России № 582 от 21.07.1986 г., во всех регионах на базе 10 ведущих областных лабораторий были организованы межобластные центры контактной коррекции зрения в Ленинграде, Куйбышеве, Горьком, Курске, Ярославле, Челябинске, Омске, Красноярске, Владивостоке, Ростове-на-Дону. Знание местной специфики, особенностей работы каждой лаборатории и кабинета в регионе, а также территориальное приближение к этим учреждениям в сочетании с высокой квалификацией специалистов межобластных центров способствовало дальнейшему развитию службы в регионах и повышению уровня работы специализированных учреждений (Киваев А.А., 1998).

С 1976 года Центр контактной коррекции зрения МНИИ ГБ им. Гельмгольца совместно с кафедрой офтальмологии ЦОЛИУВ осуществлял подготовку кадров для всех функционирующих в стране и запланированных к открытию лабораторий и кабинетов. Подготовка специалистов проводилась в плановом порядке по разработанной унифицированной программе последипломного обучения врачей по офтальмологии, утвержденной М3 СССР в 1986 году.

К настоящему времени по этим учебным программам на базе Всесоюзного (а с 1986г. - Всероссийского) Центра контактной коррекции зрения при МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца на циклах специализации и повышения квалификации прошли заболеваний глаз: с бандажной целью - для защиты роговицы при ее поражениях; для пролонгации действия лекарственных веществ, вводимых в глаз при заболеваниях и повреждениях роговицы (рецидивирующие эрозии, язвы роговицы, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, корнеальные травмы, ожоги и пр.).

Переносимость контактных линз зависит от ряда объективных и субъективных факторов, основное же условие хорошей переносимости - адекватный подбор линз. Вот почему важно, чтобы подбором и изготовлением контактных линз занимались высококвалифицированные специалисты, прошедшие специальное обучение.

В целом по стране специализированную службу контактной коррекции зрения представляют профессионалы, прошедшие подготовку во Всероссийском Центре. Однако организация в последние годы различными коммерческими структурами кабинетов контактной коррекции зрения, в которых работают врачи, прошедшие подготовку на различных базах по укороченным программам, и превалирование в их работе коммерческих интересов над медицинскими может дискредитировать качество сложившейся специализированной медицинской помощи населению. Большое количество вновь открытых кабинетов по подбору контактных линз не оснащено необходимым медицинским оборудованием и размещается на базе оптических салонов и магазинов в помещениях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам. В силу малого опыта работы персонала таких кабинетов пациенты не всегда могут получить квалифицированную помощь. Помимо этого, прослеживается тенденция проникновения на российский рынок сравнительно дешевых отечественных и зарубежных мягких контактных линз и растворов низкого качества, производимых небольшими фирмами по несовершенной технологии.

Прогресс в области контактной коррекции неразрывно связан с организацией современного отечественного производства мягких контактных линз и средств ухода за ними; совершенствованием форм работы специализированной службы; строгим лицензированием деятельности специализированных учреждений, занимающихся коррекцией зрения контактными линзами, с обязательным привлечением к работе в комиссиях квалифицированных специалистов; полноценной сертификацией средств ухода и контактных линз, изготавливаемых в России и импортируемых из-за рубежа.

---

Статья из книги: Контактная коррекция зрения | Киваев А.А., Шапиро Е.И.