Блефариты

Описание

Блефарит — двустороннее воспаление краёв век, почти всегда имеющее хроническое течение и являющееся одним из наиболее часто встречающихся глазных заболеваний. Блефариты бывают воспалительной или инфекционной природы. Блефариты могут приводить к возникновению воспалительного процесса конъюнктивы, роговицы, сочетаться с функциональной недостаточностью слезы, а также усугублять симптомы воспаления наружных отделов глаза, синдрома «сухого глаза» и аллергические реакции. Наиболее распространённой причиной блефаритов является стафилококк (в основном S. aureus, в меньшей степени — S. epidermidis). Также в развитии блефарита могут участвовать Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella lacunata, вирусы простого герпеса (типы I и II), вирус опоясывающего лишая (вирус герпеса типа III: Varicella — Herpes zoster), Molluscipoxvirus — вирус контагиозного моллюска, патогенные грибы (Pityrosporum orbiculare, P. ovale), членистоногие (клещи — Demodex folliculorum hominis, D. brevis; вши — Phthirus pubis). В основе развития инфекционного блефарита лежат иммунологические реакции на антигены возбудителя. Неинфекционный блефарит диагностируют при себорее, розовых угрях, экземе, у пожилых и при иммунодефиците различной этиологии. У пациентов с чешуйчатым (себорейным) блефаритом отмечается появление мелких сальных чешуек на коже края века. Чешуйчатый блефарит может сочетаться с себореей головы и бровей. Задний (краевой) блефарит (дисфункция мейбомиевых желёз) связан с нарушением продукции секрета мейбомиевых желёз.

МКБ-10: Н01 Другие воспаления век. Н01.0 Блефарит.

Эпидемиология. Основная часть стафилококковых блефаритов встречается у женщин (80%) в возрасте около 42 лет. Неинфекционный блефарит при розовых угрях чаще возникает у пациентов в возрасте 30—50 лет, также преимущественно у женщин. Частота встречаемости краевого блефарита увеличивается с возрастом.

Профилактика. Профилактические меры включают гигиену краёв век, предупреждение развития инфекций переднего отрезка глаза, повышение общего иммунитета.

Скрининг

Не проводится.

Классификация

? В зависимости от локализации процесса выделяют передний краевой блефарит и задний краевой блефариты (патология передней и задней пластин век).

? Передний краевой блефарит является местным проявлением патологии кожи и сопровождается инфекцией.

? Задний краевой блефарит возникает как следствие дисфункции мейбомиевых желёз.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

? Основные клинические формы блефаритов: чешуйчатый (себорейный), язвенный (стафилококковый), задний (краевой) и демодекозный.

↑ Диагноз

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо учитывать: ? жалобы пациента, указывающие на глазную патологию, наличие симптомов блефарита; ? длительность симптомов; ? односторонность или двусторонность поражения; ? факторы, способствующие усилению симптомов (дым, аллергены, ветер, ношение контактных линз, пониженная влажность воздуха, алкоголь, ретиноиды); ? симптомы, связанные с системными заболеваниями (аллергия, розовые угри); ? сопутствующая системная и местная терапия; ? вероятные контакты с инфекционными больными (педикулёз); ? наличие в анамнезе глазных хирургических вмешательств, травм, радиационного и химического воздействия; ? наличие сопутствующих дерматологических заболеваний (розацеа, акне, экзема).

Физикальное обследование

Физикальное исследование включает: ? определение остроты зрения; ? наружный осмотр (кожа вокруг глаза, состояние век, конъюнктивы); ? биомикроскопию (оценка слёзной плёнки, переднего края век, ресниц, заднего края век, тарзальной конъюнктивы, бульбарной конъюнктивы, роговицы, слёзной плёнки, высоты слёзного мениска); ? биомикроскопия роговицы и конъюнктивы с использованием красителей (флюоресцеин, бенгальский розовый, лиссаминовый зелёный).

Лабораторные исследования

? Культуральное исследование рекомендуется пациентам с рецидивирующим блефаритом, сопровождающимся выраженной воспалительной реакцией, или пациентам, не отвечающим на терапию.

? Биопсия века рекомендуется в случае подозрения на карциному, при наличии асимметрии века, устойчивости к проводимому лечению, при наличии длительно существующего одностороннего блефарита.

? При подозрении на демодекозный блефарит — удаление по 5 ресниц с каждого века и микроскопия. Диагноз подтверждается при обнаружении личинок вокруг корня ресницы и шести или более подвижных клещей. Выявление меньшего количества свидетельствует о носительстве (80% населения).

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностические признаки разных блефаритов рассмотрены ниже.

? Чешуйчатый (себорейный) блефарит

Жалобы: жжение, зуд, утомляемость глаз, тяжесть век, чувство инородного тела (редко).

Типичная симптоматика: появление большого количества мелких чешуек на коже края века и ресницах (наподобие перхоти). Прогрессирование процесса сопровождает: сглаженность переднего и заднего рёбер свободного края века; нарушение адаптации нижнего века к глазному яблоку.

Заболевание может сопровождать: хронический конъюнктивит или краевой кератит (15% случаев), синдром «сухого глаза» (1/3 часть пациентов), себорейный дерматит, трихиаз.

? Язвенный (стафилококковый) блефарит

Жалобы: ощущение инородного тела (ранние стадии), склеивание краёв век, жжение, зуд, утомляемость глаз, тяжесть век. Типичная симптоматика: образование гнойных корок, склеивание ресниц, изъязвление краёв век.

Прогрессирование процесса сопровождает: при вовлечении волосяных фолликулов: укорочение и ломкость ресниц, рубцевание края века; неправильный рост, поседение, потеря ресниц. Заболевание может сопровождать: конъюнктивит, синдром «сухого глаза», трихиаз, ячмень, кератит (изъязвление, периферические, краевые инфильтраты, фликтена, неоваскуляризация), атопический дерматит (редко).

? Задний (краевой) блефарит (дисфункция мейбомиевых желёз)

Жалобы: жжение, зуд, утомляемость глаз, тяжесть век, пенистое отделяемое из глаз, слезотечение, ощущение «сухости» глаза.

Типичная симптоматика: покраснение и утолщение краёв век, образование телеангиэктазий у закупоренных отверстий мейбомиевых желёз, гипо- или гиперсекреция мейбомиевых желёз, скопление желтовато-серого пенистого секрета в наружных углах глазной щели и у заднего ребра свободного края век, гиперемия пальпебральной конъюнктивы, нарушение прекорнеальной слёзной плёнки, при сдавлении края века между пальцем и стеклянной палочкой из мейбомиевых желёз выделяется пенистый секрет.

Заболевание может сопровождать: конъюнктивит, сосочковые разрастания на тарзальной конъюнктиве, синдром «сухого глаза», трихиаз, рецидивирующий халазион, кератит (изъязвление, периферические, краевые инфильтраты, неоваскуляризация), розацеа.

? Демодекозный блефарит

Жалобы: зуд в области век (основная жалоба), усиливающийся при действии тепла; жжение, утомляемость глаз, тяжесть век, пенистое отделяемое.

Типичная симптоматика: покраснение и утолщение краёв век, чешуйки, корочки, белые муфты на ресницах.

Прогрессирование процесса сопровождает: сглаженность переднего и заднего рёбер свободного края века, нарушение адаптации нижнего века к глазному яблоку.

Заболевание может сопровождать: трихиаз, хронический конъюнктивит, краевой кератит, синдром «сухого глаза», себорейный дерматит.

Примечание. Демодекозный блефарит может сочетаться в 15% случаев с поражением глаз, а в 60% — с демодекозом кожи (эритема, мелкие пустулы и папулы, телеангиэктазии, крупнопластинчатое шелушение). Демодекс также отягчает течение розацеа, хотя не является его причиной.

Показания к консультации других специалистов: ? дерматолог/ аллерголог — при наличии атопического, себорейного дерматита, акне розацеа, экземе, демодекозе; ? гастроэнтеролог — при наличии сопутствующей патологии ЖКТ (гастрит, колит и др.); ? эндокринолог — при наличии некомпенсированного СД.

↑ Лечение

Цели лечения: ? устранение причины заболевания или достижение стойкой ремиссии; ? предупреждение осложнений (ячмень, халазион, трихиаз, деформация краёв век, хронический конъюнктивит, кератит).

Показания к госпитализации: ? хирургическое лечение халазиона; ? устранение трихиаза; ? лечение кератита.

Немедикаментозное лечение

Гигиена век

? Влажные компрессы.

? Массаж века при дисфункции мейбомиевых желёз.

? Электролиз волосяных луковиц при трихиазе.

? Физиотерапия [УВЧ-терапия, магнитотерапия, электрофорез с растворами антибиотиков и витаминов (витамины С и В), дарсонвализация и ультрафиолетовое облучение].

Медикаментозное лечение

Общие принципы

? обработка век щелочными растворами;

? очистка век с помощью антисептиков (смесь эфира и спирта или 1% спиртовой р-р бриллиантового зелёного);

? закапывание в конъюнктивальную полость офтальмологических растворов антибиотиков, кортикостероидов, антисептиков;

? обработка краёв век мазями, содержащими кортикостероиды, антибиотики (после очистки век);

? устранение симптоматики синдрома «сухого глаза» (слёзозаменители).

Антисептики: 0,25% р-р сульфата цинка и 2% р-р борной кислоты по 1 капле 3 раза в день или 0,01% офтальмологический р-р бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрата (мирамистин) по 1 капле 3 раза в день.

Антибиотики

? Комбинированные: глазные капли, содержащие хлорамфеникол 4 мг/мл, колистиметат 180 000 МЕ/мл, ролитетрациклин 5 мг/мл (колбиоцин) по 1 капле 3 раза в день, или

? Аминогликозиды: гентамицин (0,3% р-р гентамицина сульфата по 1 капле 3 раза в день), или тобрамицин (0,3% р-р тобрамицина по 1 капле 3 раза в день), или:

? Фторхинолоны: норфлоксацин (0,3% р-р норфлоксацина по 1 капле 3 раза в день), или ципрофлоксацин (0,3% р-р ципрофлоксацина по 1 капле 3 раза в день), или офлоксацин (0,3% р-р офлоксацина по 1 капле 3 раза в день), или:

? Фузидовая кислота (1% вязкий раствор).

Глазные мази: 1% эритромициновая мазь 3 раза в день, или 1% тетрациклиновая мазь 3 раза в день, или 0,3% мазь с офлоксацином 3 раза в день, или глазная мазь, содержащая хлорамфеникол 10 мг, колистиметат 180 000 МЕ, ролитетрациклин 5 мг (колбиоцин) 3 раза в день или в сочетании с каплями 1 раз на ночь.

Кортикостероиды: 0,1% р-р дексаметазона по 1 капле 3 раза в день, или р-р дезонида по 1 капле 3 раза в день, или гидрокортизоновая 0,5%; 1%; 2,5% глазная мазь 2—3 раза в день, или глазная мазь, содержащая дезонид.

Системная терапия

Для лечения пациентов с блефаритами, связанными с дисфункцией мейбомиевых желёз и розацеа, перорально применяют тетрациклин (по 1000 мг в день и по 250—500 мг в день после клинического улучшения 2—4 нед) или доксициклин (100 мг в день и по 50 мг в день после клинического улучшения 2—4 нед).

Целью использования тетрациклина не является антибактериальный эффект. Применение тетрациклина способствует снижению продукции липазы Staphylococcus epidermidis и S. aureus, уменьшению побочных продуктов обмена свободных жирных кислот и, как следствие, регрессу клинических проявлений, увеличению времени разрыва слёзной плёнки у пациентов с дисфункцией мейбомиевых желёз и розацеа.

Демодекозный блефарит

Для лечения демодекозного блефарита применяют местные ЛС, содержащие метронидазол (приготовление ex tempore), антибиотики. Длительность лечения 4—6 нед. Кортикостероиды не применяют, так как они снижают местный иммунитет и повышают численность клещей.

? Местно:

? 0,75—1—2% гель, содержащий метронидазол (антипаразитарное действие, влияние на клеточно-опосредованный иммунитет, неспецифическую резистентность организма);

? обработка краёв века 4% пилокарпином (гель) или 1,5—3% р-ром карбахола парализует мускулатуру клещей.

? Системно: метронидазол по 0,25 г 2 раза в день 10 дней или 2 курса за 2 нед с интервалом в 3 дня.

Хирургическое лечение применяется при наличии осложнений: халазиона (удаление), трихиаза (пластика века), заворота, выворота.

Обучение пациента. Пациента обучают правильной и регулярной обработке века антисептическими растворами, нанесению мази, закапыванию капель, массажу век.

Прогноз. При постоянном лечении прогноз благоприятный, хотя течение заболевания — затяжное, с частыми рецидивами. Наиболее трудно добиться излечения стафилококкового блефарита.

----

Статья из книги: Клинические рекомендации - офтальмология | Мошетова Л.К., Нестерова А.П., Егорова Е.А.