Приборы для гониоскопии

Описание

Гониоскопия является одним из важных методов исследования глаза. Она применяется при диагностике глаукомы, особенно для дифференциальной диагностики первичной глаукомы от вторичной. Определение формы радужно-роговичного угла передней камеры необходимо при выборе антиглаукоматозной операции. Не менее важен метод при исследований опухолей в области корня радужки и цилиарного тела, при локализации инородных тел в углу передней камеры. Это исследование связано со значительными трудностями. Если другие отделы глаза — роговицу, радужку, хрусталик, переднюю часть стекловидного тела и переднюю камеру глаза — можно исследовать с помощью щелевой лампы без каких-либо дополнительных приспособлений, то радужно-роговичный угол передней камеры таким способом увидеть не удается. Анатомическое строение глазного яблока делает этот участок недоступным для прямого наблюдения. Спереди, в направлении оси глаза, угол заслонен полупрозрачным лимбом. При наблюдении сбоку, через роговицу, пучки лучей, исходящие из угла передней камеры, не выходят наружу, а отражаются внутрь глазного яблока и постепенно затухают. Причина этого явления — полное внутреннее отражение от роговицы.

Закон полного внутреннего отражения. Из геометрической оптики известно, что явление полного внутреннего отражения может возникнуть только в том случае, если луч падает из оптически более плотной среды (среда с большим показателем преломления n1) в менее плотную среду (с меньшим показателем преломления n2). При этом луч выходит во вторую среду под углом преломления i', большим, чем угол падения il. Соотношение между этими углами определяется формулой:


Ход лучей, выходящих из угла передней камеры глаза. Так как показатель преломления роговицы больше, чем показатель воздуха, с которым она граничит,, то при падении на нее лучей, выходящих из угла передней камеры, возникает рассмотренное ранее явление полного внутреннего отражения. Угол полного внутреннего отражения роговицы гр легко рассчитать. Для «схематического глаза» по Гульстранду показатель преломления роговицы nр = 1,376. Так как показатель воздуха n2 = 1, то sinip = 1 : 1,375=0,735, а угол полного внутреннего отражения ip=47°. Это означает, что лучи, исходящие из угла передней камеры, выйдут из глаза только в том случае, если они образуют с перпендикуляром к передней поверхности роговицы углы, не превышающие 47°.

Для реального глаза величины углов падения лучей; из угла передней камеры на роговицу значительно колеблются в зависимости от анатомических особенностей глаза — глубины передней камеры, кривизны роговицы и пр. Кроме того эти углы различны для лучей, падающих на центральную зону роговицы и ее периферию. Построение хода лучей, выходящих из угла передней камеры, проведенное на «схематическом глазу» Гульстранда и гистологических срезах энуклеированных глаз, показало, что на центральную зону роговицы лучи из передней камеры падают под углом i от 55 до 65°, т. е. превышают допустимый угол на 10-20°. Лучи, падающие на периферическую зону роговицы, противолежащую исследуемому участку и отстоящую от центра на 3—4 мм, составляют с перпендикуляром к поверхности роговицы углы порядка 48—55°. Таким образом, даже при попытках наблюдения камерного угла сбоку, под большим углом, через периферическую часть роговицы, его также невозможно увидеть, так как угол падения превышает угол полного внутреннего отражения на несколько градусов.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Для наблюдения радужно-роговичного угла передней камеры используют конткатный метод — гониоскопию. Он основан на уменьшении угла падения лучей, выходящих из угла передней камеры, на поверхность, граничащую с воздухом. Достигается это следующим образом. На роговицу надевают контактную деталь из прозрачного стекла или пластмассы, показатель преломления которой близок к показателю преломления роговицы. Воздушный зазор между передней поверхностью роговицы и контактирующей с ней сферической поверхностью заполняется слезой (в некоторых случаях изотоническим раствором хлорида натрия). Таким образом, контактирующая деталь — линза или призма — образует с роговицей как бы единое целое. Лучи, выходящие из угла камеры, после роговицы проходят'почти без отклонения в контактирующую деталь и падают на ее наружную поверхность под углом, меньшим, чем угол полного внутреннего отражения. Это уменьшение угла падения наблюдается даже в том случае, когда наружная поверхность имеет радиус кривизны, мало отличающийся от радиуса кривизны роговицы. Важно только, чтобы линза была достаточно толстой. На рисунке видно, что луч образует с перпендикуляром к поверхности линзы, граничащей с воздухом, угол i3 меньший, чем угол i1, образованный этим же лучом с перпендикуляром к роговице. Таким образом, исключается полное внутреннее отражение роговицы и радужно-роговичный угол становится доступным для наблюдения.

Гониолинзы. На уменьшении угла падения лучей, выходящих из угла передней камеры, основана конструкция гониолинз, предложенных Зальцманом, Поляком и другими исследователями. Гониолинзы достаточной толщины исключат полное внутреннее отражение лучей, идущих из угла передней камеры. Однако лучи выходят из линзы под большими углами к оси исследуемого глаза. Вследствие этого наблюдение можно вести только сбоку, причем для разных участков камеры с различных точек. Для осмотра всего камерного угла необходимо вести круговой осмотр, при котором врач должен перемещать голову, наблюдая разные участки исследуемого объекта. Это осуществимо только при положении пациента лежа и очень затруднительно даже при осмотре без увеличительных приборов. Исследование с увеличением при помощи щелевой лампы практически недостижимо. Поэтому вторая задача, стоящая при создании приборов для гониоскопии, особенно для микро-гониоскопии,— это придание лучам, исходящим из угла передней камеры, направления, приблизительно параллельного оси исследуемого глаза Эта задача выполняется гониоскопами

Гониоскопы. В 1938 г Гольдман, а затем Ван-Бойнин-ген, М. М. Краснов, М. А. Пеньков, Б. Н. Алексеев и другие исследователи разработали ряд моделей гониоскопов. Гониоскоп представляет собой стеклянную или пластмассовую призму с зеркальными боковыми гранями Для устранения полного внутреннего отражения роговицы контактная часть гониоскопа, так же как гониолинзы, выполняется в виде вогнутой сферы с радиусом кривизны, близким к радиусу кривизны роговицы усредненного глаза, т е 7—8 мм Для придания лучам, выходящим из угла передней камеры, направления, параллельного оси глаза, зеркальная грань гониоскопа должна быть наклонена к его оси примерно на 30° (рис. 43). При этом луч, выходящий из глаза под углом к оси ti = 60°, отклоняется от своего первоначального направления на 120° (i2=60°) Так как величины углов, под которыми лучи выходят из камерного угла, не точно равны 60°, а имеют довольно большой разброс, то изменение их направления также составляет не строго 120°. Поэтому в разных конструкциях гониоскопов наклон зеркальной грани к оси выбирается не совсем одинаковым. Так, в гониоскопе Ван-Бойнингена этот угол составляет 27°, в гониоскопе Краснова — 31°

Одна отражающая грань гониоскопа дает возможность наблюдать только около '/з окружности угла передней камеры по всей окружности, гониоскоп приходится поворачивать на роговице вокруг оси глаза, осматривая при этом последовательно все участки.

В некоторых моделях гониоскопов вместо одной отражающей грани их несколько. Так, в гониоскопе Ван-Бойнингена четыре отражающие грани, что обеспечивает обзор угла передней камеры почти по всей окружности без поворота гониоскопа. Необходимо только регулировать осветитель и микроскоп щелевой лампы, устанавливая их последовательно на каждую из граней гониоскопа. Для того чтобы увидеть интересующую врача зону радужно-корнеального угла — корень радужки, или свод роговицы, или краевую зону десцеметовой оболочки, нужно добиваться незначительного изменения направления взора пациента или слегка сдвигать гониоскоп по поверхности роговицы.

В некоторых гониоскопах зеркальные грани наклонены к оси под разными углами. В новой модели гониоскопа М. М. Краснова и в гониоскопе Б. Н. Алексеева две грани служат для исследования угла передней камеры, две другие — для циклоскопии и исследования периферии глазного дна.

Анализ возможностей неконтактного наблюдения угла передней камеры. Особенно интересно рассмотреть вопрос о возможности неконтактного метода гониоскопии. Иногда анатомическое строение роговицы таково, что позволяет увидеть угол передней камеры без каких-либо дополнительных приспособлений. Так бывает при очень выпуклой роговице, например, при кератоглобусе. В этом случае угол падения лучей, идущих из угла камеры, меньше 47° и эффект полного внутреннего отражения пропадает. В экспериментах опробован хирургический путь уменьшения угла иадения лучей на роговицу. Это так называемая нейтрализация роговицы — замена камерной влаги воздухом. Падая на роговицу под тем же углом, что обычно, лучи преломляются в ней сильнее, так как разница в показателях преломления роговицы и воздуха, заменившего камерную влагу, больше, чем в неоперированном глазу. Расчет по формуле (60) показал, что при замене камерной влаги с показателем преломления п —1,336 воздухом с показателем преломления 1 угол падения лучей в центральную зону роговицы уменьшается до 38—40°, т. е. становится на несколько градусов меньше угла полного внутреннего отражения. В результате этого лучи не отражаются внутрь глаза, а выходят из него и угол передней камеры становится доступным для наблюдения. Этот способ не может быть рекомендован, но он наглядно иллюстрирует сущность описываемого явления. Может быть проанализирована возможность совсем другого пути устранения полного внутреннего отражения роговицы.

Существующие гониоскопы основаны на уменьшении угла падения лучей, выходящих из угла передней камеры, на поверхность, граничащую с воздухом. Принципиально возможно вместо этого увеличить угол полного внутреннего отражения роговицы, основываясь на том, что он является функцией показателя преломления среды. При переходе от видимого света к инфракрасному показатель преломления снижается, а этому соответствует увеличение угла полного внутреннего отражения. В некоторых случаях это, по-видимому, может оказаться достаточным, чтобы лучи, падающие на периферическую зону роговицы, выходили из глаза и образовывали инфракрасное изображение угла передней камеры. Вопрос о реальности такого способа осмотра угла передней камеры и других труднодоступных отделов глаза может быть решен только экспериментальными исследованиями.

Микроциклоскопия, микрозонулоскопия, офтальмоскопия периферии сетчатки. Цилиарное тело, циннова связка, глубокая периферия сетчатки труднодоступны для обычных методов исследования, в том числе и для исследования с помощью щелевой лампы. Однако осмотр этих участков имеет большое значение при обследовании больных глаукомой, с новообразованиями цилиарного тела, в некоторых случаях иридоциклита, для обнаружения инородных тел и при ряде других заболеваний.
Еще в 1907 г. был предложен прием, позволяющий наблюдать эти труднодоступные участки глаза за счет надавливания на склеру. Этот способ, однако, не оправдал себя и не нашел применения в клинике. Внедрение в офтальмологическую практику гониоскопии навело на мысль об использовании аналогичного способа и для биомикроскопии цилиарного тела и цинновой связки — микроциклоскопии и микрозонулоскопии, а также для исследования периферии глазного дна. В настоящее время исследование труднодоступных участков глаза проводится обычно с помощью оптических деталей различной конфигурации, контактирующих с роговицей. Эти вопросы подробно изложены в монографии П.Б. Щульпиной «Биомикроскопия». Фирма н/п «Карл Цейс Йена» выпускает трехзеркальную контактную линзу — модифицированную линзу Гольдмана, очень удобную для этих целей. Исследование цилиарного тела и цинновой связки можно проводить и при помощи гониоскопов Краснова, Зарубина, Ван-Бойнингена и некоторых других. Методика исследований аналогична методике микрогониоскопии. Основное принципиальное различие связано с расположением исследуемых участков глаза за радужной оболочкой. Вследствие этого появляется необходимость в максимальном медикаментозном расширении зрачка, а также повышаются требования к прозрачности глазных сред.

О возможности бесконтактного исследования периферии глазного дна. Если при гониоскопии контактный способ является единственно возможным способом исследования в видимом свете, то при исследовании периферии глазного дна и микроциклоскопии это не так. При этих исследованиях отсутствует главное препятствие для бесконтактного способа — полное внутреннее отражение. Расчет и построение хода лучей для «схематического глаза» по Гульстранду показали, что угол падения лучей, идущих от участков, соответствующих цилиарному телу и зубчатой линии, на роговицу, меньше угла полного внутреннего отражения. Следовательно, лучи, исходящие из этих участков, выходят из глаза наружу, что дает принципиальную возможность проведения неконтактного исследования. Расчет подтверждается клиническими наблюдениями. Так, в 1962 г. Rosen предложил специальный прием, позволяющий наблюдать цинновы связки и отростки цилиаргониоскопа и без применения склерального давления на глазное яблоко.

Для этого наклоном головы пациента и направлением его взора добиваются того, чтобы ось обследуемого глаза составила с осью микроскопа щелевой лампы угол, превышающий 60°. Метод позволяет при максимальном мидриазе увидеть верхние, нижние и боковые отделы цинновой связки и отростки цилиарного тела. Таким образом, для этих участков глаза контактный метод исследования не может считаться единственно возможным, хотя он и облегчает процесс. Остаются, однако, другие трудности, связанные в основном с сильным снижением освещенности на периферии глазного дна, в зоне цилиарного тела и цинновых связок при обычных способах освещения, а также с большим углом, под которым лучи выходят из исследуемых участков глаза. Решение этих задач возможно и при бесконтактном способе исследования.

---

Статья из книги: Оптические приборы для исследования глаза | Тамарова Р.М.