Биомикроскопия хрусталика │ Часть 2

Описание

↑ Вторичная катаракта

Вторичная катаракта — это катаракта, развивающаяся после экстракапсулярной экстракции катаракты из оставленных в глазу элементов хрусталика. Она наблюдается в 10-15% случаев (М. Г. Рабинович, 1961).

Биомикроскопическое исследование при вторичной катаракте позволяет поставить ранний диагноз заболевания и объяснить причину снижения зрения после произведенной экстракции катаракты, а также провести дифференциальную диагностику между истинной вторичной катарактой к другими формами помутнения, относящимися к категории ложных вторичных катаракт, что имеет практическое значение при решении вопроса о тактике лечения больного. Кроме того, исследование вторичной катаракты при помощи щелевой лампы помогает правильно выбрать способ ее удаления.

Пленка вторичной катаракты при биомикроскопии представляется многослойной (рис. 82).





Удается различить передний и задний листки капсулы хрусталика. Задний листок капсулы представляет собой очень нежную, тонкую и совершенно прозрачную мембрану. В некоторых случаях она слегка складчата, что можно связать с натяжением волокон цинновой связки. Складчатые участки обычно рефлектируют и при исследовании в осцилляторном свете дают своеобразную цветную переливчатость.

Остатки передней капсулы часто видны при расширенном зрачке. Она расположена параллельно заднему капсулярному листку и частично спаяна с ним. В передней капсуле соответственно центральным отделам катарактальной пленки обычно имеется отверстие; форма его зависит от характера инструмента, которым была вскрыта передняя сумка в процессе операции. При вскрытии ее одним движением цистотома обычно видно вертикальное щелевидное отверстие, расширяющееся книзу или кверху. После вскрытия сумки капсулярным пинцетом остается более или менее обширное отверстие округлой формы.

Между листками передней и задней капсулы часто можно видеть бесформенные организовавшиеся массы хрусталика серого цвета. В этих случаях, когда передняя капсула в месте нарушения ее целости (рассечение, вырывание) прилежит к задней капсуле хрусталика и склеивается с ней, рассасывание не выведенных при операции масс хрусталика бывает очень медленным, а иногда не происходит совсем. Это связано с тем, что заключенные между листками капсулы катарактальные массы изолируются от камерной влаги. Такой вариант катаракты, где превалируют организовавшиеся элементы хрусталика, можно назвать остаточной вторичной катарактой. Она встречается в основном у людей старческого возраста.

При рассматривании в щелевую лампу пленки вторичной катаракты часто можно видеть, что основным ее компонентом являются новообразованные хрусталиковые волокна. Поскольку при экстракапсулярной экстракции катаракты оставляется значительная часть передней капсулы, естественно, что вместе с ней остается и субкапсулярный эпителий, обеспечивающий в нормальных условиях рост хрусталиковых волокон. После экстракции катаракты эпителий передней капсулы продолжает функционировать, размножается и образует волокна хрусталика. Вначале волокна находятся между листками капсулы, а потом постепенно затягивают все «окно», образованное в передней сумке хрусталика в процессе экстракции катаракты. Поскольку нормальных условий для роста вновь образующихся волокон нет, они приобретают неправильную, часто извилистую форму, становятся мутными. Этот этап регенераторной вторичной катаракты, когда катарактальная пленка состоит в основном из массы новообразованных мутных волокон, чаще наблюдается у более молодых людей, у которых регенераторные свойства тканей выражены в большей степени. Примером подобной катаракты является образование, носящее название кольца Земмеринга. При этом наблюдается возрождение значительной части хрусталика.

Кольцо Земмеринга располагается на периферии соответственно экваториальной части хрусталика и чаще выявляется при исследовании с широким зрачком. Оно имеет вид валика или сплошного калька серого цвета, истончающегося по направлению к центру катарактальной пленки. При детальном осмотре между листками капсулы удастся видеть волокнистую исчерченность, а также некоторое количество организовавшихся бесформенных хрусталиковых масс.

У молодых пациентов, преимущественно у детей (по данным М. Г. Рабиновича, в 25% случаев вторичных катаракт) наблюдаются шары Адамюка—Эльшнига, являющиеся также следствием избыточной регенерации капсулярного эпителия. Размножающиеся клетки эпителия капсулы вследствие удерживания ими камерной влаги подвергаются вакуольному перерождению. Некоторые клетки увеличиваются до такой степени, что их размер превосходит прежние в несколько раз. Ядро клетки при этом оттесняется в сторону и со временем лизируется.

Конгломераты таких клеток—шаров Адамюка—Эльшнига— занимают иногда всю поверхность катарактальной пленки. Местами они выходят за пределы зрачка и проминируют в переднюю камеру. Своей формой, прозрачностью и своеобразным блеском шары Адамюка—Эльшнига напоминают колонии лягушечьей икры. Количество шаров непостоянно, наряду с исчезновением отдельных клеток наблюдается появление новых клеточных элементов. Вторичная катаракта с наличием шаров Адамюка—Эльшнига вызывает вследствие неправильного преломления света сильное снижение зрения.

В катарактальной пленке иногда можно встретить кристаллические включения, переливающиеся цветами радуги. В некоторых случаях бывают видны значительные пигментные напластования, чаще располагающиеся в периферических отделах, около зрачкового края радужки. Пигментные включения имеют звездообразную форму и образуют сетчатые структуры. Цвет пигмента светло- или темно-коричневый.

Вторичная пигментная катаракта чаще образуется в тех случаях, когда выведение хрусталика при операции экстракции катаракты происходило с трудом (в связи с большим размером ядра линзы или недостаточной величиной корнеосклерального разреза). Тесный контакт хрусталика с задней поверхностью радужки и грубое скольжение по ней в процессе выведения, видимо, способствуют травматизации, а возможно, и отъединению элементов заднего пигментного листка. Дальнейшее разрастание эпителиальной ткани по типу роста клеточных культур может вызвать формирование пигментной вторичной катаракты.

Биомикроскопическая картина вторичной катаракты может быть ралли мной у пожилых и более молодых пациентов: у первых чаше преобладает остаточный компонент в виде организовавшихся масс вещества хрусталика, у вторых превалируют регенераторные компоненты в виде новообразованных волокон хрусталика и шаров Адамюка—Эльшнига. Отсюда напрашивается практический вывод о том, что в процессе экстракапсулярной экстракции катаракты у пожилых больных в первую очередь надо заботиться о тщательном выведении катарактальных масс, у детей надо стараться максимально убрать переднюю капсулу линзы.

Помимо истинной вторичной катаракты, могут встретиться формы ложных вторичных катаракт, происхождение которых не связано с элементами хрусталика. К группе таких катаракт относится пленка, развитие которой связано с процессом швартообразования. Источником ее возникновения являются плохо адаптированные раневые края, организовавшаяся кровь. При исследовании в прямом фокальном освещении видно, что шварта имеет нежное волокнистое строение, элементы хрусталика в ней отсутствуют. В некоторых случаях шварта распространяется в глубь глаза, припаивается к цилиарному телу и даже к сетчатке (Н. Б. Шульпина, 1954). Экстракция такой ложной катаракты чревата серьезными последствиями, в частности развитием травматического иридоциклита, появлением отслойки сетчатки.

Истинную вторичную катаракту необходимо также дифференцировать с ложной катарактой, развившейся вследствие рубцевания и сморщивания передней пограничной пластинки стекловидного тела. В некоторых случаях после интракапсулярной экстракции катаракты стекловидное тело вследствие постоянного контакта с камерной влагой начинает изменяться, становится плотным, омозолевшим, что в конечном итоге приводит к снижению у больного остроты зрения. При биомикроскопии в этих случаях элементов хрусталика видеть не удается.

Уплотненная передняя пограничная пластинка стекловидного тела представляется сероватой, иногда рефлектирующей. В ряде случаев на ней видны отложения пигмента. Рассечение такой пленки может дать лишь временный успех, поскольку новые порции стекловидного тела, пришедшие в контакт с камерной влагой, претерпевают те же изменения. Извлечение подобной ложной катаракты сопряжено с большим риском. По мнению З. А. Каминской (1934), это самый безнадежный в смысле прогноза вид вторичной катаракты.

Диагностировав вторичную катаракту, врач должен решить вопрос о способе ее оперативного удаления. В случаях тонкой пленки вторичной катаракты можно ограничиться ее рассечением; операция такого рода мало травматична и почти не сопровождается осложнениями. Перед этой операцией должны быть учтены места уплотнений и складок катарактальной пленки, их направление, выявлено и изучено место предполагаемого рассечения пленки. Для рассечения выгоднее выбирать места, где пленка наиболее тонка и лишена сосудов.

При наличии толстой, многослойной и грубоскладчатой вторичной катаракты многие хирурги предпочитают ее экстракцию. В этом случае при биомикроскопии необходимо выявить более плотный участок, где пленку можно захватить, не вызвав разрыва. Необходимо учесть также места спаяния пленки с радужкой. Эти спаяния перед экстракцией вторичной катаракты следует разъединить во избежание болезненной тракции пленки и возможных последующих осложнений (гифема, травматический иридоциклит). Игнорирование зон спаяния вторичной катаракты с радужкой может привести к появлению такого осложнения, как отрыв радужки у корня.

↑ Осложненная катаракта

Осложненная катаракта возникает при ряде хронических заболеваний глазного яблока — иридоциклите, пигментной дистрофии сетчатки, внутриглазной опухоли, внутриглазном цистицерке, глаукоме и пр. — в результате воздействия на хрусталик токсических продуктов воспаления или тканевого распада. Характерной особенностью осложненной катаракты является то, что она начинается под задней капсулой хрусталика. В отдельных случаях изменения под задней капсулой хрусталика сопровождаются развитием аналогичных изменений и под его передней капсулой. Очень редко процесс начинается с появления передних субкапсулярных помутнений. Избирательное поражение задних отделов хрусталика можно связать с двумя факторами.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Первым из них является своеобразное анатомическое положение хрусталика, вследствие которого его передняя поверхность широко контактирует с непрестанно циркулирующей и обновляющейся камерной влагой, а задняя граничит с капиллярным позадихрусталиковым пространством, где обмен жидкости замедлен. В связи с этим задние отделы хрусталика п большей степени и более длительно контактируют с вредными, токсичными для хрусталика веществами.

Вторым фактором, способствующим появлению помутнений при осложненной катаракте именно под задней капсулой хрусталика, видимо, является то, что задняя капсула лишена эпителия, обладающего несомненно защитной функцией. Помимо этого, задняя капсула хрусталика и центральных отделах очень тонка, что тоже способствует более активному контакту хрусталикового вещества с находящимися в полости глаза токсическими продуктами.

Самым ранним биомикроскопическим признаком осложненной катаракты считается появление под задней капсулой в области заднего полюса хрусталика полихромной переливчатости. Она хорошо видна при исследовании в зеркальном поле. Среди цветных оттенков преобладают желто-красные и зеленые. Цветную переливчатость связывают с наличием под задней капсулой хрусталика тонкого слоя жидкости, где происходит спектральное разложение лучей света.

Вслед за появлением полихромной окраски в задних отделах коркового вещества возникают помутнения, имеющие своеобразный вид. Вначале они очень нежны и напоминают легкую дымку, со временем они становятся более грубыми, округлыми, а помутневшая зона в целом приобретает губчатый, пористым вид (вид пемзы). Цвет помутнения становится желтоватым, но в его окружности остаются видимыми цветные переливы. Указанные изменения распространяются в направлении экватора хрусталика по швам коры, вследствие чего при исследовании в диффузном свете создается впечатление чашеобразного помутнения с нечетко выраженной радиальностью. Одновременно процесс распространяется и к центру хрусталика. Зоны помутнения чередуются с прозрачными учалками коркового вещества, вследствие чего вся катаракта в целом приобретает слоистый вид (исследование в оптическом срезе).

При воспалении переднего отрезка сосудистого тракта (иридоциклит) вначале может развиться передняя осложненная катаракта. Она возникает в местах образования задних синехий. Помутнение может быть локализовано о одной какой-либо зоне или иметь диффузную форму, распространяясь под всей капсулой хрусталика. При осмотре в проходящем споте под большими увеличениями микроскопа видно, что помутнение состоит из нежных вакуолей и беловатых точек. По мере прогрессирования процесса оно распространяется к экватору хрусталика и углубляется в кору по направлению к поверхности старческого ядра. В конце концов происходит помутнение всего хрусталика.

Осложненную катаракту нередко приходится дифференцировать со старческой субкапсулярной, а также с травматической катарактой. Старческая задняя субкапсулярная катаракта обычно занимает один определенный слой коры и резко отграничивается от лежащего перед пей коркового вещества, тогда как осложненная катаракта, распространяясь кпереди в сагиттальном направлении, располагается в несколько слоев с определенным чередованием прозрачных и мутных зон. Указанные формы катаракт отличаются также по виду помутнений. Старческой субкапсулярной катаракте свойственны более очерченные, пластинчатые помутнения, осложненной катаракте — крошковидные, пористые, помутнения желтого цвета, окруженные зоной дымчатого помутнения, что создает нечеткость их границ.

Острая диссеминированная субэпителиальная катаракта при глаукоме представляет собой множественные, четко отграниченные мелкие помутнения белого цвета. Они появляются в первые дин глаукоматозного приступа под передней капсулой хрусталика. Их можно обнаружить лишь при биомикроскопии, пользуясь исследованием в диффузном, проходящем и прямом фокальном освещении. Помутнения имеют большей частью круглую или овальную форму, гладкую поверхность, несколько уплощены. Они концентрируются преимущественно в аксиальной части хрусталика, распространяясь также в стороны по направлению швов коры (рис. 83).





Капсула и эпителий хрусталика над зонами помутнения не изменены, в чем можно убедиться при исследовании передней поверхности хрусталика в зеркальном поле. Под задней капсулой хрусталика подобных изменений не наблюдается. Субэпителиальные помутнения почти не снижают зрение.

Через несколько недель или месяцев вновь образованные молодые волокна хрусталика сдвигают помутневшие зоны в глубину коры. В тех случаях, когда помутнения, расположены под самой капсулой, можно наблюдать их уменьшение и даже полное обратное развитие. По мере оттеснения помутневших участков к центру хрусталика молодыми слоями коркового вещества рассасывание становится менее вероятным.

Рассеянные пятна помутнения, локализующиеся в каком-то одном слое переднего коркового вещества, имеют диагностическое значение, указывая на перенесенный в прошлом острый приступ глаукомы.

Причина возникновения помутнений после приступа глаукомы не может считаться установленной. По мнению некоторых авторов (А. Г. Кроль, 1953), их появление можно связать с проникновением камерной влаги через капсулу хрусталика и пропитыванием ею некоторых порций хрусталикового вещества.

Помимо осложненных катаракт, возникновение которых связано с влиянием на хрусталик токсинов местного, т. е. внутриглазного, происхождения, существует группа катаракт, которые развиваются вследствие воздействия на вещество хрусталика вредных веществ, поступающих в глаз из других органов и систем организма. Механизм действия этих веществ точно еще не известен. Считают, что они диффундируют через капсулу хрусталика и вызывают изменения в его метаболизме. К группе таких катаракт относятся

• диабетическая катаракта,
• катаракта при тетании и при миотонической дистрофии.
  

Диабетическая катаракта встречается у 1—4% всех больных диабетом (Ц. М. Иоффе, 1927). По мнению многих авторов, какой-либо связи между течением и тяжестью диабета и началом и прогрессированием катаракты нет.

Диабетическая катаракта характеризуется ранним изменением рефракции глаза, быстрым развитием (иногда в течение нескольких дней и даже часов) и двусторонностью поражения. Самым ранним ее биомикроскопическим признаком является развитие субкапсулярных вакуолей, располагающихся в основном под передней сумкой хрусталика.

В дальнейшем формируются субкапсулярные помутнения. Они занимают всю субкапсулярную зону, распространяясь одновременно в передней и в задней коре. Со временем помутнения занимают более глубокие отделы коркового вещества и ядро. Зона субкапсулярного отщепления обычно тоже вовлекается в процесс, что отличает диабетическую катаракту от других форм помутнений хрусталика. При осмотре под большими увеличениями микроскопа видны составные элементы помутнения — беловатые точки, пятна, хлопья. Иногда между ними видны водяные щели и кристаллы. В некоторых случаях диабетическая катаракта имеет звездообразный вид.

При развитии катаракты у больных диабетом в пожилом возрасте не всегда бывает легко отличить ее от старческой. Диабетическая катаракта часто сопровождается деструктивными изменениями заднего пигментного листка радужки.

Аналогичная биомикроскопическая картина наблюдается при тетанической катаракте.

Катаракте при миотонической дистрофии тоже свойственны черты диабетической катаракты, но зона субкапсулярного отщепления хрусталика в процесс не вовлекается и остается прозрачной.

Гетерохромическая катаракта Фукса также относится к осложненным катарактам. Она начинается, как правило, под задней капсулой хрусталика и характеризуется всеми симптомами, свойственными осложненным катарактам (цветная переливчатость, пористый вид помутнений). Катаракта Фукса сопровождается явлениями дисфункции цилиарного тела, напоминающими вялый серозный иридоциклит. При полном созревании катаракта такого рода (в случаях с правильной светопроекцией) подлежит экстракции.

По мнению многих хирургов и по нашим наблюдениям, оперативное вмешательство в подобных случаях даст положительный эффект.

↑ Врожденные катаракты

Врожденные катаракты относятся большей частью к помутнениям стационарного типа. Им свойственна мягкая консистенция.

↑ Зонулярная катаракта

Зонулярная, или слоистая, катаракта имеет наибольшее клиническое значение, поскольку иногда вызывает у детей значительные расстройства зрения, в связи с чем необходимо то или иное оперативное вмешательство (оптическая иридэктомия, извлечение хрусталика). В отличие от других форм врожденных помутнений зонулярная катаракта может прогрессировать в первые годы жизни ребенка. Причиной ее возникновения считается тетания плода или матери вследствие недостаточности функции околощитовидных желез (З. А. Каминская-Павлова, 1938). Чаще катаракта бывает двусторонней, но у 5% больных наблюдается помутнение хрусталика одного глаза.

Биомикроскопическая картина зонулярной катаракты довольно характерна. При исследовании в диффузном или проходящем свете помутнение имеет вид диска, расположенного в центральных отделах линзы и окруженного прозрачным веществом хрусталика. Катаракта состоит из отдельных зон помутнения, опоясывающих в виде колец внутренние отделы хрусталика. При исследовании в прямом фокальном освещении видно, что помутнения окружают наружную поверхность эмбрионального ядра, а также располагаются и в его периферических отделах (рис. 84).





Эти своеобразные помутнения носят название «всадников», как бы оседлавших поверхность эмбрионального ядра. Мутные зоны обычно чередуются с участками прозрачного вещества линзы.

Детальное изучение «всадников» выявляет, что они имеют разную толщину. Размер всего эмбрионального помутнения определяется количеством «всадников». В тех случаях, когда диаметр помутнения в целом небольшой и «всадники» локализуются в области наружной поверхности эмбрионального ядра, можно думать о том, что катаракта сформировалась в эмбриональном периоде. При обнаружении значительного по величине диска помутнения, образованного за счет большого количества «всадников», явно выходящих за пределы эмбрионального ядра, можно сделать вывод, что катаракта развивалась также и после рождения ребенка. Однако, как бы далеко ни распространялись слои помутнений, они обычно никогда не достигают поверхности старческого ядра.

При исследовании внутренних отделов эмбрионального ядра можно видеть разную картину. В одних случаях обе внутренние поверхности эмбрионального ядра остаются прозрачными, что свидетельствует о том, что слоистая катаракта возникла в поздние сроки эмбрионального развития плода. Чаще, однако, приходится наблюдать вовлечение в процесс и внутреннего ядра. В нем видны более или менее выраженные густые точечные помутнения бело-серого цвета, среди которых иногда встречаются отложения кристаллов солей. При наличии помутнении в области внутреннего эмбрионального ядра можно сделать вывод о том, что формирование катаракты началось в ранние периоды эмбрионального развития плода.

↑ Ядерная порошкообразная катаракта

Эта форма катаракты характеризуется диффузным помутнением эмбрионального ядра. При исследовании в проходящем свете удается видеть, что помутнение не сплошное, а состоит из массы очень нежных пылевидных включений. Помутнения наиболее, выражены в центральных отделах эмбрионального ядра, что маскирует эмбриональные швы. Процесс большей частью двусторонний. Зрение при этой форме катаракты обычно страдает мало.

↑ Катаракта швов

Катаракта швов относится к наиболее частым видам катаракты, она наблюдается у 20—25% здоровых людей, обладающих хорошим зрением (Vogt). Помутнения формируются в самые ранние сроки эмбриогенеза. Катаракта может локализоваться изолированно в области переднего или заднего шва, но может поражать их одновременно. Эмбриональные швы утолщены, имеют белый цвет из-за массы точечных помутнений, напоминающих по виду манную крупу (рис. 85).





Иногда помутнения бывают локализованы избирательно на концах швов. С возрастом катаракта швов принимает желтоватый оттенок. Диагноз этой формы катаракты возможен лишь при помощи биомикроскопии.

↑ Полярные катаракты

Полярные катаракты в зависимости от локализации делят на переднюю и заднюю. Полярные катаракты обычно легко диагностируются по их расположению у полюсов хрусталика. Помутнения хорошо видны в оптическом срезе хрусталика при узком угле биомикроскопии и точной фокусировке микроскопа на зону переднего или заднего полюса линзы.

Полярная катаракта имеет вид плотного диска белого цвета, довольно четко отграниченного от окружающих прозрачных участков хрусталика.

Образование передней полярной катаракты связывают с неправильностями в процессе отшнурования хрусталикового пузырька от наружной эктодермы или с остатками зрачковой мембраны.

Передняя полярная катаракта может быть и приобретенной, развиваясь вследствие перфорации роговицы. Расположение и клиническая картина передней полярной катаракты настолько типичны, что диагноз ставится безошибочно.

Заднюю полярную катаракту (рис. 86)





иногда приходится дифференцировать с ложной катарактой, которая представляет собой элементы не полностью редуцированной артерии стекловидного тела и клокетова канала. Для полярной катаракты типично расположение в области заднего полюса хрусталика (против центра заднего эмбрионального шва), ложная катаракта обычно локализуется несколько медиальнее. Кроме того, помутнение при задней полярной катаракте вписывается в срез хрусталика, а помутнение при ложной катаракте находится на задней капсуле хрусталика, т. е. вне оптического среза линзы. При слабости капсулы хрусталика полярные помутнения могут проминировать в виде конуса в область передней камеры или в сторону стекловидного тела. Такой вариант помутнений носит название пирамидальной катаракты.

В некоторых случаях полярная катаракта имеет вид двойного помутнения: одна порция его находится под капсулой, другая — в коре. Между ними может быть перемычка. Такое помутнение по виду напоминает гантели. Своеобразие этого варианта полярной катаракты, носящей название веретенообразной катаракты, зависит от расслоения помутнения молодыми прозрачными волокнами хрусталика, которые оттесняют часть помутневших слоев к центру линзы.

↑ Врожденные изменения формы хрусталика

Лентиконус — конусовидное выпячивание линзы в области полюсов—развивается вследствие уменьшения прочности сумки Хрусталика, которая уступает давлению хрусталикового вещества. Лентиконус может быть передним и задним (иногда внутренним). задний встречается чаще. Его образование связывают с аномалиями развития артерии стекловидного тела.

Без помощи щелевой лампы дифференцировать передний лентиконус от заднего почти невозможно. Как в том, так и в другом случае при обычном исследовании наблюдается прозрачный диск в центре зрачка, обладающий большей рефракцией по сравнению с окружающими отделами хрусталика. Осмотр хрусталика в оптическом срезе при помощи щелевой лампы выявляет соответственно расположению лентиконуса резкое увеличение кривизны хрусталика. В зависимости от того, в какую из сторон (кпереди или кзади) проминируют выпячивающиеся отделы хрусталика, диагностируют передний или задний лентиконус (рис. 87).





Внутренний лентиконус обнаруживается в толще линзы.

↑ Повреждения, инородные тела хрусталика и связанные с ними осложнения

↑ Ранения хрусталика и травматическая катаракта

Проникающие травмы глазного яблока в ряде случаев сопровождаются ранением хрусталика, что приводит к развитию катаракты. Небольшие повреждения капсулы хрусталика иглой, вилкой, мелким инородным телом обычно обнаруживаются при помощи щелевой лампы, при исследовании в проходящем и прямом фокальном освещении. В последнем случае соответственно зоне ранения и переднем ребре оптического среза хрусталика виден перерыв, дефект ткани. В свежих случаях ранения он имеет вид темного (оптически пустого) участка. Это связано с тем, что ранам капсулы, как правило, свойственно зияние, что обусловлено большой эластичностью капсулы и закручиванием ее при ранениях в стороны.

Очень скоро биомикроскопическая картина зоны ранения меняется. В месте нарушения целости капсулы хрусталика появляется более или менее выраженная серая окраска за счет выполнения раневого канала внедрившимися в него и помутневшими от соприкосновения с камерной влагой хрусталиковыми волокнами. При значительном дефекте капсулы хрусталика хрусталиковые массы выпадают в переднюю камеру, пропитываются камерной влагой. Происходит процесс гидратации хрусталика. Набухающие массы при этом еще больше раздвигают раневые края капсулы хрусталика. Мутные фибриллы линзы чередуются с темными промежутками — водяными щелями. Хрусталиковые массы приобретают пестрый вид.

У молодых пациентов водяные щели располагаются также и в области эмбрионального ядра. Контакт раненого хрусталика с камерной влагой иногда приводит к появлению субкапсулярных вакуолей. Тогда биомикроскопическая картина становится очень похожей на ту, которая обычно наблюдается в процессе развития и созревания старческой катаракты. Строгой зависимости степени помутнения от величины отверстия а сумке хрусталика отметить не удается. Однако при обширных ранениях передней капсулы, как правило, наблюдается развитие тотально то помутнения хрусталика.

У детей и подростков имеет место довольно активное рассасывание раненого хрусталика. Этому способствует значительная протеолитическая активность камерной влаги и отсутствие в хрусталике плотной ядерной субстанции. В некоторых случаях в процессе рассасывания хрусталикового вещества происходит образование хрусталиковых преципитатов, откладывающихся в виде пушистых беловатых комочков на задней поверхности роговицы.

У пожилых людей в связи с наличием в хрусталике плотной ядерной субстанции процесс рассасывания происходит не так активно, как в молодом возрасте.

У некоторых больных наблюдается развитие факогенетического процесса, проявляющегося в форме иридоциклита или эндофтальмита.

В отдельных случаях при травме глаза можно наблюдать двойное прободение хрусталика. При этом размеры раневого отверстия в задней капсуле обычно больше, чем в передней. Возможно, это связано с тем, что к действию ранящего предмета присоединяется механическое влияние хрусталикового вещества, смещаемого кзади в момент ранения.

В случаях изолированного повреждения задней капсулы хрусталика обычно не удается наблюдать набухания его вещества. Последнее можно объяснить наличием в капиллярном позадихрусталиковом пространстве малого количества жидкости, При большом раневом отверстии в задней капсуле хрусталиковое вещество может выходить в стекловидное тело и перемешаться вместе с ним при движениях глазного яблока.

При незначительном ранении капсулы хрусталика, особенно в тех случаях, когда ранка оказывается прикрытой радужкой или пленкой экссудата, может развиться своеобразный тип травматической катаракты. В окружности повреждения отмечается лишь ограниченное помутнение вещества линзы. Такая катаракта чаще всего бывает стационарной. Если катаракта расположена в той зоне, где хрусталик покрыт радужкой, то о помутнении иногда можно наблюдать включения пигмента, который, видимо, заносится в вещество линзы с ткани радужки в момент ранения. По мере заживления раны капсулы хрусталика формируется довольно плотный рубец. Характерным биомикроскопическим признаком при этом является отсутствие в области рубца зоны отщепления. Она обычно прерывается и замещается непрозрачной соединительной тканью.

При грубом рубцевании капсулы могут формироваться тракционные складки. Они чаще всего имеют радиальное направление, распространяясь от рубца веерообразно в стороны. При образовании складок поверхность хрусталика становится неровной, волнистой, что хорошо выявляется при исследовании с помощью скользящего луча.

При ранении хрусталика (обычно при малом отверстии в капсуле) может развиться задняя розеточная катаракта (см. ниже). Она образуется и тогда, когда раневой канал в хрусталике до задних отделов линзы не доходит.
Инородные тела хрусталика

Если ранение хрусталика осложняется наличием инородного тела, то хорошо бывает виден след ранения в капсуле хрусталика в более или менее мутный раневой канал, указывающий путь, по которому следовало инородное тело. Вещество линзы в окружности инородного тела оказывается помутневшим, но в некоторых случаях наблюдается почти полное сохранение прозрачности хрусталика.

Больной В., 34 лет. Стационирован по поводу пpoникающего ранения левого глаза (производственная травма). Левый глаз слегка раздражен. В роговине по меридиану 11 часов, в 3 мм от лимба — линейная ранка длиной 1 — 1,5 мм, края ее хорошо адаптированы.

При биомикроскопии хрусталика в передней капсуле по меридиану 10 часов обнаружено отверстие с зияющими краями. От него начинается хорошо различимый раневой канал, имеющий вид сероватого помутнения. Канал кончается у инородного тела, расположенного в эмбриональном ядре хрусталика. Инородное тело имеет неправильную треугольную форму, при исследовании в осцилляторном освещении блестит.

В остальных отделах хрусталик прозрачен (рис. 88).





Острота зрения левого глаза 0,9.

При рентгенографическом исследовании тень инородного тела была) обнаружена лишь на бесскелетной рентгенограмме по Фоггу. Размер инородного тела до 1 мм. Предпринята электромагнитная операция удаления инородного тела передним путем. Икородиос тело при соприкосновении с наконечником магнита было легко извлечено из глаза. Прогрессирования травматической катаракты не последовало. При выписке больного острота зрения левого глаза 1,0 (наблюдение С. Я. Золотниковой).

Инородные тела, даже при наличии прозрачного хрусталика, следует извлекать из него по возможности рано. Оставленное инородное тело вызывает тотальное помутнение хрусталика или даже сидероз глаза. Однако и извлечение инородного тела из хрусталика может вызвать помутнение последнего. Чтобы избежать этого, необходимо заранее наметить правильный план оперативного вмешательства. Это можно сделать лишь при точном знании расположения в хрусталике инородного тела, что можно осуществить путем биомикроскопии.

Если при исследовании в прямом фокальном свете видно, что инородное тело локализуется в области передней коры или в ядре хрусталика, то его, по мнению С. Я. Золотниковой (1954), следует выводить передним путем, т. е. через переднюю сумку хрусталика. Целесообразно выводить инородное тело в том месте, где сумка хрусталика после извлечения осколка сможет быть прикрыта радужкой, что будет препятствовать помутнению линзы.

Такое естественное прикрытие отверстия в передней капсуле хрусталика может быть получено путем закапывания миотических средств, обеспечивающих достаточно стойкое сужение зрачка.

Биомикроскопическое исследование этих больных впоследствии (при широком зрачке) выявляет в капсуле хрусталика рубчик с отсутствием в нем полосы отщепления. Иногда на капсуле хрусталика обнаруживаются пигментные отложeния, являющиеся следствием длительного контакта задней поверхности радужки с раневым отверстием в сумке хрусталика. Это подтверждает защитную роль радужки при ранениях передней сумки хрусталика, что может предупреждать развитие и прогрессирование травматической катаракты.

При локализации инородного тела вблизи задней капсулы хрусталика целесообразно выведение осколка диасклеральным путем.

Инородное тело при извлечении перфорирует заднюю капсулу легче, чем переднюю, так как задняя капсула тоньше передней. Гидратация хрусталика через отверстие в задней капсуле бывает менее активной, что приводит к развитию менее выраженного помутнения линзы впоследствии.

В отдельных случаях помутнение хрусталика после удаления инородного тела диасклеральным путем не развивается совсем.

↑ Сидероз хрусталика

Длительное пребывание в полости глаза или в хрусталике железного осколка приводит к развитию изменений в оболочках глаза, объединяемых общим названием сидероз глаза.

Элементы эктодермального происхождения, в частности субкапсулярный эпителий хрусталика, имеют определенное сродство к окислам железа. Вследствие этого симптомы, свидетельствующие о сидерозе хрусталика, следует прежде всего искать в передних отделах линзы. Биомикроскопические исследования доказывают, что центральные и задние отделы хрусталика в процесс сидероза не вовлекаются.

Первым биомикроскопическим признаком сидероза хрусталика надо считать появление под передней капсулой желтовато-коричневатых включений. Гистологическими исследованиями установлено, что эти включения представляют собой клетки капсулярного эпителия, имбибированные солями железа (Meesmann). Шагрень передней капсулы в свете щелевой лампы тоже приобретает желтоватый оттенок. В дальнейшем под передней сумкой появляются более крупные, округлые пли неправильной формы включения, имеющие зернистую структуру. Они располагаются группами, что создает своеобразные желто-коричневые узоры (рис. 89).





Эти довольно грубые изменения связаны с пролиферацией пропитанных элементами железа эпителиальных клеток.

В некоторых случаях желтоватые включения бывают видны также и в области передней коры, т. е. на некотором расстоянии от капсулы хрусталика. Это связано с внедрением пышно растущих эпителиальных клеток в глубжележащие отделы коркового вещества хрусталика. Субкапсулярные желто-коричневые включения вызывают своеобразное желтоватое окрашивание лучей света, проходящих через хрусталик, что приводит к появлению при сидерозе желтоватой окраски оптических зон раздела хрусталика и некоторой их сглаженности.

Диагноз сидероза хрусталика обычно подтверждается наличием в полости глаза инородного тела, а также специфическими изменениями других тканей эктодермального происхождения.

Срез роговицы, особенно у лимба, приобретает желтоватый оттенок, что связано с окрашиванием роговичных телец стромы. Изменяется цвет радужки. Этот процесс сопровождается мидриазом и исчезновением зрачковых реакций, что обусловлено склеротической дистрофией сфинктера зрачка. Наблюдается разжижение, а чаще уплотнение и сморщивание стекловидного тела, что может привести к тракционной отслойке сетчатки.

↑ Халькоз хрусталика

При наличии в полости глаза медного осколка в хрусталике развивается процесс, характеризующийся образованием своеобразной катаракты, имеющей вид цветка подсолнечника. Исследование в проходящем свете при помощи офтальмоскопа вначале почти не выявляет помутнений в хрусталике, вследствие чего указанная катаракта получила название «кажущейся». При осмотре в проходящем свете при помощи щелевой лампы четко дифференцируется помутнение, имеющее форму кольца, от которого к экваториальной части хрусталика отходят радиальные полосы (рис. 90).





Такая форма катаракты обусловлена трением по поверхности хрусталика зрачкового края радужки и складок ее задней поверхности. Исследование в оптическом срезе выявляет, что помутнение состоит из мельчайших точек серо-голубого цвета, которые располагаются непосредственно под передней капсулой хрусталика. Это связано, как доказывают гистохимические исследования, с отложением окислов меди в эпителиальных клетках и в коре под передней сум кон линзы.

Таким образом, медная катаракта относится к передним субкапсулярным. Рисунка швов коры и волокон хрусталика при этой катаракте видеть не удается. Исследование в осцилляторном освещении выявляет в зоне субкапсулярного помутнения своеобразные цветные переливы. Шагрень передней капсулы хрусталика при исследовании в зеркальном ноле тоже переливает серо-голубыми и желто-красными тонами.

Диагноз медной катаракты подтверждается присутствием в полости глаза осколка меди и наличием симптомов халькоза в других тканях глазного яблока (зеленоватое окрашивание среза роговицы, деструкция стекловидного тела с появлением в его преретинальных отделах интенсивной взвеси золотистого цвета). Весь процесс в целом называется халькозом глаза.

↑ Контузия хрусталика

Тупые травмы глазного яблока сопровождаются в ряде случаев изменениями хрусталика, в диагностике которых метод биомикроскопического исследования играет существенную роль. К категории таких изменений относится кольцеобразное травматическое помутнение на передней капсуле хрусталика, описанное Vossius в 1906 г. и получившее название кольца Фоссиуса. Оно возникает преимущественно у молодых люден в момент травмы и является отпечатком на хрусталике зрачкового края радужки.

При исследовании в диффузном и проходящем свете видно, что кольцо расположено концентрично зрачковому краю. Осмотр хрусталика в оптическом срезе выявляет, что помутнение находится над передним ребром оптического среза, т. е. вне хрусталика и несколько проминирует в переднюю камеру.

При исследовании с достаточно большими увеличениями микроскопа можно заметить, что кольцо не является непрерывным, кое-где в нем видны пустые (темные) места. Это можно объяснить тем, что задняя поверхность радужки имеет своеобразную волнистость, складчатость. Поэтому места вдавлений на поверхности радужки не оставляют в момент травмы отпечатков на капсуле хрусталика.

Исследование под большими увеличениями микроскопа также показывает, что основными элементами, формирующими кольцо, являются пигментные частицы, оторвавшиеся от заднего пигментного листка радужки и осевшие на капсуле хрусталика (рис. 91).





Пигментные частицы имеют коричневую окраску, иногда поблескивают. Со временем пигментное кольцо Фоссиуса становится более узким и через несколько месяцев рассасывается без следа.

↑ Розеточная катаракта

Розеточная катаракта может возникать без нарушении целости капсулы хрусталика, а также в случаях явной перфорации капсулы. Исследование со щелевой лампой точно определяет локализацию помутнений, чаще всего выявляя их расположение под задней, а в некоторых случаях и под передней капсулой хрусталика. При осмотре с широкой осветительной щелью в рассеянном свете хорошо видно все помутнение о целом. Оно имеет своеобразную форму цветочной розетки (рис. 92).





Такой вид помутнения связан с рисунком швов коры; на сероватом фоне помутневших участков хрусталика они выступают особенно четко. Помутнение обычно распространяется к периферии хрусталика по швам коры. Это объясняется тем, что швы линзы являются местом наиболее интенсивного перемещения жидкости в хрусталике. При патологических процессах они наиболее уязвимы. Расположение помутнений в задних отделах коры связывается с отсутствием здесь хрусталикового эпителия, что делает наиболее молодые волокна хрусталика особенно лабильными и неустойчивыми (Н. Н. Дислер. 1938).

Характерным биомикроскопическим симптомом травматической розеточной катаракты является резкое отграничение помутневшего слоя от лежащих рядом с ним прозрачных зон хрусталика. Мутный слой всюду имеет одинаковую толщину. Постоянным симптомом такой катаракты надо считать и своеобразный перистый вид помутнений. Он связан с массой нежных субкапсулярных вакуолей, находящихся между радиально расположенными волокнами хрусталика и разъединяющих их. Перистый рисунок лучше появляется в отделах, наиболее удаленных от швов. В окружности швов помутнения более массивны и менее прозрачны. Поскольку при розеточной катаракте деструкции хрусталиконого вещества почти не бывает, она в течение нескольких недель или месяцев может рассосаться без следа.

При контузиях глазного яблока могут возникать поздние розеточные катаракты, когда признаки помутнения линзы выявляются спустя годы. При этом розеточное помутнение обычно локализуется не под самой задней капсулой хрусталика, а на некотором расстоянии от нее.

В тех случаях, когда момент травмы в анамнезе является не совсем четким, приходится проводить особенно тщательную биомикроскопическую дифференциальную диагностику розеточной травматической катаракты с осложненной и старческой субкапсулярной катарактами. Травматической розеточной катаракте не свойственны ранняя цветная переливчатость под задней капсулой хрусталика, перистый вид помутнении, расположенных в несколько слоев, что характерно для осложненной катаракты. Кроме того, при осложненной катаракте, как правило, отсутствует рисунок хрусталиковых волокон. При старческой субкапсулярной катаракте обычно не бывает рисунка выраженной розетки, помутнения не имеют перистого вида, часто можно наблюдать симптомы гидратации коры хрусталика.

↑ Лучевые катаракты

За последние годы лучевые, или радиационные, катаракты стали привлекать внимание офтальмологов в связи с широким использованием в разных отраслях народного хозяйства научно-исследовательской работе, медицине ультрафиолетового и инфракрасного излучения, лучей Рентгена и радия, нейтронов и других элементов растепления ядра. Оказалось, что хрусталик по сравнению с другими оболочками глаза является самым чувствительным к воздействию такого рода излучений. Лучистая радиация вызывает в хрусталике ряд изменений, в результате чего развивается катаракта. При постановке раннего диагноза лучевой катаракты биомикроскопия является незаменимым методом исследования. дающим возможность при полном отсутствии у больного каких-либо расстройств зрения констатировать в хрусталике начальные помутнения.

Инфракрасная катаракта возникает в результате непосредственного воздействия на хрусталик коротковолновой части невидимых инфракрасных лучей. Эти лучи обычно испускают расплавленные металлы, стекло, поэтому такие катаракты наблюдаются в основном у рабочих, занятых в стекольной, чугунолитейной, сталелитейной промышленности. В настоящее время такие профессиональные катаракты стали сравнительной редкостью, что связано с усовершенствованием производственных процессов, введением защитных экранов, очков и других приспособлений, преграждающих путь инфракрасным лучам.

Катаракта от инфракрасного излучения возникает обычно у пожилых людей. Это объясняется тем, что склерозированный хрусталик поглощает инфракрасные лучи в большей степени. Помутнение развивается медленно, в течение ряда лет, но рано приводит к утрате зрения. Последнее связано с тем, что катаракта располагается центрально. Величина помутнения соответствует области, не закрытой радужкой, т. е. ширине зрачка. Исследованием при помощи щелевой лампы в прямом фокальном освещении можно легко определить локализацию помутнения. Вначале оно появляется у заднего полюса хрусталика под задней капсулой и состоит из вакуолей, чередующихся с нежными зернистыми включениями. Со временем помутнение распространяется как к периферии хрусталика, так и к его центру. В центральных отделах оно в целом более массивно, в периферических участках сходит на пет.

При исследовании в диффузном освещении мутная зона имеет вид диска, иногда слоистого. Инфракрасная катаракта часто имеет желтоватый оттенок, что можно связать с наличием у пожилых людей склероза ядра хрусталика.

Инфракрасную катаракту приходится дифференцировать с осложненной, которая тоже возникает под задней капсулой хрусталика. При этом надо учитывать, что инфракрасная катаракта имеет четкие границы и расположена строго против зрачкового отверстия. При ней не бывает помутнений перистого вида, свойственных осложненной катаракте. В диагностике инфракрасной катаракты помогают также анамнез и констатация отслоения поверхностной пластинки передней капсулы хрусталика.

Отслоившаяся пластинка располагается в просвете зрачка, имеет вид прозрачной, довольно толстой пленки. Края ее обычно свободны, закруглены, сильно приподняты (рис. 93),





выступают в переднюю камеру и при движениях глаза колеблются. При исследовании в осцилляторном освещении часто можно наблюдать своеобразный блеск, рефлектирование отслоенной капсулярной пластинки.

Отслоение пластинки передней капсулы хрусталика, наблюдаемое при инфракрасной катаракте, надо отличать от отщепления зонулярной пластинки капсулы, часто наблюдающегося в старческом возрасте. При этом следует принимать во внимание локализацию отщепленной пластинки и ее вид. Отслоившаяся капсулярная пластинка при инфракрасной катаракте занимает центральную зрачковую зону, тогда как старческая эксфолиация капсулы располагается в экваториальных отделах хрусталика. Кроме того, явлении старческой эксфолиации наблюдаются и на задней капсуле хрусталика, чего не бывает в случае отслоения пластинки при инфракрасной катаракте. У стариков отщепление поверхностных элементов капсулы хрусталика имеет более нежный вид. мелкозернистую поверхность. Отслоенная пластинка при инфракрасной катаракте более толста и гомогенна по виду.

Рентгеновская и радиевая катаракты, а также катаракты, вызванные действием нейтронов и протонов, имеют одинаковую клиническую картину. Нейтронное облучение является более катарактогенным, чем рентгеновское и радиевое. К лучевым воздействиям наиболее чувствителен хрусталик молодых людей, вследствие чего при равных условиях облучения помутнение хрусталика скорее возникает у молодого пациента. Катарактогенная доза ионизирующего излучения для человека точно не определена, она колеблется от 2500 до 4500 р, полученных локально (А. Б. Коленько, 1959). .

Что касается патогенеза действия ионизирующей радиации, то большинство исследователей склоняется к непосредственному вредоносному влиянию излучения на сумочный эпителий и наиболее молодые волокна коркового вещества хрусталика.

Развитию катаракты обычно предшествует длительный латентный период — от 1 года до 10 лет.

В отличие от инфракрасной катаракты, при которой процесс помутнения на каком-то этапе развития может остановиться, при катаракте, вызванной ионизирующей радиацией, наблюдается непрерывное прогрессирование помутнения.

Биомикроскопическое исследование показывает, что первые помутнения возникают под задней капсулой хрусталика, в аксиальной зоне. Здесь появляется полихромная переливчатость. на фоне которой вскоре становятся заметными вакуоли и нежная зернистость, возникают точечные крошковидные помутнения. По мере прогрессирования процесса цветная переливчатость исчезает, а помутнение в целом принимает форму мениска или чаши, расположенной между задней сумкой хрусталика и задней зоной отщепления. К этому времени часто появляются нежные сетчатые, точечные помутнения и вакуоли под передней капсулой хрусталика. Диск заднего субкапсулярного помутнения состоит из одного или нескольких слоев, и создается впечатление, что катаракта представлена несколькими концентрическими слоями. В центре помутнение более интенсивно, чем на периферии (рис. 94).





Подобно старческой субкапсулярной катаракте, радиационная катаракта характеризуется четким отграничением зоны помутнения от прозрачных участков коркового вещества. Этот признак отличает радиационную катаракту от обычной осложненной.

↑ Электрическая катаракта

Это поражение хрусталика возникает от удара молнии, а также под действием тока высокого напряжения, развитие катаракты характеризуется длительным латентным периодом. от нескольких месяцев до 1—2 лет. Биомикроскопическое исследование обычно выявляет субкапсул ирную локализацию помутнении. При осмотре под большим увеличением микроскопа (40X) можно заметить, что помутнение состоит из субкапсулярных вакуолей и волокнистых зон серого цвета. Иногда помутнение в области задней коры приобретает форму розетки.

----

Статья из книги: Биомикроскопия глаза | Шульпина Н.Б.