Паралитическое косоглазие

Описание

Паралитическое косоглазие отклонение одного из глаз от общей точки фиксации, обусловленное параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц.

↑ КОД по МКБ-10

Н44. Паралитическое косоглазие.

↑ ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика травматизма на производстве и в быту, предупреждение родовых травм.

↑ СКРИНИНГ

Не проводится.

↑ КЛАССИФИКАЦИЯ

• По времени возникновения: врождённое, приобретённое.
  
  
• По этиологии: при черепно-мозговых травмах, при травмах глазодвигательных мышц, при инфекционных заболеваниях.
  

↑ ЭТИОЛОГИЯ

Черепно-мозговые травмы, менингиты, токсические инфекционные невриты, новообразования, миозиты.

↑ ПАТОГЕНЕЗ

Поражение ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, поражение нервов или самих мышц приводят к параличу или парезу глазодвигательных мышц.

↑ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Существенная характеристика паралитического косоглазия ограничение или отсутствие подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение, или диплопия.

Если при содружественном косоглазии от двоения избавляет появление функциональной скотомы, то при паралитическом косоглазии возникает другой адаптационный фактор: больной поворачивает голову в сторону действия поражённой мышцы, таким образом компенсируя недостаточность этой мышцы.

Таким образом, возникает характерный для паралитического косоглазия симптом - вынужденный поворот головы.

↑ ДИАГНОСТИКА

↑ Анамнез

Время и причина возникновения косоглазия, давность заболевания, проведённое ранее хирургическое или функциональное лечение.

↑ Физикальное обследование

• Исследование положения глаз и степени девиации (угла косоглазия) в различных позициях взора.
  
  
• Определение величины отклонения глаз от срединной позиции (по Гиршбергу).
  [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
  
  
• Исследование подвижности глаз.
  
  
• Исследование объёма движений глаз проводят, предъявляя пациенту движущийся объект фиксации (например, конец карандаша) в различных позициях взора: вверх, вниз, направо, влево, вверх-вправо, вниз-вправо, вверх-влево, вниз-влево.
  

Выявленные ограничения подвижности в зоне действия той или иной мышцы оценивают по традиционной методике (табл. 34-1 и 34-2).

↑ Метод коордиметрии (по Гессу)

Метод коордиметрии позволяет определить поле взора каждого глаза и выявить его ограничения в зоне действия той или иной мышцы. Метод основан на разделении полей взора правого и левого глаза при помощи красного и зелёного фильтров, окрашенных в дополнительные цвета. При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект гашения изображения. Метод учитывает характер локализации в пространстве изображений обоих глаз при косоглазии.

Набор для коордиметрии включает красный и зелёный ручные фонарики, красно-зелёные очки и навесной экран с коордиметрической сеткой. Размеры экрана 2x2 м, каждого малого квадрата 5,25x5,25 см. При исследовании с расстояния 1 м сторона каждого квадрата равна трём угловым градусам. На экране имеется 9 меток, расположенных в виде квадрата, положение меток соответствует зоне (направлению) изолированного физиологического действия глазодвигательных мыши.

Пациент в красно-зелёных очках сидит на расстоянии 1 м от экрана. Голова его неподвижна. Глаза расположены против центра экрана. Врач держит в руке красный фонарик, направляет его свет последовательно на 9 точек экрана и предлагает больному совместить с красным световым пятном зелёное от второго фонарика, который находится в руке больного. При этом исследуют левый глаз. Для исследования правого глаза врач и пациент обмениваются фонариками, и исследование повторяют. Ответы регистрируют на специальной сетке — коордиметрической схеме. Коордиметрическая схема отражает поле взора каждого глаза таким, каким его видит пациент, т. е. справа на схеме — поле правого глаза, слева — поле левого глаза.

Девять точек фиксации на коордиметрической схеме отражают положение поля взора в зонах действия мышц:

• 1 — центральная точка — первичная позиция;
  
  
• 2 — носовая (внутренняя) точка — зона действия внутренней прямой мышцы;
  
  
• 3 — верхненосовая точка — зона действия нижней косой мышцы,
  
  
• 4 — верхняя точка — зона действия обоих поднимателей (верхней прямой и нижней косой мышц);
  
  
• 5 — верхневисочная точка зона действия верхней прямой мышцы;
  
  
• 6 — височная (наружная) точка зона действия наружной прямой мышцы;
  
  
• 7 — нижневисочная точка - зона действия нижней прямой мышцы',
  
  
• 8 — нижняя точка зона действия обоих опускателей (нижней прямой и верхней косой мышц):
  
  
• 9 — нижненосовая точка - зона действия верхней косой мышцы.
  

При коордиметрии поле прослеживания (поле взора) укорачивается в направлении действия ослабленной мышцы. Одновременно на втором глазу обычно происходит компенсаторное увеличение поля прослеживания в зоне действия синергиста поражённой мышцы.

↑ Исследование тортиколлиса (вынужденного положения головы)

Особое внимание при обследовании пациентов необходимо уделять характеру вынужденного положения головы. Поворот головы имеет целью вывести глаз из области двоения и действия парализованной мышцы, то есть пациент поворачивает голову в сторону действия поражённой мышцы.

При параличах вертикаломоторов положение головы определяет сочетание трёх позиций:

• поднятие или опускание головы:
  
  
• наклон головы к правому или левому плечу;
  
  
• поворот лица в правую или левую сторону.
  

Исправления горизонтального расхождения изображений при поражении мышц вертикального действия достигают, поворачивая лицо в правую или левую сторону. Вертикаломоторы в этом отношении составляют две группы, примыкая попарно к аддукторам (верхняя и нижняя прямые мышцы) и к абдукторам (верхняя и нижняя косые мышцы). Поэтому при параличе каждой из них происходит поворот головы в горизонтальной плоскости в ту сторону, какая соответствует параличу аддуктора или абдуктора того же глаза. Например, при параличе верхней косой мышцы правого глаза голова, кроме опущения книзу и наклона к левому плечу, должна быть ещё повёрнута лицом в правую сторону (последнее как при параличе правого абдуктора).

В табл. 34-3 представлены основные виды вынужденного положения головы.

↑ Дифференциальная диагностика

Паралитическое косоглазие необходимо дифференцировать от таких форм косоглазия, при которых нет паралича экстраокулярных мышц. Это происходит при аномалиях прикрепления глазодвигательных мышц, при фиброзных или объемных процессах в орбите, приводящих к ограничению подвижности глазного яблока, а также при переломах орбиты с ущемлением глазодвигательных мышц, врождённых синдромах Брауна (синдром сухожильного влагалища), Мёбиуса-Уэйна (ретракционный синдром). Чтобы определить наличие механического ограничения подвижности глаз, необходимо провести тракционный тест; для исключения объёмных процессов, повреждения стенок орбит, отрыва и ущемления мышц показана КТ.

↑ Показания к консультации других специалистов

Консультация невропатолога при всех видах паралитического косоглазия.

↑ Пример формулировки диагноза

OD: Паралитическое посттравматическое косоглазие, парез отводящего нерва.

↑ ЛЕЧЕНИЕ

↑ Цели лечения

Восстановление симметричного положения глаз, устранение диплопии и вынужденного положения головы.

↑ Немедикаментозное лечение

• Мышечная гимнастика.
  
  
• Упражнения на слияние двойных изображений.
  
  
• Физиотерапевтическое лечение (магнито-, электрофорез: электростимуляция глазодвигательных мышц; рефлексотерапия).
  

↑ Медикаментозное лечение

При наличии показаний проводит невропатолог.

↑ Хирургическое лечение

• Операции по усилению или ослаблению заинтересованных мышц.
  
  
• Пластика глазодвигательных мышц по О’Коннору, Аветисову с пересадкой волокон действующих мышц (например, вертикальных к парализованной горизонтальной мышце).
  

↑ Примерные сроки нетрудоспособности

Когда необходимо хирургическое вмешательство, пациента госпитализируют на 4-6 дней.

↑ Дальнейшее ведение

Через 2-4 дня после операции по устранению паралитического косоглазия можно начинать гимнастику для разработки глазных мышц.

Требуется наблюдение у офтальмолога.

↑ ПРОГНОЗ

Лечение может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Чем раньше начато лечение данной патологии, тем лучше результат. Чаще достигают восстановления симметричного положения глаз, чем бинокулярного зрения.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.