Содружественное косоглазие

Описание

Косоглазие - отклонение одного из глаз от общей точки фиксации, сопровождается нарушением бинокулярного зрения.

↑ СИНОНИМЫ

Страбизм, гетеротропия.

↑ КОДЫ ПО МКБ-10

Н50.0. Сходящееся косоглазие.

H50.1. Расходящееся косоглазие.

Н50.2. Вертикальное косоглазие.

↑ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Сходящееся косоглазие — социальная проблема. Им страдают от 1,5 до 3,5% детей. В настоящее время в мире насчитывают не менее 10 млн больных с косоглазием.

↑ ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение всех требований гигиены зрения, своевременное назначение очков при аметропиях, общеоздоровительные мероприятия. Массовые ранние осмотры детей с определением рефракции. Рефракцию надо определять у всех детей в 10—12 мес и по показаниям назначать корригирующие очки. В первую очередь необходимо обследовать детей, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие.

↑ СКРИНИНГ

Осмотр офтальмолога по декретированным возрастам, ежегодная целевая диспансеризация.

↑ КЛАССИФИКАЦИЯ

По направлению отклонения косящего глаза различают сходящееся косоглазие (эзотропия) — отклонение косящего глаза к носу; расходящееся (экзотропия) — отклонение косящего глаза к вискам; вертикальное косоглазие — отклонение одного глаза вверх или вниз (гипер и гипотропия). При торсионных смещениях глаза (наклон его вертикального меридиана в сторону виска или носа) говорят о циклотропии (экс и инциклотропия).

По характеру отклонения глаза косоглазие может быть односторонним, т. е. монолатеральным (постоянно косит один глаз) и альтернирующим (попеременно косит то один, то другой глаз).

По степени участия аккомодации в возникновении косоглазия различают аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное косоглазие.

Косоглазие может быть периодическим или постоянным.

↑ ЭТИОЛОГИЯ

Врождённые и приобретённые заболевания ЦНС, общие инфекции, психические травмы, аметропии, снижение зрения или слепота на один глаз (например, при врождённой катаракте).

↑ ПАТОГЕНЕЗ

Поражение сенсомоторных связей зрительного анализатора приводит к расстройству бинокулярного зрения или препятствует его формированию. При низком зрении или слепоте одного глаза отсутствует стимул к фузии (слиянию изображений), что приводит к отклонению глаза.

↑ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Признаки содружественного косоглазия:

• сохранение полного объёма движений глазных яблок;
  
  
• равенство первичного и вторичного углов отклонения;
  
  
• отсутствие двоения (несмотря на нарушение бинокулярного зрения).
  

↑ Амблиопия

Монолатеральное косоглазие обычно сопровождает амблиопия, т. е. снижение остроты зрения постоянно косящего глаза. По степени снижения остроты зрения различают амблиопию:

• низкой степени — при остроте зрения косящего глаза 0.4-0.8;
  
  
• средней степени — при остроте зрения 0,2-0,3;
  
  
• высокой степени — при остроте зрения 0,05-0,1;
  
  
• очень высокой степени — при остроте зрения 0,04 и ниже.
  

↑ Зрительная фиксация

Амблиопию высокой степени обычно сопровождает нарушение зрительной фиксации косящего глаза — относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый объект. При альтернирующем косоглазии острота зрения обоих глаз, как правило, довольно высокая и практически одинакова на обоих глазах в связи с поочерёдной фиксацией.

↑ Типы амблиопии

По механизму развития выделяют амблиопию дисбинокулярную (возникает вследствие нарушения бинокулярного зрения), рефракционную (при наличии аномалий рефракции — аметропии, следствие несвоевременного или непостоянного ношения очков). При наличии некорригированной анизометропии (разница в рефракции между правым и левым глазом) возникает анизометропическая амблиопия. Рефракционная амблиопия вполне успешно преодолевается при рациональной и постоянной оптической коррекции (очки, КЛ). Помутнение глазных сред (врождённая катаракта, бельмо) может явиться причиной обскурационной амблиопии, трудно поддающейся лечению и требующей своевременного хирургического вмешательства (например, экстракцию врождённой катаракты).

↑ Сторона поражения

Амблиопия может быть правосторонней, левосторонней, двусторонней.

↑ Угол отклонения

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным — некосящего.

↑ ДИАГНОСТИКА

↑ Анамнез

При сборе анамнеза необходимо учитывать:

• время возникновения косоглазия (в каком возрасте появилось косоглазие, внезапно или постепенно);
  
  
• длительность существования косоглазия;
  
  
• с чем можно связать возникновение косоглазия (общие заболевания, психические травмы, заболевания глаз, патология беременности и родов у матери);
  
  
• постоянным или периодическим является косоглазие;
  
  
• с какого возраста, постоянно или периодически носит пациент очки, какое влияние они оказали на положение глаз;
  
  
• проведённое ранее лечение (хирургическое, функциональное);
  
  
• общее состояние здоровья пациента;
  
  
• состояние ЦНС.
  

↑ Физикальное обследование

• Острота зрения с коррекцией и без коррекции.
  
  
• Рефрактометрия.
  
  
• Степень девиации по Гиршбергу.
  
  Обследуемого просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Пучок света, отражающийся от него, совпадает на роговой оболочке некосящего глаза с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15°, между краем зрачка и лимбом - 25-30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более.
  
  
• Определение положения глаз при взгляде: вправо, влево, вверх, вниз, вверх, вправо, вверх-влево, вниз-вправо, вниз-влево.
  
  Инструментальные исследования
  

↑ Синоптофор

Исследования на синоптофоре (объективный угол, субъективный угол, положительные фузионные резервы, отрицательные фузионные резервы, вертикальные фузионные резервы, циклорезервы).

Синоптофор — один из основных гаплоскопических приборов. Разделение полей зрения правого и левого глаза осуществляется в этом приборе механически, с помощью двух отдельных для каждого глаза подвижных оптических трубок, в каждой из которых исследуемому предъявляют парные тест-объекты для совмещения, слияния.

С помощью синоптофора можно определить величину угла косоглазия (субъективного и объективного), способность к бинокулярному (бифовеальному) слиянию изображений объектов, фузионные резервы, наличие или отсутствие функциональной скотомы. Методика работы на синоптофоре следующая. Пациент садится на стул перед столиком с прибором. Голову его фиксируют с помощью налобника и подбородника. Зрительные системы синоптофора устанавливают соответственно нулевому положению всех шкал, а окуляры труб - соответственно межзрачковому расстоянию глаз пациента. В кассеты предварительно вставляют нужные парные диапозитивы тест-объекты. Имеются три пары тест-объектов для совмещения и стереоскопии.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Тест-объекты синоптофора могут перемещаться (по горизонтали, вертикали, торсионно, т. е. при наклоне в стороны).

Для определения угла косоглазия используют объекты для совмещения (например, цыплёнок и яйцо).

Для определения объективного угла косоглазия попеременно включают то правый, то левый объект, предлагают больному поочерёдно фиксировать их каждым глазом и наблюдают за движениями глаз. При отсутствии косоглазия глаза больного во время попеременного включения объектов остаются неподвижными.

При наличии угла косоглазия происходит установочное движение одного из глаз либо кнаружи (при сходящемся косоглазии), либо кнутри (при расходящемся косоглазии). В этом случае, продолжая выключать объекты, медленно передвигают трубы синоптофора по горизонтали кнутри или кнаружи до тех пор, пока не прекратятся установочные движения глаз. В этом положении труб по шкале можно определить величину объективного угла косоглазия по горизонтали. Если при этом один глаз будет совершать установочные движения кверху или книзу, то соответственным перемещением объектов до прекращения движений по вертикали определяют величину объективного угла косоглазия по вертикали. Неподвижное положение глаз в условиях попеременного выключения объектов свидетельствует о том, что на каждый из этих объектов направляется в момент исследования зрительная ось соответствующего глаза, т. е. объекты проецируются на центральные ямки сетчаток.

Величина субъективного угла косоглазия определяется по тем же делениям шкалы синоптофора, при этом пациенту предлагают установить трубы синоптофора так, чтобы рисунки совместились (цыплёнок должен оказаться в яйце).

При равенстве субъективного и объективного углов косоглазия говорят о наличии бинокулярного слияния (т.е. бифовеальной фузии). Если угол слияния (субъективный угол) не равен углу косоглазия (объективного), говорят о нефовеальной фузии. Когда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом, говорят о функциональной скотоме, определяют её размеры (регионарная, тотальная скотома).

При наличии бифовеального слияния измеряют фузионные резервы путём сведения или разведения тест-объектов (оптических головок синоптофора) до пункта их двоения в горизонтальной плоскости при определении положительных и отрицательных резервов (резервы конвергенции и дивергенции), в вертикальной плоскости (супра- и инфрафузионные резервы), во фронтальной плоскости (ин- и эксциклорезервы). Таким образом, фузионные резервы характеризуют способность обоих глаз к бинокулярному слиянию в условиях сведения и разведения зрительных осей.

Наибольшей величиной обладают положительные фузионные резервы. На синоптофоре на тесте № 2 («кошки») они составляют 16±8°, отрицательные - 5±2°, вертикальные — 2-4 призменных диоптрии (1-2°); инциклорезервы составляют у здоровых лиц 14±2°, эксциклорезервы — 12±2°.

Фузионные резервы зависят от условий исследования (при использовании разных методов — синоптофор или призма), от размеров тестов, вертикальной и горизонтальной их ориентации и других факторов, что учитывают при определении тактики лечения. Величина фузионных резервов больше при предъявлении крупных тестов; величина горизонтальных резервов - при использовании тестов, удлинённых по горизонтали, вертикальных - по вертикали.

↑ Исследование зрительной фиксации

Фиксацию проверяют на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе. Исследование проводят в затемнённом помещении. Зрачок исследуемого глаза расширяют, второй глаз закрывают заслонкой. Фиксационную иглу на безрефлексном офтальмоскопе устанавливают так, чтобы её конец примерно совпал с оптической осью глаза, т. е. с центром линзы. Пациента просят смотреть точно на конец фиксационной иглы. Через оптическую систему прибора определяют, на какой участок глазного дна падает тень от фиксационной иглы. В норме фиксация является фовеолярной, или центральной, т. е. изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки. Нецентральная фиксация может быть парафовеолярной (изображение фиксируется близко к фовеа), макулярной (ближе к периферии пятна), парамакулярной (вне пятна), периферической (околодисковой - у ДЗН).

↑ Дифференциальная диагностика

Мнимое, или кажущееся, косоглазие обусловлено наличием у большинства угла между оптической осью, проходящей через центр роговицы и угловую точку глаза, и осью зрительной, идущей от центральной ямки жёлтого пятна к объекту фиксации. Когда этот угол небольшой (в пределах 3-4°), положение глаз параллельное. Когда же расхождение между зрительной и оптической oсями достигает большей величины (в отдельных случаях до 10°) и центры роговиц смещаются в ту или иную сторону, создаётся впечатление косоглазия. Однако сохранение у таких людей бинокулярного зрения позволяет установить правильный диагноз: мнимое косоглазие. В исправлении оно, понятно, не нуждается.

Идеальное мышечное равновесие — ортофория (от греч. orthos прямой, правильный). При этом глаза сохраняют симметричное положение и имеется бинокулярное зрение.

Гетерофория. У большинства здоровых людей (70-80%) встречается гетерофория, или скрытое косоглазие (от греч. heteros - другой). Для гетерофории характерна неравноценная функция глазодвигательных мышц, но бинокулярное зрение сохраняется.

Простой способ определения гетерофории - проба с прикрыванием. Обследуемый фиксирует какой-либо предмет (конец карандаша, палец исследователя) двумя глазами, далее один его глаз врач прикрывает рукой. При наличии гетерофории прикрытый глаз отклонится в сторону действия превалирующей мышцы: кнутри (при эзофории), кнаружи (при экзофории). Если руку убрать, этот глаз из-за стремления к бинокулярному слиянию (исключённому при прикрывании рукой) совершит установочное движение в противоположную сторону.

При гетерофории лечение не назначают.

↑ Пример формулировки диагноза

OD — сходящееся содружественное альтернирующее неаккомодационное косоглазие.

↑ ЛЕЧЕНИЕ

↑ Цели лечения

Восстановление бинокулярного зрения и симметричного положения глаз.

↑ Немедикаментозное лечение

В отечественной и зарубежной практике применяют систему комплексного лечения содружественного косоглазия — оптическую коррекцию аметропии, плеоптическое лечение (плеоптика - лечение амблиопии), хирургический этап, ортоптодиплоптическое лечение, направленное на восстановление бинокулярных функций (пред- и послеоперационное).

↑ Оптическая коррекция

Лечение косоглазия всегда нужно начинать с назначения очков. Оптическая коррекция аметропии способствует восстановлению остроты зрения, нормализации соотношений аккомодации и конвергенции, уменьшению или устранению угла косоглазия и в некоторых случаях — восстановлению бинокулярного зрения. Очки назначают для постоянного ношения, нужен систематический контроль за остротой зрения (1 раз в 2-3 мес).

↑ Плеоптика

Плеоптика - система методов, направленная на лечение амблиопии. Плеоптические методы лечения амблиопии - окклюзия, пенализация, локальный засвет макулы по Аветисову, метод отрицательных последовательных образов Коннерса на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности и используемый в модификации В. М. Чередниченко и соавт. на приборе "Иллюзион", рефлексотерапия. Комплексное лечение детей с амблиопией подразумевает также организацию режима повседневной жизни детей с учётом зрительных нагрузок, лечение сопутствующих заболеваний, общеоздоровительные мероприятия.

Прямая окклюзия — один из традиционных и основных методов плеоптического лечения — выключение здорового глаза. Это создаёт условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности. Применяют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки, занавески. Режим окклюзии определяет врач. Окклюзию (полную или полупрозрачную) назначают на весь день (снимают ночью), на несколько часов в день, через день — в зависимости от степени снижения остроты зрения.

Длительная окклюзия может нарушать бинокулярные взаимоотношения, по этому применяют тактику постепенного перехода к другим этапам и методам лечения или используют пенализацию.

Пенализация. Принцип пенализации состоит в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего (лучше видящего) глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется») и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Достигают этого, назначая на лучше видящий глаз стёкла, существенно ухудшающие его зрение и создающие оптимальные условия для амблиопичного глаза. Этот метод позволяет подключить амблиопичный глаз к активной работе и не исключать (как при окклюзии) фиксирующий глаз из акта зрения.

Локальный «слепящий» засвет центральной ямки сетчатки проводят на большом безрефлексном офтальмоскопе и монобиноскопе. Лечение проводят по методике Э. С. Аветисова. Ребёнка усаживают на стул перед аппаратом, голову фиксируют с помощью налобника и подбородника. Медицинская сестра (ортоптистка) настраивает прибор так, чтобы отчётливо видеть картину глазного дна. Лампочку устройства для локального засвета устанавливают так, чтобы она проецировалась на центральную ямку сетчатки, и включают её на 20 с. Затем лампочку выключают на 5 с. Такие засветы производят трижды. Количество сеансов определяет врач.

Метод отрицательного последовательного образа. Лечение проводят по Кюпперсу в модификации Э. С. Аветисова. Последовательный зрительный образ возникает перед глазом после его ослепления (например, при взгляде на солнце, электрическую лампу, неоновую рекламу), причём при моргании наблюдается чередование светлого (отрицательного) и тёмного (положительного) последовательного образа.

Методика лечения такова. Зрачок амблиопичного глаза расширяют (если плохо видно глазное дно), голову пациента фиксируют на подставке большого безрефлексного офтальмоскопа (монобиноскоп). Здоровый глаз закрывают повязкой. После получения отчётливой картины глазного дна при минимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика (круглого тест-объекта 3-4 мм в диаметре), находящегося на оси прибора, проецируется на центральную ямку сетчатки.

При правильной фиксации это удаётся без затруднений - нужно только, чтобы больной смотрел на шарик. При неправильной фиксации используют фиксационную иглу офтальмоскопа. Больной смотрит на конец иглы, которую перемещают до тех пор, пока тень от шарика не совпадёт с центральной ямкой сетчатки. Удерживая тень от шарика на центральной ямке сетчатки путём корригирующих движений иглы, производят интенсивный засвет сетчатки в течение 15 с, для чего рукоятку трансформатора переводят в срединное положение. Затем больного быстро пересаживают (или он поворачивает голову) к белому экрану (белый лист, полотно 50x50 см), он смотрит на экран, расположенный на расстоянии 40 см от глаза; можно при наблюдении экрана фиксировать голову на подбороднике. В центре экрана ставят красную фиксационную метку диаметром 5 мм. При появлении отрицательного последовательного образа больной совмещает его светлое пятно с красной точкой и одновременно закрывает её многократно концом указательно го пальца ведущей руки.

Чтобы увеличить длительность отрицательного последовательного образа и сделать его более чётким, необходимо непрерывно освещать и затемнять экран прерывистым светом. При этом продолжительность освещения должна быть больше продолжительности затемнения (3-4 с — освещение, 1 -2 с — затемнение). Лампа должна иметь рефлектор, направляющий свет на экран. Выключатель лампы находится в руке больного.

После исчезновения отрицательного последовательного образа аналогичное лечение повторяют ещё два раза. Всего проводят 15-20 таких лечебных процедур ежедневно или через день.

Общий засвет заднего полюса сетчатки с использованием красного света проводят для лечения амблиопии у детей с резко неустойчивой зрительной фиксацией: у детей в возрасте 3-4 года с любой фиксацией, у детей с резко неустойчивой фиксацией и детей 5-6 лет с центральной фиксацией, но страдающих двигательным беспокойством. При нистагме этот метод применяют к детям любого возраста.

Засветы проводят 1-2 раза в день на большом безрефлексном офтальмоскопе; количество и продолжительность сеансов, а также перерывы такие же, как и при лечении методом локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки. Чтобы сохранить при подобных засветах работоспособность детей на близком расстоянии (что для детей, находящихся в детских садах, особенно важно поскольку с ними ежедневно проводят общеобразовательные занятия) и предотвратить повышенные аккомодативные усилия, приводящие к увеличению сходящегося косоглазия, лечение амблиопии осуществляют без расширения зрачка. Проведение локального засвета без расширения зрачка оказывается возможным благодаря соответствующим навыкам медицинских сестёр - ортоптисток. В отдельных случаях (при плохо выраженной макуле) указанные засветы проводят при расширенном зрачке.

Противопоказания к засветам - эпилепсия, повышенное внутричерепное давление, злокачественные новообразования, двигательное беспокойство.

Метод лечения амблиопии частотно-контрастными стимулами (КЭМ стимуляция).

Для лечения амблиопии активно применяют метод [Campbell, 1978], основанный на контрастно-частотных стимулах. Метод получил название КЭМ-стимуляции по имени его автора и заключается в наблюдении амблиопичным глазом за движущимися с частотой 1-2 оборота в минуту чёрно-белыми полосами (решётками) с различной пространственной частотой (и контрастом), т. е. шириной полос, которая меняется от 0,5 до 32 цикл/град. Исходный размер полос, видимых амблиопичным глазом, подбирают индивидуально.

В. М. Чередниченко и соавт, апробировали и усовершенствовали метод КЭМ стимуляции, что явилось основой для разработки нового прибора "Иллюзион".

Ребёнок в течение 7-10 мин наблюдает за вращающимися решётками различной пространственной частоты, что оказывает лечебное воздействие. На "Иллюзионе" представлены все необходимые размеры решёток благодаря особенностям предлагаемого рисунка — клиновидные чёрно-белые полосы, расширяющиеся от центра к периферии и меняющие свою конфигурацию при вращении. Это избавляет от необходимости индивидуально подбирать таблицы с различной частотой решетки в зависимости от степени амблиопии.

Вращение полос и изменение их конфигурации привлекают внимание пациента и оказывают дополнительное лечебное воздействие. На курс 20-25 десяти-, пятнадцатиминутных сеансов.

КЭМ-стимуляцию можно применять самостоятельно, но она может и дополнять классические методы лечения амблиопии.

Рефлексотерапия

Электропунктурная рефлексотерапия — разновидность рефлексотерапии -лечебного метода, широко используемого в настоящее время в практической медицине. Метод основан на воздействии слабым электрическим током на точки акупунктуры по определённой схеме. Электропунктура — перспективный метод рефлексотерапии в связи с физиологичностью, широким диапазоном действия, а также многофакторным нормализующим влиянием её на зрительные функции, аппарат аккомодации, гидро- и гемодинамику глаз, оздоровление всего организма. Электропунктуру можно применять в специализированном детском саду даже у детей раннего возраста ввиду её безболезненности и хорошей переносимости.

Лечение проводит врач, владеющий методикой рефлексотерапии.

При плеоптическом лечении также используют лазерное излучение в виде отражённого лазерного света, так называемых спеклов (отечественные приборы «ЛАР», «МАКДЕЛ»). Лазерные спеклы пациент видит как «зернистости». Данное воздействие оказывает стимулирующее действие на сетчатку.

В настоящее время активно используют компьютерную программу «EYE» (упражнения «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок» и др.), оказывающие комплексное воздействие на различные виды чувствительности при амблиопии: частотно-контрастную, цветовую. Компьютерные программы позволяют менять размеры, контраст и цвет тест-объекта. Комплексное воздействие на различные виды зрительной чувствительности существенно повышает эффективность плеоптического лечения.

Ортоптодиплоптическое лечение включает систему тренировочных упражнений на аппаратах, направленную на развитие фузионной способности и бинокулярного зрения. Для ортоптического лечения применяют синоптофор.

Упражнения по восстановлению бифовеального слияния на синоптофоре

Если при исследовании на синоптофоре больной видит только один объект или отмечает исчезновение одного из объектов во время перемещения оптических головок синоптофора, то назначают упражнения по восстановлению бифовеального слияния. Их суть в быстром попеременном или одновременном раздражении центральных ямок сетчаток обоих глаз, что побуждает их к совместной деятельности.

Для определения объективного угла косоглазия в кассеты синоптофора помещают объекты (для совмещения или слияния) наименьшего размера. Просят больного смотреть на объекты и, попеременно их выключая и перемещая оптические головки, придают последним такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз.

Закрепляют оптические головки фиксаторами, устанавливают объекты для слияния и включают автоматическое мигающее освещение. Частоту миганий в ходе упражнений постепенно уменьшают (8,6,4,3,2 в секунду). Если эти упражнения не устраняют функциональную скотому, то методику изменяют или используют метод бинокулярных последовательных образов.

Метод бинокулярных последовательных образов

В большой безрефлексный офтальмоскоп вводят круглый тест-объект диаметром 5-7 мм с боковой, горизонтально расположенной меткой длиной 3 -5 мм (Кащенко Т. П., 1966) (рис. 34-1).



Голову больного фиксируют на подставке прибора. Исследуемый глаз прикрывают заслонкой. Для получения вполне отчётливой картины глазного дна просят больного смотреть на тест-объект, чтобы последний проецировался на центральную ямку сетчатки. В течение 15-20 с при максимальной яркости лампы прибора или поворотом рукоятки реостата на середину делений шкалы производят раздражение заднего полюса глаза (при этом центр его закрыт тенью тест-объекта). Аналогичную процедуру затем проводят на втором глазу (при выключенном первом), причём при раздражении правого глаза контрольная метка теста направлена в правую сторону, а при раздражении левого глаза в левую.

После этого больной переводит взор на белый экран (размером примерно 50x50 см), расположенный на расстоянии 40 см, и наблюдает на нём два последовательных образа при прерывистом освещении экрана. Каждый последовательный образ имеет вид тёмного (положительный последовательный образ) или светлого (отрицательный последовательный образ) круга с боковой полоской. В ряде случаев один из последовательных образов в результате подавления исключается из акта восприятия. Перед больным ставят задачу добиться в процессе упражнений устойчивого бинокулярного слияния последовательных образов.

Нередко сам процесс слияния вызывает вначале торможение одного из последовательных образов. Наблюдение последовательных образов проводят в условиях прерывистого освещения фона, причём фаза освещения составляет значительную долю всего времени, в течение которого происходит смена света и темноты. При таком освещении преимущественно оформляется отрицательный последовательный образ.

После исчезновения последовательных образов аналогичную процедуру повторяют ещё два раза. Всего проводят 20-30 таких упражнений, ежедневно или через день.

Упражнения по развитию фузионных резервов на синоптофоре.

При наличии у больного способности сливать фовеальные изображения объектов проводят упражнения на синоптофоре по развитию фузионных резервов.

Устанавливают в кассеты прибора объекты для слияния и, попеременно выключая объекты и перемещая оптические головки, придают им такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз. Затем оптические головки постепенно сближают или разводят в зависимости от того, какие фузионные резервы: положительные или отрицательные — следует развивать. Больной должен удерживать правый и левый объекты слившимися. Когда изображения объектов начинают двоиться, переводят головки в первоначальное положение и опять медленно сводят или разводят их до очередного двоения, затем вновь возвращают ИХ В прежнее положение и т.д.

Начинают упражнение на более крупных объектах (10,7,5 градусов), а затем переходят к объемам меньшего размера (2, 3 градуса). Для развития горизонтальных фузионных резервов используют вначале объекты для слияния с направлением длинника по горизонтали: для развития вертикальных фузионных резервов — объекты с направлением длинника по вертикали. При достижении бифовеального слияния переходят к системе упражнений в условиях, близких к естественным (в отличие от синоптофора), — диплоптике. Диплоптическое лечение назначают при симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом в результате операции или оптической коррекции.

Упражнения по усилению разобщения между аккомодацией и конвергенцией (способ диссоциации)

Упражнения проводят по методу Э. С. Аветисова, Т. П. Кащенко (1977). Используют аппарат для исследования зрительных функций для близи (ПОЗБ-1) или четырёхточечный цветотест для близи и серийно выпускаемый аппарат «Форбис» (рис. 34-2) (тест-объекты приборов во время лечения находятся перед глазами больного на расстоянии 33 см).



Больному надевают красно-зелёные очки. После коррекции аметропии соответствующими стёклами в оправу устанавливают отрицательную линзу - 0,5 D, затем — 1,0 D, 1,5 D и т.д. (т. е. осуществляют нагрузку отрицательными сферическими линзами) до момента раздвоения объекта. С каждой новой линзой больной смотрит на объект в течение 2-3 мин. Затем упражнения повторяют. Больного просят добиваться и контролировать наличие бинокулярного слияния в условиях нагрузки отрицательными линзами. Критерий, позволяющий оценивать эффективность лечения, максимальная сила отрицательной линзы, при которой удерживается бинокулярное слияние.

Всего проводят 20-30 таких упражнений ежедневно или через день. Время каждого упражнения 10-15 мин.

Если у больного нет бинокулярного зрения, а имеется одновременное, то бинокулярного зрения можно добиться при предъявлении положительных сферических линз от +1,0 D до +6,0 D. Силу положительных линз в процессе упражнения уменьшают и постепенно переходят к отрицательным линзам по описанной выше методике (релаксационно-нагрузочный метод). Максимальная сипа переносимой "+" и "-" сферической линзы определяет запасы относительной аккомодации при косоглазии.

Способ восстановления механизма бификсации (по методике Э. С. Аветисова, Т. П. Кащенко, 1977)

Метод применяют у больных с неаккомодационным косоглазием (при монокулярном и одновременном зрении). Лечение состоит в том, что больного в естественных условиях возбуждают двоение, раздражая различные участки сетчаток и развивая способности к слиянию двойных изображений. Этого достигают ритмичным предъявлением призм перед одним глазом, периодически меняя силу призмы, направление её основания, а также частоту (время) предъявления.

Обычно используют призмы, раздражающие (проецирующие изображения) парацентральные участки сетчаток, чтобы вызнать более четкий установочный рефлекс (от 2 до 10 пр. дптр.). Упражнения выполняют в два этапа: возбуждение диплопии и развитие бинокулярного слияния двойных изображений. Лечение проводят после достижения симметричного (или близкого к нему) положения глаз.

Методика лечения. Больной смотрит на какой-либо тест-объект на расстоянии 1-2 м (круг: объект, интересный для ребёнка; элемент какого-либо рисунка). Примерный размер тест-объекта 1-3 см. Чем меньше и контрастнее тест-объект, тем легче возникает двоение. Перед одним глазом (чаще перед фиксирующим) при втором открытом устанавливают призму 8-10 пр. D, обычно основанием к носу. Её можно установить в специальную рукоятку (типа рукоятки офтальмоскопа) или проводить лечение на специальном устройстве.

Призму предъявляют 2-3 с с интервалом 1-3 с. Предъявление призмы должно сопровождаться возникновением двоения тест-объекта. Процедуру проводят 3-5 мин. Затем меняют направление основания призмы и повторяют процедуру. Диалогичную процедуру можно провести, установив призму перед другим глазом. Для возбуждения диплопии можно применить призму основанием вверх или вниз или использовать светящиеся (или цветные) тест-объекты (прибор «Диплоптик-И»). После возбуждения диплопии пациента обучают слиянию двойных изображений. Продолжительность упражнений 15-20 мин. Если двоение возникает с трудом, можно предъявлять светящийся тест-объект, установить цветной (например, красный) фильтр перед одним глазом или призму основанием по вертикали (вверх или вниз).

Первый этап лечения занимает 1-3 дня. На следующем этапе — слияние двойных изображений - можно предъявить более крупный тест-объект и начинать со слабых призм, последовательно меняя их силу (2,4,6,8,10 пр. D). Призмы предъявляют на 5-10 с, т. е. увеличивают (для облегчения слияния) время их предъявления. Процедуру проводят последовательно перед правым и левым глазом (оба открыты).

Переход к более сильным призмам осуществляют индивидуально в зависимости от переносимости и способности к слиянию. Такой переход можно делать в течение одного сеанса лечения или изо дня в день.

Лечение можно проводить на специальном лечебно-тренировочном приборе, в котором призмы предъявляются автоматически с различным режимом предъявления, что облегчает работу персоналу и пациенту, а также позволяют проводить, лечение одновременно нескольким детям.

Способ цветных светофильтров

Способ основан на использовании цветных светофильтров возрастающей плотности и длины волны: нейтральных, красных и зелёных (или синих) (используют набор «Диплоптик-СФ»). Способ позволяет дифференцированно и с количественной характеристикой фильтра оценивать бинокулярный статус больного по номеру светофильтра, при котором нарушается бинокулярное слияние и возникает феномен диплопии. Слияние легче возникает с нейтральными, зелёными (синими), труднее с красными фильтрами: поэтому с использования первых и начинают лечение, последовательно меняя цвет фильтра.

Методика лечения. С расстояния 2-3 м больной фиксирует светящийся тест-объект диаметром 1-2 см (пребор "Диплоптик-И").

Перед одним глазом устанавливают линейку красных светофильтров (при двух открытых глазах). Начиная с фильтра № 1 линейку перемещают до тех пор, пока не возникнет двоение. Каждый фильтр имеет свой номер и плотность (с разницей между фильтрами 5%). Больной должен обучиться слиянию двойных изображений (красного и белого). По мере слияния предъявляют следующие фильтры линейки большей плотности и т.д.

У некоторых больных слияние легче возникает с использованием нейтральных или зелёных светофильтров. Поэтому у таких больных лечение начинают именно с этих фильтров.

↑ Медикаментозное лечение

Не проводится.

↑ Хирургическое лечение

При косоглазии цель операции — восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз путём изменения мышечного баланса — усиления слабых или ослабления сильных мышц.

• К ослабляющим действие мышц операциям относятся рецессия (отодвигание места прикрепления мышцы кзади от анатомического), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы (путём различных пластических манипуляций).
  
  
• К усиливающим действие мышцы операциям относятся резекция участка мышцы (длиной 4-8 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия) или образование мышечной складки или складки её сухожилия (тенорафия), а также пересадка места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция). При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся — выполняют обратные действия.
  

Современная тактика хирургического лечения основана на принципах предварительного дозирования хирургического эффекта. Одна из надёжных схем такого дозирования — тактика по Аветисову-Макхамовой. Эта тактика основана на соблюдении принципов хирургического вмешательства при косоглазии:

• сохранении связи мышцы с глазным яблоком;
  
  
• равномерном распределении вмешательств на несколько глазодвигательных мышц;
  
  
• отказе от форсированных вмешательств.
  

Данная тактика обеспечивает высокий процент восстановления симметричного положения глаз (более 85%).

↑ Дальнейшее ведение

Динамическое наблюдение у офтальмолога. Лечение целесообразно продолжать до возраста 18-25 лет, когда закончится формирование органа зрения.

↑ ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от вида косоглазия, времени его возникновения, длительности существования, общего состояния больного. Лечение, как правило, приводит к симметричному положению глаз. Бинокулярное зрение восстанавливается значительно реже.

Для развития бинокулярного зрения требуется 2-3 года. При обнаружении косоглазия и начале лечения в возрасте до двух лет прогноз лечения, как правило, благоприятный - больше 60%.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.