Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы

Описание

↑ Кровоснабжение

Современное представление о сосудистой системе глазницы связано с работами Bergen, Koornneef, Ducasse et al., исследовавшими сосудистую систему на серийных срезах глазницы с последующей объемной реконструкцией изображений. Определенное значение имели и данные, полученные при использовании новых инструментальных методов (ЯПР, ангиография, флебография).

Структуры глазницы кровоснабжаются в основном внутренней сонной артерией, посредством ее глазной ветви. В кровоснабжении участвует также и наружная сонная артерия благодаря ее подглазничной ветви.

Дренаж венозной крови происходит через глазные вены, впадающие, главным образом, в пещеристую пазуху. Впадают они и в вены лица. Существуют и менее значимые пути оттока, например в крыловидное сплетение.

Предложены различные принципы классификации артерий глазницы. Первым из них является топографический принцип. Сводится он к тому, что ветви глазной артерии разделяют на группы в зависимости от кровоснабжаемых ими структурных образований глазницы. В соответствии с этим принципом различают группы артерий, кровоснабжающих глазное яблоко, кровоснабжающих содержимое орбиты и кровоснабжающих внеглазничные области.

Второй принцип характеризуется тем, что ветви глазной артерии классифицируют в зависимости от места их возникновения.

При описании сосудистой системы глазницы используют тот или иной принцип, в зависимости от цели описания. Наиболее часто анатомы применяют второй классификационный принцип, а офтальмологи — первый.

Перед тем как подробно изложить известные данные о сосудистой системе глазницы, необходимо охарактеризовать основные структурные особенности артериальной и венозной систем.

Основной особенностью артерий глазницы является то, что они не включены в соединительнотканные перегородки глазницы. Артерии распределяются в пределах дольки жировой ткани, проникая через перегородки в соседние дольки только при переходе сосудов от одной дольки к другой. Аналогично мышечные артерии контактируют с фасциальной оболочкой мышц только при проникновении в мышцу.

Взаимоотношение между венами и соединительной тканью глазницы принципиально отличается от отношения артерий с мягкими тканями глазницы. Вены распространяются по ходу соединительнотканных перегородок. Чем больше калибр вены, тем более связаны они с перегородкой и окружены большим количеством адвентициальной ткани. Вены, лежащие в соединительнотканных перегородках, окружены гладкомышечной тканью, а нижняя глазная вена, вообще, частично находится внутри мышцы Мюллера.

Еще одной особенностью кровоснабжения глазницы является наличие исключительно густой сети капилляров. Возникают капилляры непосредственно из артерий среднего и крупного калибра. Плотность капиллярных сетей увеличивается по мере продвижения от вершины глазницы к глазному яблоку.

В глазнице выявляются также исключительно длинные сосуды малого калибра, часто анастомозирующие между собой или образующие замкнутую сосудистую систему в пределах одной дольки жировой клетчатки. Ветвление этих сосудов с формированием капиллярной сети происходит исключительно внутри жировой дольки. Важно отметить, что васкуляризация соединительной ткани глазницы фактически независима от капиллярной системы наружных мышц глаза.

Сосудистая система глазницы отличатся также наличием обширных анастомозов между внутриглазничными и внеглазничными сосудами. Подобная связь существует как на уровне крупных сосудов, так и на уровне капилляров. При этом объем связей на уровне капилляров значительно превышает объем связей между крупными сосудами.

Изложив основные принципы формирования сосудистой сети глазницы, мы приступим к систематическому изложению конкретного анатомического материала.

Артерии. Артерии глазницы, как было указано выше, исходят из внутренней сонной артерии. Внутренняя сонная артерия по своему ходу отдает следующие ветви (рис. 2.6.1—2.6.2, 2.6.3, 2.6.4):














[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

1. В области каменистой части:
   
   
   • сонно-барабанная;
     
     
   • крыловидная ветвь.
     
   
   
   
2. В области пещеристой пазухи:
   
   
   • пещеристая;
     
     
   • гипофизарная;
     
     
   • менингеальная артерия.
     
   
   
   
3. Мозговая часть:
   

• глазная артерия;
  
  
• передняя мозговая артерия;
  
  
• средняя мозговая артерия;
  
  
• задняя соединительная артерия:
  
  
• передняя ворсинчатая артерия сосудистого сплетения.
  

Позвоночные артерии дают начало:

• передней и задней спинномозговым артериям;
  
  
• задней нижней мозжечковой артерии:
  
  
• мозговой артерии.
  

Они объединяются и формируют базальные ветви, которые включают:

• артерию варольева моста;
  
  
• лабиринтную артерию;
  
  
• переднюю нижнюю и верхнюю мозжечковые артерии;
  
  
• заднюю мозговую артерию.
  

Более подробно сведения о ходе вышеперечисленных ветвей сонной артерии мы изложим в 4-й главе. Здесь же остановимся на ветвях глазной артерии.

Глазная артерия (a. ophthalmica) (рис. 2.6.1—2.6.6)









кровоснабжает глазницу и кожу черепа. Наиболее важной ветвью этой артерии является центральная артерия сетчатки. Эта артерия относится к т. н. концевым артериям. По этой причине при нарушении в ней кровообращения (например, при эмболии) развивается полная слепота.

Вне глазницы глазная артерия кровоснабжает лоб, верхушку и латеральную стенку носа. На лице и особенно коже черепа артерия образует многочисленные анастомозы с ветвями наружной и внутренней сонных артерий. Различают три части глазной артерии:

• внутричерепную;
  
  
• внутриканальцевую;
  
  
• внутриглазничную.
  

Внутричерепная часть артерии начинается в области пятого изгиба внутренней сонной артерии (рис. 2.6.1—2.6.3). Появляется она в области пещеристой пазухи, предварительно прободая твердую мозговую оболочку. Это место находится с медиальной стороны переднего клиновидного отростка и ниже зрительного нерва. Короткая начальная часть (1—2 мм) глазной артерии проходит вперед ниже зрительного нерва в горизонтальной плоскости, затем она поднимается на небольшом протяжении и изгибается впереди под прямым углом с медиальной стороны нерва. Длинная часть артерии распространяется вперед и латерально к нижне-наружной поверхности нерва (рис. 2.6.3).

В самом начале артерия окружена «спиральной подушкой» интимы, состоящей из гладкомышечных клеток и эластичной ткани. Это образование играет определенную роль в регуляции кровообращения глазницы.

Внутриканальцевая часть артерии начинается в области зрительного отверстия именно в тот момент, когда она покидает субдуральное пространство и проникает во влагалище зрительного нерва, проходя вперед между твердой оболочкой и надкостницей. В канале диаметр глазной артерии меньше.

Во внутриглазничной части артерии также различают три отрезка (рис. 2.6.3). Первый отрезок распространяется кпереди. При этом он связан с нижне-наружной поверхностью зрительного нерва, плотно прикрепляясь к нему соединительнотканными тяжами. На наружной поверхности зрительного нерва артерия разворачивается под углом 120—135° у 56% людей, под прямым углом — у 40% и острым углом — у 4%. От места разворота начинается второй отрезок артерии. Второй отрезок поднимается и лежит с медиальной стороны зрительного нерва (в 82,6%). В 17,4% случаев артерия проходит под нервом и достигает верхнемедиальной поверхности нерва (рис. 2.6.5, 2.6.6).

Третий отрезок глазной артерии начинается от места изгиба. В этом месте артерия пересекает сухожилие верхней косой мышцы и достигает точки у внутренней стенки глазницы, расположенной вблизи передних решетчатых отверстий. Затем артерия проходит вперед и вверх между внутренней прямой и верхней косой мышцами глаза, минует блок верхней косой мышцы и заканчивается в верхне-внутреннем углу глазницы. Место завершения артерии находится сразу позади лобного отростка верхней челюсти на полпути между внутренней связкой века и верхним краем глазницы.

Сзади глазная артерия располагается в мышечной воронке вместе с ресничным ганглием и наружной прямой мышцей. С внутренней стороны к артерии прилежит зрительный нерв. Третья часть артерии располагается между зрительным нервом и верхней прямой мышцей (рис. 2.6.1, 2.6.2).

Вышеприведенный довольно извилистый ход глазной артерии практически обеспечивает неограниченные возможности движения глазного яблока. При этом нарушений кровотока в сосуде не наблюдается.

Выявлены довольно существенные индивидуальные различия в прохождении глазной артерии, как внутричерепной и внутриканальцевой ее части, так и внутри глазницы. Различны варианты и в отхождении от нее ветвей.

В. Г. Смирновым на основании макро- и микроскопического исследований 105 трупов и 70 клинических ангиограмм получены подробные сведения относительно вариантов отделения глазной артерии от внутренней сонной артерии, хода различных участков артерии в полости черепа и глазнице, последовательности отделения конечных ветвей, особенности взаимоотношения с окружающими тканями. Им показано, что особенности хода артерии и отделения ветвей во многом определяются формой глазницы (узкая и глубокая, широкая и короткая) и формой черепа (брахицефалическая, мезоцефалическая, долихоцефалическая). Полученные автором сведения представляют большую ценность при подготовке и проведении оперативных вмешательств на глазнице.

Распределение ветвей. Глазная артерия кровоснабжает структуры глазницы, кожу черепа, верхушку и стенку носа. При этом артерия отдает многочисленные анастомозы, которые сформированы между наружной и внутренней сонными артериями. Образование анастомозов особенно выражено в области скальпа. Существуют многочисленные варианты последовательности отделения ветвей от глазной артерии, что зависит от особенностей эмбрионального развития тканей глазницы. Начальные участки глазной артерии, латеральные задние ресничные и центральная артерия сетчатки исходят из примитивной дорсальной глазной артерии (4-мм плод); медиальные задние ресничные артерии — от вентральной глазной артерии (5,5-мм плод), а вся остальная часть артерий орбитальной дуги исходит из стремянной артерии (16—18 мм плод).

В тех случаях, когда глазная артерия распространяется по зрительному нерву, то первой ее ветвью станет центральная артерия сетчатки. Если глазная артерия проходит под нервом, то первой ветвью является наружная задняя ресничная артерия. Первыми могут также отделяться слезная артерия или внутренние задние ресничные артерии. Наибольшее число вариантов расположения свойственно мышечным и ресничным артериям.

Несмотря на существование большого разнообразия в порядке отделения ветвей глазной артерии, все же существуют наиболее часто встречающийся порядок (рис. 2.6.3).

Обычный порядок появления ветвей глазной артерии следующий:

1. Центральная артерия сетчатки.
   
   
2. Медиальные и латеральные задние ресничные.
   
   
3. Слезная и наружная пальпебральная.
   
   
4. Оболочечная (менингеальная).
   
   
5. Мышечные (и передние ресничные).
   
   
6. Задние решетчатые.
   
   
7. Надглазничная.
   
   
8. Жировой клетчатки.
   
   
9. Передние решетчатые.
   
   
10. Внутренняя пальпебральная.
    
    
11. Коллатерали к влагалищу зрительного нерва.
    
    
12. Периостальная.
    
    
13. Дорзальная носовая (конечная ветвь).
    
    
14. Надблоковая (конечная ветвь).
    

Задние ресничные артерии отделяются от глазной артерии несколько ниже зрительного нерва, образуя, по данным разных авторов, от 2 до 4 стволов. Обычно они разделяются на медиальные и латеральные ветви. В последующем эти сосуды разветвляются на 10—20 веточек.

Длинных медиальных ресничных артерий больше, чем латеральных (82%). Отделившись от глазной артерии, эти сосуды направляются вперед, окружая зрительный нерв, и проникают в глазное яблоко.

Калибр как латеральных так и медиальных ветвей примерно одинаков (0,3— 1 мм).

Различают задние длинные (аа. ciliares posterior longae) и задние короткие ресничные артерии (аа. ciliares posterior breves). Две длинные задние ресничные артерии прободают склеру с двух сторон зрительного нерва (с медиальной и латеральной сторон). Затем они проходят между склерой и сосудистой оболочкой и участвуют в формировании сосудистой сети ресничного тела, анастомозируя с передними ресничными артериями (аа. ciliares anteriores). При этом образуется большой круг кровообращения радужки (circulus arteriosus iridis).

Большинство задних коротких ресничных артерий не имеет постоянного места возникновения. Наиболее часто они отделяются от центральной артерии сетчатки (75%) и значительно реже от слезной артерии (20%).

Слезная артерия (a. lacrimalis) (рис. 2.6.1—2.6.4) отделяется от глазной артерии с латеральной стороны зрительного нерва и проходит вместе со слезным нервом по верхней границе наружной прямой мышцы глаза. Кровоснабжает артерия слезную железу. Слезная артерия проходит через паренхиму слезной железы, участвуя в кровоснабжении леватора верхнего века и конъюнктивы. Происходит это благодаря ее связи как с латеральными артериями, так и медиальными пальпебральными артериями. При этом формируются верхние и нижние сосудистые дуги века.

От слезной артерии отделяются две или три артериальные ветви. Эти ветви направляются к прямым мышцам (наружной и верхней). Реже артерии идут к нижней и внутренней прямой мышцам, а также к нижней косой мышце. Довольно часто от слезной артерии отделяется ветвь, которая проникает через толщу латеральной стенки глазницы или через верхнюю глазничную щель в среднюю черепную ямку и соединяется с ветвью средней оболочечной артерии. Этот анастомоз может компенсировать нарушение кровообращения в ветвях глазной артерии. Средний диаметр слезной артерии равен 0,71 мм у мужчин и 0,68 мм у женщин.

Возвратная оболочечная (менингеальная) ветвь (ramus meningeus recurrens). Эта артерия заходит через верхнюю глазничную щель в полость черепа и анастомозирует со средней оболочечной (менингеальной) ветвью (а. теniпgea media) верхнечелюстной артерии (a. maxillaris). Таким образом эта артерия связывает внутреннюю и наружную сонные артерии.

Возвратная оболочечная артерия может быть настолько большой, что частично заменяет глазную или среднюю оболочечную артерии. Эта артерия может также состоять из двух стволов. При этом более глубоко расположенная часть артерии представляет собой остаток дорзальной глазной артерии эмбриона. Подобный тип деления обнаруживается в 10% случаев, и чаще это бывает при отсутствии слезной артерии.

Мышечные артерии (аа. musculares) начинаются не только от основного ствола глазной артерии, но и от ее ветвей: надглазничной артерии (46%), длинных ресничных артерий (18%), слезной артерии (36%). Диаметр мышечных артерий равняется 0,8—1,2 мм

Мышечные артерии подразделяются на три группы ветвей. Верхняя ветвь существует менее чем в 20% глазниц. Кровоснабжает она верхнюю и наружную прямые мышцы, леватор верхнего века и верхнюю косую мышцу.

Нижняя ветвь существует у 98% индивидуумов и является самой крупной ветвью дна глазницы. Она кровоснабжает нижнюю и внутреннюю прямые мышцы глаза, нижнюю косую, а иногда и наружную прямую мышцу.

Мышечные ветви прямых мышц направляются вперед и в пределах сухожилий мышц прободают склеру, анастомозируя при этом с задними ресничными артериями. Их передние ресничные веточки направляются вперед к эписклере, участвуя в образовании подконъюнктивальных, периферических роговичных и перилимбальных конъюнктивальных сосудистых сетей.

Задняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis posterior) в большинстве случаев начинается от основного ствола глазной артерии. Помимо общего начала с передней решетчатой артерий, она может отходить совместно с надглазничной артерией.

Задняя решетчатая артерия самая маленькая и тоньше передней решетчатой артерии (рис. 2.6.3). Кровоснабжает она верхнюю косую мышцу, поскольку проходит между этой мышцей и леватором верхнего века. Лишь затем она проникает вместе с одноименным нервом в задний решетчатый канал. Артерия кровоснабжает слизистую оболочку задних решетчатых пазух, мозговую оболочку передней черепной ямки и слизистую верхней части носовой полости. Отдельные ветви кровоснабжают надкостницу и ткани глазницы.

Надглазничная артерия (a. siipraorbitalis) в большинстве случаев отделяется от основного ствола глазной артерии в виде самостоятельного ствола. Происходит это выше зрительного нерва. После своего образования артерия, продвигаясь в глазнице вверх и кпереди вдоль верхней стенки глазницы, направляется с медиальной стороны к верхней прямой мышце и леватору верхнего века. В этом месте она лежит между леватором верхнего века и крышей глазницы и отдает мышцам 2—8 ветвей. Надглазничная артерия при этом сопровождает надглазничный нерв на протяжении передних двух третей глазницы. В последующем надглазничная артерия пересекает верхнеглазничную выемку или отверстие. Ее конечные ветви распространяются в подкожной клетчатке кожи черепа в области лба. Здесь артерия анастомозирует с поверхностной височной и надблоковой артериями. Кровоснабжает она леватор верхнего века, скальп, надкостницу и лобную кость. Редкие ветви обеспечивают кровью жировую ткань, а также блок верхней косой мышцы. От двух до восьми ветвей глазничной артерии проникают в переднюю черепную ямку через толщу верхней стенки глазницы, где анастомозируют с артериями, отходящими от задней мозговой артерии.

Диаметр надглазничной артерии колеблется от 0,2 до 1,2 мм.

Ветви жировой клетчатки появляются вблизи места возникновения передней решетчатой артерии и кровоснабжают жировую клетчатку, также фасции некоторых мышц.

Передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior) (рис. 2.6.3) в большинстве случаев отделяется от глазной артерии в виде самостоятельного ствола. Происходит это между верхней косой и внутренней прямой мышцами. Реже она начинается совместно с надглазничной или задней решетчатой артерией. Средний диаметр артерии равен 0,73 мм (предел колебаний — 0,2—1,5 мм)

Вместе с передним решетчатым нервом передняя решетчатая артерия проникает в передний решетчатый канал, а далее распространяется в переднюю черепную ямку. Затем она оставляет ее и достигает борозды на глубокой поверхности носовой кости. Появляется она на лице между наружным хрящом и костью носа. Кровоснабжает артерия тыльную поверхность корня носа. Маленькая ветвь поступает в лобную пазуху.

Передняя оболочечная ветвь передней решетчатой артерии кровоснабжает твердую мозговую оболочку передней черепной ямки, включая часть серпа мозга, слизистую оболочку полости носа, передние воздухоносные полости решетчатой кости и кожу носа.

Глазничные ветви передней решетчатой артерии кровоснабжают верхнюю косую мышцу, иногда внутреннюю прямую мышцу и нижнюю косую. Редко артерия обеспечивает кровью надкостницу и жировую ткань внутренней части глазницы.

Медиальные артерии век (аа. palpebrum medialis). Отделяются медиальные пальпебральные артерии от основного ствола глазной артерии или от дорзальной носовой ветви. Затем они проникают в веко, проходя как выше, так и ниже его внутренней связки. Размер нижней артерии всегда больше, чем верхней. Медиальная артерия анастомозирует с латеральной пальпебральной артерией, формируя при этом в верхнем и нижнем веках верхние и нижние сосудистые дуги.

Артерии кровоснабжают все ткани века, включая кожу, мышцу, железы и конъюнктиву. Обеспечивают они питанием и слезный гребешок, слезный мешок, носо-слезный проток, а иногда леватор верхнего века, дно глазницы и ее внутреннюю стенку.

Коллатерали к оболочкам зрительного нерва. Кровоснабжение зрительного нерва осуществляется 2—11 ветвями, отходящими от глазной артерии на всем ее протяжении. Наибольшее количество артериальных стволов, направляющихся к оболочкам зрительного нерва, возникает на проксимальном отрезке глазной артерии.

Периостальные ветви. Надкостница кровоснабжается артериальными стволами, отходящими от глазной артерии. Как правило, существует от одной до четырех ветвей, снабжающих переднюю часть внутренней глазничной стенки. Иногда периостальные ветви исходят из решетчатых, верхне- и нижнеглазничных артерий, а также от слезной артерии и кровеносной сети леватора.

Дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi; a. nasi externa) прободает круговую мышцу глаза и глазничную перегородку между внутренней связкой века и блоком и следует вдоль спинки носа. Анастомозирует она с угловой и носовыми ветвями лицевой артерии.

Кровоснабжает дорзальная артерия носа кожу корня носа, слезный мешок. Она может давать начало внутренней пальпебральной артерии.

Надблоковая артерия (a. supratrochlearis) является конечной ветвью глазной артерии. Артерия прободает глазничную перегородку вместе с надблоковым нервом. Затем она поднимается, огибая верхнеглазничный край приблизительно в 1,25 см от средней линии, и кровоснабжает кожу, мышцы и надкостницу кожи черепа в области лба. Анастомозирует артерия с надглазничной и надблоковой артериями противоположной стороны. Иногда от надблоковой артерии отделяется верхняя внутренняя пальпебральная артерия.

От описанных выше артериальных стволов отделяются маленькие веточки, такие как эписклеральные артерии и артерии конъюнктивы.

Варианты хода и распределения глазной артерии (рис. 2.6.5, 2.6.6):

• Глазная артерия в 15% случаев пересекает зрительный нерв снизу.
  
  
• Она может поступать в глазницу через верхнюю глазничную щель.
  
  
• Слезная ветвь может быть «усилена» передней глубокой височной артерией.
  
  
• Надглазничная артерия и задняя решетчатая артерии часто обладают добавочными ресничными стволами. Дорзальная носовая ветвь может частично заменять лицевую артерию.
  

Подглазничная артерия (a. infraorbitalis). Подглазничная артерия исходит из верхнечелюстной артерии (ветвь наружной сонной артерии), являясь ее конечной ветвью. Происходит это в крылонебной ямке. Затем артерия проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель. Распространяется она кпереди в подглазничной борозде и канале, появляясь на лице через нижнеглазничное отверстие.

Эта артерия кровоснабжает на незначительном протяжении нижнюю часть глазницы, отдавая ветви к нижней прямой и нижней косой мышцам глаза, слезной железе и слезному мешку. Она поставляет кровь также круговой мышце глаза, носо-слезному протоку, мягким тканям дна глазницы.

Вены (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.6.7, 2.6.8).









Необходимо еще раз отметить, что распределение вен существенно отличается от распределения артерий. Вены проходят по соединительнотканным прослойкам в отличие от артерий, которые с соединительнотканными структурами практически не связаны. Кроме того, вены менее постоянны как анатомические образования, чем артерии.

На наиболее важных венах глазницы мы и остановимся.

Угловая вена (v. angularis) образуется объединением лобной, глазной и лицевой вен и последующим их соединением с надглазничной и надблоковой венами. Угловая вена спускается к носу вместе с угловой артерией, пересекая назальный край внутренней связки века на расстоянии 8 мм от внутреннего утла глазной щели. Располагается вена подкожно. Из-за этого пока она не погрузилась в круговую мышцу глаза, вена видна в виде синего гребешка. В связи с особенностями своего расположения, угловая вена, или одна из ее пальпебральных ветвей, может существенно осложнить хирургический подход к слезному мешку.

Угловая вена свободно сообщается с верхней глазной веной и, следовательно, с пещеристой пазухой. Переходит она в лицевую вену.

Ветви утловой вены:

• Надглазничная вена (и. supraorbitalis). Надглазничная вена распространяется по верхнеглазничному краю в глубине круговой мышцы глаза. Она прободает мышцу с медиальной стороны и соединяется с надблоковой веной, формируя при этом угловую вену. Сообщается надглазничная вена посредством верхнеглазничной щели также с верхней глазной веной. В этом месте в нее впадают венозные ветви, идущие от лобной пазухи и костной ткани черепа. Собирает надглазничная вена кровь, оттекающую от тканей лба, верхней и внутренней прямых мышц глаза.
  
  
• Надблоковая вена (v. supratrochlearis). Надблоковая вена спускается на лоб в сопровождении надблоковой артерии. Вливается она в лицевую вену. Надблоковая вена соединена с надглазничной веной.
  

Собирает кровь надблоковая вена от тканей лба, брови, спинки носа и верхнего века.

Поверхностные вены верхнего и нижнего века (vv. palpebralis superiores et inferiores). Эти вены впадают в надглазничную вену. Одна из вен верхней группы часто пересекает внутреннюю связку века между угловой веной и средним углом глазной щели.

Поверхностные венозные ветви носа дренируют кожу носа.

Лицевая вена (v. facialis) под косым углом спускается назад в коже лица. Сопровождает ее одноименная артерия. Пересекает лицевая вена также нижнюю челюсть и присоединяется к задней лицевой вене. При этом формируется общая лицевая вена, впадающая во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).

Лицевая вена связывается с венозным сплетением крыловидной ямки. Благодаря этой связи венозная кровь оттекает в пещеристую пазуху.

Отток венозной крови от тканей лба происходит в угловую и лицевую вены.

Важно отметить, что не столь уж и редко наступает окклюзия лицевой вены. В подобных случаях венозная кровь через угловую вену попадает в глазные вены. Подобное явление повышает вероятность распространения септического процесса, развившегося в коже лба и лица, на пещеристую пазуху.

Глазница дренируется довольно мощной системой венозных сосудов. По своему ходу они образуют многочисленные анастомозы, при помощи которых связываются с венами лица и носа, а также крыловидным венозным сплетением. В конечном результате они впадают в пещеристую пазуху. Вены глазницы не обладают клапанами.

Различают ряд анатомически обособленных венозных стволов. Наибольшим таким стволом является верхняя глазная вена, в которую впадают нижняя и средняя глазные вены (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.6.7, 2.6.8).

Различают следующие вены глазницы:

1. Верхняя глазная вена.
   
   
2. Нижняя глазная вена.
   
   
3. Средняя глазная вена.
   
   
4. Внутренняя глазная вена.
   
   
5. Центральная вена сетчатки.
   
   
6. Ветви и коллатерали глазных вен:
   
   
   • вортикозные;
     
     
   • слезная;
     
     
   • поперечная супраоптическая;
     
     
   • мышечные;
     
     
   • решетчатые;
     
     
   • пальпебральные.
     
   
   
   
7. Нижнее и верхнее венозные сплетения.
   
   
8. Коллатеральная система.
   

Верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior) состоит из двух стволов. Верхний ствол соединяется с надглазничной веной, проходя непосредственно через надглазничную вырезку или несколько медиальней вырезки. Далее она распространяется кзади и медиально под крышей глазницы и соединяется с нижним стволом в нескольких миллиметрах позади сухожилия верхней косой мышцы. Нижний ствол соединяется с угловой веной. Она появляется в глазнице выше внутренней связки века и сопровождает глазную артерию, располагаясь между зрительным нервом и верхней прямой мышцей глаза по направлению к верхнеглазничной щели, через которую она и оставляет глазницу. Затем она впадает в пещеристую пазуху. Обычно она соединяется с нижней глазной веной.

В верхнеглазничной щели верхняя глазная вена располагается обычно выше сухожильного кольца, но может проходить между двумя головками наружной прямой мышцы или ниже сухожилия.

Описано три части вены:

1. Первая часть направляется кзади в жировую ткань к средней части верхней прямой мышцы. Проходит она в пределах плотной соединительной ткани, соединяющей мышцу с соседними структурами.
   
   
2. Вторая часть вены проходит кзади и латерально, располагаясь в соединительной «гамакоподобной» ткани. Направляется она к наружной границе верхней прямой мышцы.
   
   
3. Третья часть вены идет в дорзомедиальном направлении к верхнеглазничной щели и поступает в пещеристую пазуху, прободая при этом плотную ткань твердой мозговой оболочки. В месте прохождения через мозговую оболочку обнаруживается сращение между апоневрозом верхней и наружной прямых мышц, веной и твердой мозговой оболочкой.
   

Верхняя глазная вена отводит кровь от глазного яблока (сосудистой оболочки, радужки, сетчатки, склеры), слезной железы, внутренней и верхней прямых мышц, верхнего века и тканей лба, а также решетчатой пазухи.

Нижняя глазная вена (v. ophthalmica inferior) представляет собой короткий венозный ствол, возникающий в передней части дна глазницы, отделяясь от нижнего венозного сплетения глазницы. Это происходит в пределах мышечной воронки.

Вена направляется кзади, располагаясь на нижней прямой мышце, и впадает в пещеристую пазуху.

Нижняя глазная вена собирает кровь, оттекающую от слезной железы, нижнего века, от наружной и нижней прямых мышц глаза, а также от нижней косой мышцы.

Средняя глазная вена (v. ophthalmica media). Место возникновения средней глазной вены непостоянно. Она может начинаться вблизи наружной поверхности внутренней прямой мышцы, нижнего края наружной прямой мышцы или наружной коллатеральной вены.

Обнаруживается средняя глазная вена в 1—20% наблюдений. Дренирует она нижнее венозное сплетение.

Покидая мышечную воронку, средняя глазная вена объединяется с верхней глазной веной и впадает в пещеристую пазуху.

Ряд авторов вообще не рассматривают эту вену как самостоятельный венозный ствол. Так, Brismar считает, что эта вена является не чем иным, как вторым стволом нижней глазной вены с большим количеством анастомозов.

Внутренняя глазная вена (v. opthalmica interna) была описана Brismar в 1974 г. в результате использования флебографии. Им показано, что эта вена обнаруживается у 40% людей. Внутренняя глазная вена исходит из нижней ветви верхнеглазничной вены и идет под крышей глазницы кзади. Затем она скрывается во внутренней стенке глазницы и направляется к пещеристой пазухе.

Центральная вена сетчатки (v. centralis retinae) оставляет оболочки зрительного нерва в точке, расположенной несколько кпереди от места вхождения в зрительный нерв центральной артерии сетчатки. При этом она объединяется с густой сетью венул, расположенных в адвентиции глазной артерии, и венулами жировой клетчатки глазницы.

Впадает центральная вена сетчатки в верхнюю глазную или заднюю коллатеральную вену, а иногда и в нижнюю глазную вену. Редко она впадает непосредственно в пещеристую пазуху. Центральная вена собирает кровь, оттекающую от сетчатой оболочки глаза.

Венозные коллатерали и связи глазных вен. Вортикозных вен (vv. vorticosae; vv. choroideae oculi) обычно четыре, но бывает и больше.

Верхнемедиальные вортикозные вены впадают в переднюю часть верхней глазной вены, в то время как верхне-наружные ветви впадают в третью часть вены, расположенную между изгибом зрительного нерва и наружной стенкой глазницы.

Нижние вортикозные вены объединяются и формируют нижнее венозное сплетение. Собирают вортикозные вены кровь от всех частей собственно сосудистой оболочки глаза, ресничного тела и радужки.

Слезная вена (v. lacrimalis) образована слиянием основной слезной вены и мышечных вен, отходящих от верхней и наружной прямых мышц. Они соединяются с наружными пальпебральными, конъюнктивальными и экстра-орбитальными венами, впадающими в верхнюю глазную вену или иногда непосредственно в пещеристую пазуху. Ее задняя часть обнаруживается приблизительно в 75% флебограмм.

Поперечная супраоптическая вена. Эта вена располагается латеральней верхней глазной вены и лежит параллельно и выше зрительного нерва. Присоединяется она к зрительному нерву в его задних отделах.

Мышечные вены (vv. musculares; vv. ophthalmicae). Существует от трех до четырех мышечных вен, которые формируют густое венозное сплетение в области леватора верхнего века. Впадают мышечные вены в верхнюю глазную вену. Венозные ветви, отводящие кровь от верхней косой мышцы и верхней прямой мышцы глаза, впадают в супраоптическую вену, верхнюю глазную вену. Венозные сосуды, идущие от наружной прямой мышцы, впадают в заднюю коллатеральную вену, а также слезную и среднюю вены.

Нижнее венозное сплетение дренирует нижнюю и внутреннюю прямые мышцы. Средняя коллатеральная вена также получает венозные ветви от внутренней прямой мышцы.

Решетчатые вены (vv. ethmoidales anterior et posterior). Передняя решетчатая вена впадает в нижний ствол верхней глазной вены. Задняя решетчатая вена присоединяется к верхней сети выше верхней прямой мышцы и леватора.

Вены века. Описание вен века приведено выше, в разделе, посвященном анатомии вен века и конъюнктивы.

Нижнее и верхнее венозные сплетения. Нижнее венозное сплетение лежит около дна глазницы. Нижнее венозное сплетение в передней своей части располагается между нижней прямой мышцей и внутренней прямой мышцей.

Верхняя венозная сеть менее выражена и лежит выше леватора верхнего века.

Система венозных коллатералей. В глазнице определяются и так называемые коллатеральные вены, соединяющие верхнюю глазную вену с венозным сплетением, образованным нижней глазной веной.

Различают

• переднюю,
• заднюю,
• медиальную
• и латеральную коллатеральные вены.
  

Передняя коллатеральная вена присоединяется к нижнему стволу верхней глазной вены впереди внутренней стенки глазницы.

Медиальная коллатеральная вена связывает нижнюю венозную сеть с ее передней частью.

Латеральная передне-наружная вена проходит между глазом и наружной прямой мышцей, соединяя нижнее венозное сплетение со слезной веной.

Латеральная задне-наружная вена соединяет нижнее венозное сплетение с верхней глазной веной вблизи наружной стенки глазницы.

↑ Лимфатическое дренирование глазницы

Хорошо известно, что в глазном яблоке и глазнице лимфатических сосудов и лимфатических узлов не существует. Лимфатическое дренирование осуществляется периваскулярными пространствами вен.

Оттекает лимфа в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidel superflcialis et profundi), a оттуда в лицевые лимфоузлы (nodi lymphatici faciales), в глубокие шейные узлы.

Вышеприведенный тип оттока лимфы обнаруживается и в головном мозге. Так, Foldi et al., при иссечении шейных лимфатических сосудов у собак обнаружили отек мозга. При этом морфологически выявляется скопление прозрачной эозинофильной жидкости в пери-васкулярных пространствах. На основании этого авторы предположили, что именно волокнистая ткань мягкой и паутинной оболочек выполняет функцию лимфатических каналов («прелимфатическое» дренирование).

Дренирование лимфы глазницы подробно изучено методами инъекции радиоактивных коллоидных растворов в различные области глазницы кроликов. Иньекцирование изотопов в ретробульбарное пространство правой глазницы приводит к накоплению изотопа в глубоких шейных узлах справа и, в меньшей степени, в противоположных шейных и нижнечелюстных узлах.

После введения изотопов в переднюю камеру или стекловидное тело правого глаза радиоактивность выявлялась в ретробульбарном пространстве как справа, так и слева (особенно вокруг зрительного нерва), а также в глубоких шейных лимфатических узлах.

Субконъюнктивальная инъекция изотопа справа приводит к накоплению изотопа в глубоких шейных узлах как справа, так и слева, а также в правом поверхностном узле и правом подчелюстном узле. Изотоп выявляется в глазу, в ретробульбарном пространстве и вдоль зрительного нерва. Лимфатический дренаж субконъюнктивального пространства происходит исключительно быстро.

McGetrick и соавт. исследовали лимфатическое дренирование глазницы обезьян. Они ретробульбарно вводили коллоидный раствор соли радиоактивного технеция. При введении вещества в глазницу вне мышечной воронки отток лимфы происходил в лимфатические сосуды века и конъюнктивы. При этом изотоп распространялся вдоль соединительнотканных перегородок и достигал лимфатических узлов только спустя 24 и более часов. Таким образом, дренирование глазницы происходит очень медленно.

Лимфатическое дренирование век характеризуется тем, что лимфа оттекает в подчелюстные узлы, а не в направлении глазницы.

----

Статья из книги: Строение зрительной системы человека | Вит В. В.