Наружные мышцы глаза │ Часть 1

Описание

↑ Отношение мышц глаза к структурам глазницы

Глазное яблоко фиксировано в глазнице к костным стенкам при помощи сложной системы, состоящей из наружных мышц глаза и их фасций.

Имеется 6 наружных мышц — четыре прямые и две косые (табл. 2.8.1) (рис. 2.8.2—2.8.3).













В анатомическом и функциональном отношениях наружные мышцы глаза можно расположить в виде трех пар. Каждая из этих шести мышц присоединяется одним концом к склере впереди экватора глазного яблока, а другим концом к костной основе глазницы. Пять из этих мышц начинаются в области вершины орбиты, а шестая (нижняя косая) начинается в переднем отделе глазницы. Седьмая мышца, леватор верхнего века, не играет существенной роли в положении глаза и его движении.

Четыре прямые мышцы — верхняя, нижняя, внутренняя и наружная — имеют длину приблизительно 40 мм. Причем длина мышц увеличивается в процессе эмбрионального развития и постнатальной жизни (табл. 2.8.2).





Ширина наружных мышц глаза примерно в шесть раз меньше их длины. Прикрепляются они в области фиброзного кольца (цинново кольцо) у вершины орбиты и распространяются вперед в виде воронки, присоединяясь к склере впереди экватора. Длина сухожилия мышц достигает нескольких миллиметров. Место и форма прикрепления каждой мышцы отличаются. Эти данные приведены на рис. 2.8.5.





Расстояние между местом прикрепления мышц относительно лимбальной области постепенно увеличивается в последовательности от внутренней прямой мышцы к верхней наружной и верхней прямой мышцам. Если провести линию через точки прикрепления мышц, образуется так называемая спираль Тилаукса.

Цинново кольцо на поперечном разрезе имеет овальную форму и лежит сверху отверстия зрительного нерва и медиальной части верхней глазничной щели (рис. 2.8.6, 2.8.7).









Более низкая часть сухожильного кольца прикреплена к нижнему корню малого крыла клиновидной кости ниже зрительного отверстия и является началом нижней прямой мышцы, а также части внутренней прямой и наружной прямой мышц. Местом прикрепления может быть и маленький костный бугорок (tuberclulum infrctopticum).

Верхняя часть сухожильного кольца (сухожилие Локвуда) присоединяется к телу клиновидной кости, перекрывая верхнеглазничную щель (рис. 2.8.6). Именно в этом месте кольцо присоединяется к большему крылу клиновидной кости.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Через сухожильное кольцо проходит зрительный нерв, глазная артерия, отводящий нерв, верхние и нижние ветви глазодвигательного нерва, а также носоресничные ветви глазного нерва (рис. 2.8.6, 2.8.7). Необходимо более подробно остановится на ходе мышц.

Верхняя прямая мышца (m. rectus superior oculi) начинается у верхней части сухожильного кольца сверху и латеральней зрительного отверстия и влагалища зрительного нерва. Ниже располагается сухожилие леватора верхнего века, сливающееся с сухожилием внутренней и наружной прямых мышц.

При прохождении кпереди и латерально ниже леватора под углом в 23—25° относительно передне-задней оси глазного яблока мышца прободает тенонову капсулу и присоединяется к склере в 7,7 мм позади лимба при помощи сухожилия, длина которого 5,8 лил Линия прикрепления к склере располагается косо, а ее длина равна 10,8 мм.

Верхняя прямая мышца имеет длину порядка 42 мм и ширину 9 мм. Выше мышцы лежит леватор и лобный нерв, отделяющие мышцу от крыши глазницы, а снизу мышца отделена жировой клетчаткой, в которой располагаются глазная артерия, носоресничный нерв и артерия. Сухожилие верхней косой мышцы проходит между верхней прямой мышцей и глазным яблоком.

Снаружи между верхней и наружной прямыми мышцами располагается слезная артерия и нерв.

С медиальной стороны между верхней прямой, внутренней прямой и нижней косой мышцами лежит глазная артерия и носоресничный нерв.

Перечисленные мышцы соединяются между собой при помощи многочисленных соединительнотканных фасциальных тяжей. Фасциальные тяжи между верхней прямой мышцей и леватором верхнего века ограничивают движение одной мышцы относительно другой. По мере продвижения вперед связь верхней прямой мышцы с крышей глазницы исчезает и появляются тяжи между нею и наружной прямой мышцей. В конечном счете, леватор верхнего века отделяется от крыши глазницы и образует наружный апоневроз. Небольшой по размерам внутренний (медиальный) апоневроз прикрепляется к верхней косой мышце. Наружная прямая мышца (т. rectus lateralis oculi) берет свое начало вместе с комплексом мышц (нижняя и внутренняя прямые мышцы), начинающихся снизу и медиально у верхушки глазницы. Наружная прямая мышца присоединена к обеим частям кольцевидного сухожилия.

Длина мышцы примерно равна 48 мм, и она длиннее, чем внутренняя прямая мышца. Сухожилие мышцы прикреплено к spina recti lateralis большого крыла клиновидной кости и имеет U-образную форму.

Мышца сначала примыкает к наружной стенке глазницы и отделена от нее лишь тонким слоем жировой клетчатки. В последующем мышца направляется медиально, прободает тенонову капсулу и достигает склеры в 6,9 мм позади роговицы.

Длина сухожилия мышцы равна 8,8 мм, а длина линии прикрепления сухожилия — 9,2 мм. Поскольку сухожильная часть мышцы довольно длинная, при проведении резекции мышцы вероятность кровотечения значительно меньше, чем при резекции внутренней прямой мышцы отличающейся коротким сухожилием.

Необходимо отметить, что наружная прямая мышца хорошо видна через тенонову капсулу и через конъюнктиву.

У верхушки глазницы две головки наружной прямой мышцы и остальной части сухожильного кольца прикрепляются к небольшому участку верхнеглазничной щели, часто называемому глазодвигательным отверстием. В этой области сверху вниз лежат верхняя ветвь глазодвигательного нерва, носоресничный нерв, симпатическая ветвь от сплетения внутренней сонной артерии, нижняя ветвь глазодвигательного нерва, глазные вены, а также отводящий нерв.

Выше верхней головки наружной прямой мышцы (и, следовательно, выше циннова кольца) располагаются блоковый, лобный и слезный нервы, а также ветви слезной артерии и верхняя глазная вена. Эти структуры не пересекают узкую часть вехненаружной части верхней глазничной щели, потому что она закрыта плотной волокнистой тканью. Проходят они только выше циннова кольца. Ниже кольца лежит нижняя глазная вена.

Выше наружной прямой мышцы располагаются слезная артерия и слезный нерв. Слезный нерв примыкает к верхней поверхности мышцы на всем ее протяжении, а артерия лежит только в передних двух третях мышцы.

Нижняя поверхность наружной прямой мышцы лежит на дне глазницы. Спереди мышцы проходит сухожилие нижней косой мышцы.

С внутренней стороны мышцы около верхушки между наружной прямой мышцей и зрительным нервом лежат отводящий нерв, ресничный ганглий и глазная артерия. Между наружной прямой и нижней прямой мышцами глаза проходит нервный ствол, направляющийся к нижней косой мышце.

С латеральной стороны мышца окутана жировой клетчаткой. Спереди между мышцей и костной тканью глазницы лежит слезная железа.

Наружная прямая мышца соединяется с окружающими структурами при помощи многочисленных септ. Так, между наружной прямой мышцей и мышцей Мюллера (покрытие нижнеглазничной щели) обнаруживается соединительнотканная перегородка, простирающаяся вперед на большом протяжении. В задней части глазницы существуют аналогичные связи между наружной прямой мышцей и нижней прямой мышцей. На протяжении всей мышцы имеются довольно плотные тяжи, прикрепляющие мышцу к наружной стенке глазницы.

Спереди видны соединения между наружной прямой мышцей и нижней косой. Отходят также тяжи к леватору верхнего века.

Нижняя прямая мышца (m. recti inferior oculi) имеет длину порядка 40 мм и прикрепляется в 6,5 мм позади лимба. Начинается мышца в сухожильном кольце. Длина сухожилия равняется 5,5 мм.

Нижняя прямая мышца в средней части глазницы прикрепляется к дну глазницы при помощи фасциальных тяжей. Обнаруживаются также перегородки, соединяющие нижнюю прямую мышцу с наружной прямой, а также с внутренней прямой мышцами. На уровне нижней косой мышцы влагалище нижней прямой мышцы прикрепляется к нижней косой мышце и участвует в образовании поддерживающей связки Локвуда (рис. 2.8.8).





В этой точке нижняя прямая и нижняя косая мышцы плотно спаяны между собой.

Внутренняя прямая мышца (v. rectus теdialis oculi) начинается в сухожильном кольце и прилежит к внутренней стенке глазницы по мере ее прохождения вперед.

Внутренняя прямая мышца является самой большой и мощной наружной мышцей глаза. Она прикрепляется на большом протяжении к внутренней и нижней частям зрительного отверстия при помощи общего сухожилия и влагалища зрительного нерва. Длина мышцы порядка 40 мм.

К глазу внутренняя прямая мышца прикрепляется в 5,5 мм позади лимба. Длина сухожилия равна 3,7 мм. Протяженность линии прикрепления равна 10,3 лил При этом она располагается прямо и поперек горизонтального сечения. При эндокринном экзофтальме сухожилие внутренней прямой мышцы можно увидеть через конъюнктиву.

Поскольку сухожильная часть мышцы довольно короткая (около 4 мм) при резекции этой части мышцы нередко удаляется и интенсивно васкуляризованная мышечная ткань. Именно по этой причине резекция мышцы обычно сопровождается довольно значительным кровотечением.

Сверху, над внутренней прямой мышцей, проходит верхняя косая мышца, а между двумя мышцами располагаются глазная артерия, решетчатая ветвь глазной артерии, решетчатый и подблоковый нервы. С внутренней стороны мышцы лежит прослойка жировой клетчатки и глазничная пластинка решетчатой пазухи. Снаружи мышца окутана жировой клетчаткой, располагающейся между ней и зрительным нервом.

В задней своей части внутренняя прямая мышца фиксирована к крыше и дну глазницы, а также к мышце Мюллера. Существуют также и волокнистые связи с верхней и нижней прямыми мышцами.

В передних отделах мышца отдает многочисленные соединительнотканные тяжи к внутренней стенке глазницы. Эти тяжи прикрепляются также к внутренней части апоневроза леватора верхнего века.

Нижняя косая мышца (v. obliquus inferior oculi) является единственной наружной мышцей глаза, берущей свое начало в передней части глазницы. Она имеет самое короткое сухожилие при прикреплении к глазу. Некоторые мышечные волокна прикрепляются непосредственно к склере.

Округлое сухожилие присоединено к небольшому углублению на глазничной пластинке верхней челюсти немного позади глазничного края и всегда снаружи отверстия носо-слезного протока. Небольшое количество мышечных волокон может охватывать слезный мешок.

Мышца проходит кзади и наружу под углом 45° относительно передне-задней плоскости, почти параллельно расположению сухожилия верхней косой мышцы, между нижней прямой мышцей и дном глазницы.

Около наружной прямой мышцы нижняя косая мышца присоединяется к нижнему задне-боковому квадранту глазного яблока значительно ниже горизонтального сечения глаза. Линия прикрепления располагается косо. Длина ее составляет 9,4 мм.

Задний, или носовой, конец линии прикрепления мышцы лежит приблизительно в 5 мм от зрительного нерва и соответствует месту проекции желтого пятна (в 2,2 мм от него).

Передний, или височный, конец находится примерно в месте прикрепления нижнего конца наружной прямой мышцы.

Угол, образованный между верхней и нижней косыми мышцами с вертикальной передне-задней плоскостью, равен 45°.

Нижняя поверхность нижней косой мышцы находится в контакте с надкостницей дна глазницы, которой она иногда отдает волокнистые тяжи. Снаружи мышца отделена от стенки глазницы жировой клетчаткой. Сверху мышца контактирует с клетчаткой и нижней прямой мышцей.

Сопровождающая нижнюю косую мышцу соединительная ткань смешивается с соединительной тканью нижней прямой мышцы. При этом образуется связка Локвуда (рис. 2.8.8). Существует также связь между нижней косой, наружной и внутренней прямыми мышцами.

Иннервация нижней косой мышцы осуществляется глазодвигательным нервом, который проникает мышцу приблизительно в 15 мм от места прикрепления мышцы к склере. Нерв довольно плотный и ограничивает подвижность мышцы, подтягивая ее кпереди. По этой причине, прежде чем рассечь мышцу в месте ее проникновения в тенонову капсулу, необходимо отсечь нерв, иначе мышца уйдет глубоко в глазницу.

Верхняя косая мышца (т. obliquus superior oculi) является самой длинной и самой тонкой мышцей. Начинается она у зрительного отверстия (несколько сверху и медиально) узким сухожилием, которое частично объединяется с сухожилием леватора верхнего века. Мышца проходит вперед между крышей и внутренней стенкой глазницы к блоку. После блока она разворачивается кзади и кнаружи под углом 55° (блоковый угол), прободает тенонову капсулу, спускается слегка вниз к верхней прямой мышце и прикрепляется к глазному яблоку в задне-верхнем квадранте. Линия прикрепления имеет длину 10,7 мм. Она выпукла кзади и кнаружи. Передний конец сухожилия находится в той же самой плоскости, что и височный конец верхней прямой мышцы и образует с передне-задней плоскостью угол, равный 45°.

Блок представляет собой петлю, состоящую из волокнистого хряща и покрытую соединительной тканью (рис. 2.8.9).





Присоединяется он к блоковой ямке, расположенной на нижней поверхности лобной кости в нескольких миллиметрах позади края глазницы.

В настоящее время подробно описаны структура блока и особенности движения в нем сухожилия верхней косой мышцы. Блок имеет форму седла, вогнутая средняя поверхность которого направлена в сторону блоковой ямки. Длинная ось седла располагается в передне-задней плоскости. Длина блока равна 5,5 мм, высота — 4 мм, а глубина — 4 мм.

Часть сухожилия мышцы, расположенная в блоке, имеет ширину 1,5 мм. Окружен блок свободной фиброваскулярной тканью толщиной 0,5 мм. Отделена эта ткань от блока бурсоподобным пространством, выстланным уплощенными соединительнотканными клетками. Интенсивная васкуляризация блока обеспечивает его быструю регенерацию после повреждения. Весь блок окружен толстым приращенным к внутренней стенке глазницы влагалищем.

Helveston et al. вычислили, что амплитуда движения сухожильной вставки при максимальном поднятии глаза (40°) равняется 16 мм (рис. 2.8.10).





При описании строения наружных мышц глаза нельзя не остановиться на мышечных «шкивах», имеющих большое значение в движении глаза. Совсем недавно было признано, что прямые мышцы проходят через «манжеты» соединительной ткани или «шкивы», расположенные вблизи экватора глаза. Эти образования стабилизируют положение прямых мышц относительно глазницы при движениях глаза. Их протяженность равняется примерно 13—19 мм.

«Шкивы» содержат большое количество коллагеновых и эластических волокон. Они выравнивают мышцу и больше всего развиты вокруг горизонтальных прямых мышц и особенно внутренней прямой. Стабилизируются «шкивы» фиброзно-мышечными перегородками, простирающимися от «шкивов» в смежные фасции, тенонову капсулу и к глазничной стенке.

«Шкив» внутренней прямой мышцы состоит из полного коллагенового кольца, окружающего мышцу вблизи экватора. Он содержит гладкую мышцу.

↑ Соединительная ткань глазницы и ее связь с мышцами

Ткани орбиты исключительно важны в функционировании наружных мышц глаза. К соединительнотканным образованиям глазницы относят влагалище глазного яблока (тенонова капсула; fascia bulbi) и систему соединительнотканных перегородок глазницы. Наиболее точное описание этих образований приведено Витналлом. Частично описание этих образований приведено выше (см. первый и третий разделы этой главы). Мы напомним эти сведения и несколько уточним их.

Тенонова капсула (рис. 2.1.12—2.1.14)













представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, полностью окружающую глазное яблоко от переднего его края до зрительного нерва. При этом образуется потенциальное пространство между капсулой и глазом, свободное от каких-либо соединительнотканнных тяжей, способных ограничить движение глаза. Только в заднем своем отделе выявляются нежные соединительнотканные волокна между теноновой капсулой и склерой. Образованное теноновой капсулой эписклеральное пространство не выстлано эндотелием.

Глазное яблоко может вращаться в теноновом пространстве только в определенных пределах. Движения глаза большой амплитуды приводят к одновременному смещению и глазного яблока и теноновой капсулы. При этом смещается и расположенная позади глаза жировая клетчатка.

Тенонова капсула приращена к глазу по краям и в месте прохождения наружных мышц глаза. Передняя треть теноновой капсулы располагается впереди точек прикрепления наружных мышц глаза. В этой области она тонкая и прикрепляется к глазному яблоку по корнеосклсральному краю. К ее наружной поверхности прилежит легко отделяющаяся бульварная конъюнктива. Задняя часть теноновой капсулы плотно сращена с жировой клетчаткой и соединительнотканными образованиями глазницы.

Через тенонову капсулу в глазное яблоко проникает

• зрительный нерв,
• проходят наружные мышцы глаза,
• кровеносные сосуды и нервы.
  

Вблизи зрительного нерва капсула пронизана многочисленными стволами задних ресничных артерий и нервов. Это происходит всего в нескольких миллиметрах от зрительного нерва. Тенонова капсула не продолжается на зрительный нерв в виде оболочки.

Прямые мышцы глаза прободают тенонову капсулу впереди экватора. При этом соединительнотканная мышечная оболочка приобретает втулкоподобную форму. Длина интракапсулярной части прямых мышц колеблется от 7 до 10 мм. Каждая мышца от места проникновения в тенонову капсулу до места их прикрепления к склере отдает многочисленные фасциальные тяжи, идущие от поверхности мышц к теноновой капсуле, формируя серпоподобные складки. Маленькие пучки волокон между нижней поверхностью мышцы и склеры обнаруживаются только позади места прикрепления мышцы.

Вне теноновой капсулы мышцы покрыты очень тонкими влагалищами, которые становятся толще по мере приближения к теноновой капсуле.

От мышц, по мере прохождения в глазнице, отделяются поперечно расположенные пучки коллагеновых волокон, соединяющих смежные мышцы. Называются они межмышечными мембранами. Межмышечные мембраны коротки и не распространяются на большом протяжении.

От влагалищ внутренней и наружной прямых мышц с их наружной стороны отделяются соединительнотканные тяжи, известные как «сторожевые» связки (рис. 2.1.12—2.1.14, 2.8.11).





Эти связки направляются кпереди и прикрепляются к бугорку на скуловой кости (наружная прямая мышца) и к слезной кости позади слезного гребня (внутренняя прямая мышца). Основной функцией «сторожевых» связок является ограничение подвижности глазного яблока в случаях возможных «максимальных» его смещений. Разрыв «сторожевых» связок приводит к увеличению амплитуды движений глаза, а их фиброз, наоборот, ограничению.

Тенонова капсула предохраняет глаз от окружающей его жировой клетчатки. Иногда в процессе операции тенонова капсула разрушается. При этом жировая клетчатка проникает к поверхности глаза, в результате чего возможно развитие спаек, ограничивающих движение глаза.

Влагалище верхней прямой мышцы объединяется с влагалищем леватора верхнего века. Такая связь, в какой-то мере, обеспечивает синергизм действия этих двух мышц. Этим можно объяснить явный или «ложный» птоз, сопровождающий гипотропию.

От нижней прямой мышцы отделяются соединительнотканные тяжи, направляющиеся вперед выше нижней косой мышцы и вплетающиеся в соединительную ткань, расположенную между тарзальной пластинкой нижнего века и круговой мышцей глаза. Эта связь обеспечивает опущение века при взгляде книзу. Именно наличием подобной механической связи можно объяснить изменение ширины глазной щели после оперативного вмешательства на нижней прямой мышце. Резекция этой мышцы приводит к поднятию нижнего века и сужению глазной щели, а рецессия мышцы расширяет глазную щель, опуская веко.

Каждая прямая мышца глаза также посылает соединительнотканные тяжи в направлении свода конъюнктивы. Во время движения глаза эти тяжи предотвращают передвижение конъюнктивы по роговой оболочке.

Структурной организацией соединительной ткани глазницы длительное время пренебрегали. Благодаря работам Koornnееf, изучавшего толстые серийные гистологические срезы глазницы, получены новые сведения, имеющие большое практическое значение. Им выявлена довольно сложная структурная организация различных отделов глазницы.

Показано, что пространство, расположенное впереди и позади глаза выполнено жировой клетчаткой, разделенной на дольки соединительнотканными перегородками. Толщина перегородок равна примерно 0,3 мм. Именно эти перегородки разделяют глазницу на отделы. В переднем отделе глазницы перегородки отходят от глазного яблока в виде лучей и присоединяются к периорбите, теноновой капсуле и межмышечным мембранам (рис. 2.8.12, 2.8.13).

Перегородки имеют строение плотной неоформленной соединительной ткани. В части их обнаруживаются гладкомышечные клетки.

Для каждой мышцы существует система тяжей, простирающихся между надкостницей, мышцами и кровеносными сосудами большого калибра. Необходимо отметить, что к этой системе соединительнотканных перегородок относятся также «гамакоподобная» связка, поддерживающая верхнюю глазничную вену, «сторожевые» связки и связка Локвуда. Связка Локвуда представляет собой волокнистые тяжи, берущие свое начало из влагалища нижней прямой мышцы и направляющиеся к окружающим перегородкам глазницы. При этом образуется своеобразный «гамак», поддерживающий глазное яблоко снизу.

Основной функцией соединительной ткани глазницы является строгая фиксация пространственного положения наружных мышц глаза и ограничение их смещения при движениях глаза. Следовательно, соединительная ткань играет определенную роль в точности глазных движений.

Продолжение в следующей статье: Наружные мышцы глаза ? Часть 2

----

Статья из книги: Строение зрительной системы человека | Вит В. В.