Придаточные пазухи носа

Описание

Придаточные пазухи носа заложены в костях лицевого скелета и представляют собой воздухоносные полости, выстланные слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой носовой полости, с которой они находятся в прямой связи. Эпителий, выстилающий придаточные пазухи носа, значительно тоньше слизистой оболочки носовой полости; вместо 5-6 слоев клеток слизистая придаточных пазух имеет лишь два слоя, бедна сосудами и железами, играя роль надкостницы.

Согласно наиболее признанной из теорий развития придаточных пазух носа, придаточные полости носа образуются в результате врастания слизистой оболочки носовых ходов в губчатую костную ткань. Слизистая оболочка, соприкасаясь с костным веществом, способна вызвать его рассасывание. Размеры и форма придаточных пазух находятся в прямой зависимости от резорбции кости.

Начало развития придаточных пазух относится к 8-10-й неделе эмбриональной жизни, причем раньше всех (на 8-й неделе) появляются зачатки верхнечелюстной кости и решетчатого лабиринта. У новорожденного имеются все придаточные пазухи, за исключением лобных, находящихся в зачаточном состоянии. Разнообразие формы и протяженности отдельных пазух, слабое их развитие или даже недоразвитие, в частности, лобных пазух, не только у различных людей, но даже у одного и того же лица следует объяснить перенесенными воспалительными заболеваниями слизистой оболочки носа в раннем детском возрасте, т. е. в том периоде, когда формировались придаточные пазухи (уменьшение резорбирующей способности слизистой оболочки).

Придаточные пазухи носа образуются из слизистой среднего носового хода, врастающей в костную ткань. В носовых ходах образуются выпячивания; далее в них развиваются бухты, представляющие зачатки придаточных пазух.

Придаточные полости носа находятся в непосредственной близости к таким жизненно важным органам, как средняя черепная ямка и глазница с ее содержимым. Поэтому, излагая клиническую анатомию придаточных пазух носа, которые не без основания именуют "периорбитальными" полостями, поскольку лишь одна наружная часть орбиты не соприкасается с придаточными полостями носа, мы в соответствии с темой монографии детально остановимся на взаимоотношениях между придаточными полостями носа и глазницей.

Верхнечелюстная, или гайморова, пазуха (sinus maxillaris) расположена в теле верхнечелюстной кости и по объему является самой большой из придаточных полостей носа; средний объем ее равен 10 см3.

У новорожденных она имеет вид небольшой щели или углубления между наружной стенкой носа, глазницей и зачатками зубов. Размеры углубления: продольный диаметр 7-14 мм, высота 5-10 мм, ширина 3-5 мм (Л. И. Свержевский). К концу первого года жизни пазуха приобретает круглую форму, а размеры ее достигают 10-12 мм в длину и 3-9 мм в ширину. До 7 лет она растет медленно, с 7-летнего возраста растет быстрее и к 15-20 годам достигает полного развития. Расположение верхнечелюстной пазухи в отношении глазницы и альвеолярного отростка меняется с возрастом. У грудного ребенка нижняя стенка глазницы располагается над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а щель верхнечелюстной полости находится только частично над зубными зачатками и не имеет прямого отношения к ним (А. И. Фельдман и С. И. Вульфсон).

По своей форме верхнечелюстная пазуха напоминает неправильную четырехгранную пирамиду, образованную четырьмя гранями: лицевой - передней, орбитальной - верхней, задней и внутренней. Основанием для пирамиды является нижняя стенка или дно пазухи.

Не всегда пазухи обеих сторон имеют одинаковый размер, причем часто наблюдается асимметрия. Это следует принимать во внимание при оценке рентгеновской картины. Объем пазухи зависит в основном от толщины стенок полости; при большой верхнечелюстной пазухе стенки ее тонки, при малом объеме они очень толсты. Эти моменты должен учитывать клиницист при объяснении особенностей развития и течения патологического процесса как в самой пазухе, так и при распространении заболевания на смежные области.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи, являющаяся частично нижней стенкой орбиты, представляет глазничную поверхность верхнечелюстной кости. Из всех стенок пазухи верхняя - самая тонкая. По глазничной поверхности сзади наперед располагается борозда (sulcus infraorbitalis), в которой лежит n. infraorbitalis (от n. maxillaris - II ветви тройничного нерва). Поблизости от края орбиты борозда (sulcus infraorbitalis) переходит в канал (canalis infraorbitalis), который, направляясь книзу и кпереди, как бы пробуравливает угол между глазничной и лицевой стенкой пазухи и заканчивается на лицевой стенке несколько ниже орбитального края в виде подглазничного отверстия (foramen infraorbitalis), через которое на лицевой стенке выходит n. infraorbitalis и одноименные артерия и вена.

Нижняя стенка канала подглазничного нерва часто вдается в верхнечелюстную пазуху в виде костного возвышения; кость в этом участке бывает резко истонченной или совсем отсутствует. Нередко в кости отмечаются дегисценции (люки), располагающиеся различно: или на нижней стенке канала нерва, или на других участках глазничной стенки. Это создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на глазницу, для возникновения невралгий и травм нерва при неосторожной чистке слизистой оболочки верхней стенки пазухи, которая имеет треугольную форму. Внутренним своим краем в переднем отделе она соединена со слезной костью и принимает участие в образовании верхнего отверстия слезноносового канала; далее - с бумажной пластинкой решетчатой кости и, наконец, в заднем отделе - с глазничным отростком небной кости. Кнаружи верхняя стенка доходит до нижней глазничной щели, которая отделяет ее от большого крыла основной кости. Верхняя стенка иногда распространяется настолько кзади, что почти достигает зрительного отверстия, отделяясь от него лишь тонким мостиком малого крыла основной кости.

Л. И. Свержевский, много занимавшийся вопросами взаимоотношения между придаточными пазухами носа и глазницей (вместе с ее содержимым), отметил, что в ряде случаев, когда верхняя часть верхнечелюстной пазухи в виде узкой бухты проникает глубоко в область внутренней стенки орбиты, отдавливая решетчатый лабиринт кверху и кзади, наблюдаются значительные патологические изменения со стороны глаз, которые неправильно расцениваются в клинике как результат заболевания решетчатого лабиринта, в то время как их причиной является гайморит.

Передняя (лицевая) стенка верхнечелюстной пазухи простирается от нижне-орбитального края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти и лишь в небольшом проценте случаев она расположена во фронтальной плоскости. В большинстве случаев передняя стенка отклонена от фронтальной плоскости, приближаясь к такому положению, при котором ее можно принять за боковую стенку.

В верхнем отделе лицевой стенки из канала выходит подглазничный нерв, распадаясь на несколько веточек, идущих к зубам верхней челюсти (rr. alveolares superiores, r. alveolaris medius, r. alveolaris superior anterior, rr. nasales и др.). В среднем отделе передней стенки пазухи имеется вдавление - собачья ямка (fossa canina), где передняя стенка наиболее тонка, что используется при оперативном вскрытии верхнечелюстной пазухи.

Внутренняя стенка верхнечелюстной пазухи является одновременно наружной стенкой носовой полости. В области нижнего носового хода эта стенка образована костью, в среднем - она частично перепончата. Здесь слизистые оболочки верхнечелюстной полости и носа соприкасаются, образуя роднички (передний и задний), отделенные друг от друга крючковидным отростком. В толще переднего отдела внутренней стенки проходит слезноносовой канал, который открывается под нижней носовой раковиной, ниже места ее прикрепления, т. е. в нижнем носовом ходе.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Выходное отверстие верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare) расположено в верхне-заднем отделе внутренней стенки полулунной щели (semicanalis obliquus). Размеры выходного отверстия, имеющего часто овальную форму, различны: длина колеблется от 3 до 19 мм, а ширина от 3 до 6 мм.

Кроме постоянного выходного отверстия, иногда обнаруживается добавочное отверстие (ostium maxillare accessorium), располагающееся кзади и книзу от основного.

Высокое расположение и косое направление выводного протока полости создают неблагоприятные условия для оттока из пазухи заключенного в ней патологического содержимого. Это зависит от того, что положение отверстия в самой пазухе не соответствует положению носового устья, а находится от него на расстоянии 1 см. В связи с этим как с диагностической целью, так и для дренирования пазухи широкое распространение получил метод пунктирования пазухи через нижний носовой ход. Прокол производится через наружную стенку носовой полости под нижней носовой раковиной тотчас же под местом ее прикрепления и несколько позади носового устья слезноносового канала. В этом участке кость очень тонка, что облегчает введение иглы в верхнечелюстную пазуху. Выбор описанного выше участка для пункции оправдывается еще и тем, что дает возможность избежать повреждения устья слезноносового канала.

Задняя стенка верхнечелюстной пазухи соответствует верхнечелюстному бугру (tuber ossis maxillae superior), простирается от proc. zygomaticus назад и обращена своей поверхностью к крылонебной ямке (fossa sphenopalatina). Задняя стенка, в особенности ее задне-верхний угол, близко подходит к задней группе клеток решетчатого лабиринта и к основной пазухе.

Для рино-офталмологов большой клинический интерес представляет то, что задняя стенка пазухи находится в близком соседстве с ganglion sphenopalatinum и его ветвями, plexus pterygoideus, a. maxillaris с ее ветвями, что может создать условия для перехода процесса из верхнечелюстной пазухи на задние клетки решетчатого лабиринта, основную пазуху, а через вены plexus pterygoideus на вены глазницы и пещеристую пазуху.

Нижняя стенка, или дно, верхнечелюстной пазухи образуется альвеолярным отростком верхней челюсти и входит в состав твердого неба; она простирается от бугра верхней челюсти до I малого коренного зуба. Границы дна пазухи могут доходить и до альвеолы клыка, резцов и зуба мудрости. В зависимости от толщины альвеолярного отростка верхнечелюстная пазуха может быть больших или меньших размеров (в вертикальном направлении). Если альвеолярный отросток компактен, пазуха обычно неглубока и, наоборот, пазуха представляется большой, если имеется значительная резорбция губчатой ткани альвеолярного отростка. Дно верхнечелюстной пазухи, которое обычно находится на одном уровне с носовой полостью, может быть гладким или на нем обнаруживаются альвеолярные бухты (recessus alveolaris), которые отмечаются в тех случаях, когда имеется значительная резорбция альвеолярного отростка. При наличии бухт дно пазухи располагается ниже дна носовой полости. Бухты образуются в области не только моляров, но и премоляров. В этих случаях альвеолы зубов выступают в верхнечелюстную пазуху, и зубы ввиду рассасывания губчатого вещества альвеолярного отростка отделяются от слизистой пазухи тонкой костной пластинкой толщиной с папиросную бумагу; иногда корни зубов непосредственно соприкасаются со слизистой оболочкой пазухи.

Самым низким местом верхнечелюстной пазухи является область I моляра и II премоляра. В связи с тем, что корни этих зубов ближе всего подходят к верхнечелюстной пазухе, а костная пластинка, отделяющая при этом купол альвеолы этих зубов от пазухи, имеет наименьшую толщину, при вскрытии верхнечелюстной пазухи со стороны альвеолы обычно пользуются именно этим участком. Данный метод в свое время был предложен петербургским профессором И. Ф. Бушем, а затем Купером; теперь применяется редко.

Приведенные выше анатомические соотношения могут играть существенную роль при развитии одонтогенного гайморита.

Кроме альвеолярной бухты, образовавшейся в результате пневматизации губчатой ткани альвеолярного отростка и создающей связь верхнечелюстной пазухи с корнями зубов, имеются и другие бухты, связывающие пазуху со смежными областями. Так, нередко наблюдается инфраорбитальная (прелакримальная) бухта, образующаяся при выпячивании дна инфраорбитального канала в пазуху и связывающая пазуху с орбитой. Сфероидальная бухта (rec. sphenoidalis) верхнечелюстной пазухи близко подходит к основной полости. В случае, описанном Оноди, верхнечелюстная пазуха непосредственно сливалась с основной пазухой. При распространении прелакримальной бухты вверх и внутрь она окружает слезный мешок сзади, что имеет значение в клинической практике рино-офталмолога. Большое значение приобретает и то, что верхнечелюстная пазуха находится на широком протяжении (от ostium maxillare до заднего угла пазухи) в тесной связи с клетками решетчатого лабиринта (угол между орбитальной и медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи). В этих местах при гнойных процессах чаще всего возникают свищи и некрозы. Задние клетки решетчатого лабиринта могут и сами вдаваться в верхнечелюстную пазуху, а прелакримальная бухта нередко проникает в передние клетки решетчатого лабиринта, что способствует распространению патологического процесса из верхнечелюстной пазухи на слезный мешок, слезноносовой канал и передние клетки решетчатого лабиринта. Переходу процесса из верхнечелюстной пазухи на клетки решетчатого лабиринта и обратно способствует также и то, что выводные протоки клеток решетчатого лабиринта открываются рядом с устьем верхнечелюстной пазухи.

В области задне-верхнего угла верхнечелюстная пазуха граничит с полостью черепа.

Как редкие аномалии развития описываются случаи, когда верхнечелюстная пазуха делится костными перекладинами на две половины, или сообщающиеся между собой, или изолированные. К числу редко встречающихся аномалий следует отнести наблюдения, когда в верхнечелюстной кости пещера отсутствовала (задержка пневматизации вследствие отсутствия резорбции губчатой ткани верхней челюсти).

Решетчатый лабиринт (labyrintus ethmoidalis, cellulae ethmoidalis). Передние клетки решетчатого лабиринта отпочковываются на 13-й неделе эмбрионального развития из переднего конца среднего носового хода. Одна из четырех передних клеток, врастая в лобную кость, может образовать лобную пазуху; задние решетчатые клетки, отшнуровываясь от слепого конца верхнего носового хода, растут в направлении крыши носовой полости. У новорожденных решетчатый лабиринт состоит из нескольких клеток, выстланных слизистой оболочкой; к 12-14 годам он окончательно сформирован и в нем обычно насчитывается 8-10 клеток. В редких случаях отсутствуют перегородки, отделяющие клетки друг от друга, и тогда вместо группы клеток имеется одна большая клетка (cavum ethmoidale).

Клетки решетчатого лабиринта образуются в решетчатой кости (os ethmoidale). В ней различают среднюю, вертикально расположенную, перпендикулярную пластинку (lamina perpendicularis) и две боковые части, в которых и заключены клетки решетчатого лабиринта, соединенные вверху горизонтальной пластинкой (ситовидная пластинка, lamina cribrosa).

Перпендикулярная пластинка (lamina perpendicularis) составляет верхний отдел перегородки носа. Продолжением ее в полости черепа является петуший гребень (crista galli). Ниже решетчатой пластинки передний край перпендикулярной пластинки граничит с лобной и носовой костями, а задний конец - с crista sphenoidalis.

Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) находится по обе стороны петушьего гребня. В ней имеется около 30 мелких отверстий, через которые проходят веточки обонятельного нерва (fila olfactoria), а также передние этмоидальные артерия, вена и нерв.

Наружный отдел решетчатого лабиринта ограничен тонкой костью - бумажной пластинкой (lamina papyracea), а изнутри - наружной стенкой носа.

В промежутке между бумажной пластинкой и наружной стенкой носа, образованной за счет решетчатой кости, и располагаются клетки решетчатого лабиринта; в нем различают передние, средние и задние клетки, причем под передними и средними клетками разумеются клетки, которые открываются в средний носовой ход (передний отдел полулунной щели). Задние клетки открываются в верхний носовой ход и граничат с основной пазухой. Вперед клетки решетчатого лабиринта простираются за пределы бумажной пластинки и снаружи прикрыты слезной костью и лобным отростком верхней челюсти.

Количество, размеры и расположение клеток решетчатого лабиринта непостоянны. Наиболее постоянной клеткой лабиринта является bulla ethmoidalis, расположенная в нижней части лабиринта. Внутренней стенкой эта клетка обращена в полость носа, а наружной прилежит к бумажной пластинке. При глубоком расположении bulla ethmoidalis отдавливает среднюю раковину к носовой перегородке. Кзади bulla ethmoidalis может простираться до основной полости. Менее постоянными клетками являются bulla frontalis (встречаются в 20% черепов) и bulla frontoorbitalis.

Bulla frontalis проникает в лобную пазуху или выпячивается в ее просвет, образуя как бы добавочную лобную пазуху.

Bulla frontoorbitalis располагается вдоль верхней стенки орбиты, т. е. в горизонтальной пластинке лобной кости. Различают передние фронто-орбитальные клетки, возникающие из передних клеток решетчатого лабиринта и распространяющиеся далеко латерально, а также задние фронто-орбитальные клетки, обусловленные распространением далеко кпереди задних клеток лабиринта. Задняя группа клеток решетчатого лабиринта может распространяться вплоть до турецкого седла, особенно при резко выраженной пневматизации.

Клиническое значение фронтальных и фронто-орбитальных клеток состоит в том, что в ряде случаев неудача оперативного лечения лобной пазухи объясняется тем, что эти клетки остались невскрытыми.

Помимо фронтальных и фронто-орбитальных клеток, встречаются agger cellulae и cellulae lacrimalis, располагающиеся впереди средней раковины, и concha bullosa - в средней раковине.

Описанные клетки решетчатого лабиринта (постоянные и непостоянные) при значительном их распространении обусловливают то, что решетчатый лабиринт на широком протяжении приходит в соприкосновение со смежными органами и полостями (полость черепа, слезный мешок, зрительный нерв и т. п.), а это в свою очередь объясняет патогенез различных синдромов, осложняющих основной процесс в лабиринте.

В клинической практике внимание ринологов и офталмологов привлекают топографо-анатомические взаимоотношения между задними клетками лабиринта и каналом зрительного нерва.

При значительной пневматизации малого крыла основной кости канал зрительного нерва нередко оказывается окруженным задней клеткой решетчатого лабиринта. По данным Л. И. Свержевского, в 2/3 всех случаев канал зрительного нерва образуется за счет стенок задней клетки решетчатого лабиринта. Увеличенная в своем размере задняя клетка лабиринта может принять участие в образовании внутренней и нижней стенок обоих каналов и даже войти в соприкосновение с перекрестом зрительных нервов.

Варьирование числа, размеров и расположения клеток решетчатого лабиринта настолько значительно, что Оноди выделил 12 групп разных взаимосвязей между клетками решетчатого лабиринта и каналом зрительного нерва. По его данным, задние клетки лабиринта могут сливаться с лобной пазухой, причем зрительный нерв располагается в этой полости; они могут принимать участие в образовании одной или нескольких стенок канала, а иногда образуют стенки канала противоположной стороны. В этих случаях клетки одной стороны заходят на противоположную сторону.

Распространению воспалительного процесса из решетчатого лабиринта на орбиту, зрительный нерв, полость черепа и на другие придаточные пазухи способствуют не только описанные выше анатомо-топографические особенности, но также и малая резистентность тонкой бумажной пластинки, дегисценции и, наконец, то, что в среднем носовом ходе, наряду с выводными отверстиями передних клеток решетчатого лабиринта, открываются отверстия лобной и верхнечелюстной пазухи.

Лобная пазуха (sinus frontalis) развивается за счет передней решетчатой клетки, внедрившейся в лобную кость. У новорожденных лобная пазуха находится в зачаточном состоянии и процесс ее развития начинается лишь к концу первого года жизни, когда слизистая среднего носового хода начинает внедряться -в лобную кость, вызывая рассасывание губчатого вещества кости. Размеры пазухи на втором году жизни таковы: высота 4,5-9 мм, ширина 4-5,5 мм и глубина 3-7 мм. До 6-7 лет эта пазуха развивается медленно, сохраняя округлую форму и оставаясь рудиментарной. После 7 лет она отчетливо различима между наружной и внутренней кортикальными пластинками лобной кости. На 8-м году жизни ее размеры таковы: высота 14-17 мм, ширина 4-11 мм, глубина 7-9 мм. В этом возрасте лобные пазухи уже сформированы, хотя рост их еще продолжается. К 12-14 годам заканчивается рост лобной пазухи в медиальном и латеральном направлении; рост же в высоту продолжается до 25 лет. К этому возрасту лобная пазуха достигает полного развития.

Лобная пазуха заложена у взрослого в чешуе лобной кости и в большинстве случаев продолжается в ее горизонтальную пластинку (глазничная часть).

Лобная пазуха (средний объем колеблется между 2,5 и 4 см3) имеет форму трехгранной пирамиды, причем часть верхней стенки глазницы является ее дном; вершина пазухи находится на месте перехода передней, лицевой, стенки в заднюю, мозговую. В лобной пазухе различают переднюю стенку (paries frontalis), заднюю (paries cerebralis), нижнюю (paries orbitalis) и внутреннюю (межпазушная перегородка - septum interfrontale), которая делит пространство в лобной кости на две полости - правую и левую лобные пазухи.

Наиболее толстой из стенок лобной пазухи является передняя (лицевая), толщина ее колеблется от 1 до 8 мм. Наибольшей толщины Она достигает в области надбровных дут (arcus superciliaris). На передней поверхности, несколько выше надбровных дуг, расположены отделенные от них небольшими впадинами лобные бугры (tubera frontalia). Между надбровными дугами расположена плоская поверхность - переносица. В медиальном отделе верхне-глазничного края (margo supraorbitalis) имеется отверстие, или вырезка (foramen supraorbitale дли incisura supraorbitale).

Нижняя стенка, дно пазухи, отделяет ее от глазницы и является наиболее тонкой. Этим можно объяснить, почему при эмпиемах гной из пазухи прорывается в глазницу именно через эту стенку; особенно часто костные дефекты обнаруживаются в верхне-внутреннем углу орбиты. Нижняя стенка состоит из носового и глазничного отделов. Носовая часть располагается над полостью носа, глазничная - латеральнее, над самой орбитой. Границей между этими отделами служит верхний край слезной кости. Размеры нижней стенки зависят от величины пазухи как во фронтальном, так и в сагиттальном направлении. При больших пазухах она достигает слезной кости и бумажной пластинки, может захватить всю поверхность крыши орбиты, граничить с малыми крыльями основной кости, основной пазухой, зрительным отверстием, образуя его верхнюю стенку, и достигнуть средней черепной ямки. Такое близкое соседство с важными органами может способствовать заболеванию орбиты, глаза, зрительного нерва (ретробульбарный неврит) и даже мозговой ткани.

Задняя (мозговая) стенка состоит из lamina vitrea лобной кости, т. е. не содержит диплоэтической ткани, в силу чего она настолько тонка, что просвечивает при рассматривании ее перед источником света. При эмпиемах и даже невоспалительных процессах (например, при мукоцеле) она, как и нижняя, может подвергнуться некрозу и даже полному рассасыванию на большем или меньшем протяжении. В связи с этим чистка грануляций на ней требует осторожности. Задняя стенка переходит в нижнюю под прямым углом (angulus cranio-orbitalis). Во избежание рецидивов после оперативного вскрытия и очистки лобной пазухи особенно тщательно следует обработать именно эту область, поскольку здесь локализуются добавочные клетки (cellulae fronto-orbitalis), в которых могут находиться гной и грануляции.

Внутренняя стенка (межпазушная перегородка - septum interfrontale) проходит по сагиттальной плоскости и чаще всего по средней линии, т. е. над корнем носа. Нередко верхний отдел перегородки отклонен в ту или другую сторону от средней линии, вследствие чего возникает асимметрия пазух. В таких случаях ринохирургу грозит опасность, оперируя на одной пазухе, вскрыть пазуху другой стороны. Описаны случаи, когда перегородка располагается горизонтально, а пазухи - одна над другой. При наличии распространенной пазухи, кроме основной, межпазушной, наблюдаются неполные перегородки в виде костных гребней, выступающих в просвет полости. В результате пазуха состоит как бы из нескольких отдельных ниш или бухт, иногда располагающихся веерообразно. Реже встречаются полные перегородки в пазухе той или другой стороны, образующие двойные и даже многокамерные лобные пазухи. В связи с этим следует подчеркнуть, что при операции на лобной пазухе необходимо вскрыть все добавочные клетки и бухты пазухи. Выявлению задней дополнительной лобной пазухи помогает указание А. Ф. Иванова на то, что при ее наличии обычно выраженный черепно-орбитальный угол (angulus cranio-orbitalis) сглажен и замещен высокой стенкой.

Лобная пазуха более всего варьирует по форме и протяженности, что обусловливается степенью резорбции лобной кости.

При обычной величине лобной пазухи границы ее кнаружи простираются за верхне-глазничную вырезку, а кверху - несколько выше надбровного края. Средние размеры пазухи: высота от бровных дуг кверху 21-23 мм, ширина от медиальной стенки (межпазушная перегородка) 24-26 мм, глубина 6-15 мм.

Встречаются и большие пазухи: верхняя граница может достигать лобных бугров и даже волосистой части головы, кзади простираться до малого крыла основной кости и foramen opticum, а кнаружи - до скулового отростка. В ряде случаев лобная пазуха выпячивается в петуший гребень и образует в нем бухту. Это наблюдается при отклонении межпазушной перегородки от средней линии, причем может встретиться анатомический вариант, который носит название "опасной лобной кости"; при неосторожном пользовании ложкой можно во время операции удалить crista olfactoria, что нередко ведет к возникновению менингита. В наблюдении, опубликованном Оноди, вертикальный размер пазухи был равен 82 мм, а горизонтальный - 50 мм.

Наряду с этим, описаны случаи отсутствия лобной пазухи, чаще на обеих сторонах (5%), реже - на одной стороне (1%), что объясняется заторможенностью процесса пневматизации.

Размеры лобной пазухи имеют значение при выборе оперативного метода их вскрытия.

Лобная пазуха сообщается с полостью носа посредством лобноносового канала (ductus naso-frontalis), начало которого находится на нижней стенке пазухи, на границе с перегородкой и поблизости от задней стенки пазухи. Он представляет собой извилистую узкую щель длиной 12-16 мм и шириной 1-5 мм и заканчивается обычно в полулунной щели среднего носового хода, кпереди от отверстия верхнечелюстной пазухи.

Иногда клетки решетчатого лабиринта окружают канал и принимают участие в образовании его стенок.

В литературе описываются случаи атипичного расположения лобноносового канала и его носового устья, которое может открываться в переднюю клетку решетчатого лабиринта или рядом с ней или кпереди от воронки (infundibulum), что создает трудности при зондировании канала и часто делает его практически невыполнимым. Топографо-анатомическая близость с перечисленными выше отделами поддерживается также общностью сосудистой и нервной сети.

Основная, или клиновидная, пазуха (sinus sphenoidalis) развивается в начале 3-го месяца в верхне-заднем отделе полости носа и имеет форму слепого мешочка. Ее рассматривают как отшнуровавшуюся заднюю клетку решетчатого лабиринта; полного развития она достигает в период созревания.

Основная пазуха расположена в теле основной кости; средние ее размеры достигают в длину и ширину по 9-60 мм, в высоту 9-42 мм. Она имеет 6 стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, внутреннюю ,и латеральную.

На верхней стенке, толщина которой колеблется от 1 до 7 мм, находятся следующие образования: корни малых крыльев со зрительными отверстиями и турецкое седло (sella turcica), в углублении которого лежит гипофиз (hypophysis cerebri). Покрывающая гипофиз диафрагма отделяет его от расположенного кпереди и кверху перекреста зрительных нервов (chiasma nn. opticorum).

В зависимости от степени пневматизации каналы зрительных нервов и перекрест могут располагаться или близко от основной пазухи, отделяясь от нее очень тонкой костной пластинкой, или отстоять от верхней стенки пазухи на сравнительно большое расстояние. В первом случае стенка канала зрительного нерва может быть образована верхней стенкой, которая, как и задние клетки решетчатого лабиринта, может принимать участие в образовании председельного треугольника (trigonum praecellulare) - области, расположенной между зрительными нервами и хиазмой.

Нижняя стенка основной пазухи частично образует самую заднюю часть крыши носовой полости и принимает участие в образовании свода носоглотки. В боковых отделах нижней стенки имеются вдавления для n. Vidianus. Если основная пазуха соединена каналом с носоглоткой, следует думать о пороке развития, а именно о незакрывшемся краниоглоточном канале зародышевого периода.

Передняя стенка. В верхнем отделе ее находятся выходные отверстия (foramenes sphenoidale) правой и левой пазухи, которые расположены на непостоянном уровне и открываются в recessus sphenoethmoidalis. Форма выходных отверстий различна: овальная, круглая, щелевидная; размеры их колеблются от 0,5 до 5 мм. Передняя стенка граничит с задними клетками решетчатого лабиринта, но иногда основная пазуха является как бы продолжением задней клетки решетчатого лабиринта. При этом обычно отсутствует recessus sphenoethmoidalis, т. е. ниша, прикрытая задними клетками решетчатого лабиринта.

Метод зондирования основной пазухи, предложенный Цукеркандлем, состоит в следующем. Зонд вводят в направлении кзади и кверху на глубину 6-8,5 см (расстояние от spina nasalis inferior до передней стенки основной полости). При введении зонда в указанном направлении и на соответствующую глубину руководствуются линией, соединяющей spina nasalis inferior с серединой свободного края средней раковины. Для того чтобы ввести зонд в ostium sphenoidale, конец его передвигают в сторону или вверх, пока не попадут в отверстие, которое, как указано выше, находится на непостоянном уровне.

Задняя стенка пазухи очень толста. Она связана с затылочной костью и ограничивается верхней частью блюменбахова ската (clivus Blumenbachii). При резко выраженной пневматизации, когда основная пазуха приобретает значительные размеры, задняя стенка представляется истонченной.

Боковые стенки основной пазухи с каждой стороны имеют канал для внутренней сонной артерии и кавернозного синуса. Поблизости от боковой стенки проходят глазодвигательный, блоковой, тройничный и отводящий нервы.

Внутренняя стенка (межпазушная перегородка) делит основную полость на две половины; в большинстве случаев она сохраняет в сагиттальной плоскости вертикальное положение лишь в передней части. В задней части перегородка изгибается в ту или другую сторону, в результате чего одна из пазух приобретает большие размеры. При резко выраженной асимметрии иногда к одной из пазух могут прилегать оба зрительных нерва. Такая аномалия интересна в том отношении, что ею можно объяснить наблюдаемое в клинике двустороннее поражение зрительного нерва при одностороннем поражении основной пазухи.

Основная пазуха находится в очень близком соседстве с серым бугром, с нижней поверхностью лобной и височной долей мозга и с варолиевым мостом.

Особенный интерес для ринолога и офталмолога представляют варианты анатомо-топографических соотношений между основной пазухой и зрительным нервом.

М. И. Вольфкович и Л. В. Нейман, разработавшие этот вопрос, различают следующие варианты:

1. Внутричерепной отрезок зрительного нерва на всем протяжении прилежит к пазухе.
   
   
2. Зрительный нерв прилежит к пазухе, но отделен от нее толстой стенкой.
   
   
3. Зрительный нерв прилежит к клеткам решетчатого лабиринта, а основная пазуха оттеснена лабиринтом кзади.
   
   
4. Стенка канала зрительного нерва тонка и как бы вдавлена в пазуху.
   
   
5. Зрительный нерв непосредственно прилежит к слизистой оболочке основной пазухи вследствие наличия дегисценций в стенках канала зрительного нерва.
   

Артериальное кровоснабжение придаточных пазух носа осуществляется как из системы внутренней сонной артерии (ветви a. ophthalmica - аа. ethmoidales anterior et posterior), так и из системы наружной сонной артерии (ветви наружной и внутренней челюстной артерии - аа. nasales posteriores et a. nasopalatina, а также a. alveolaris superior posterior). Особенно обильно снабжается верхнечелюстная пазуха, которую питают сосуды, отходящие от a. maxillaris interna (VIII ветвь a. carotis externa), aa. alveolares superior posterior, aa. alveolares superior anterior (от a. infraorbitalis), aa. nasales posteriores lateralis (от a. sphenopalatina), a. palatina descendens (непосредственно от a. maxillaris int.). Решетчатый лабиринт питается за счет передней и задней решетчатой артерий, от a. ophthalmica, являющейся единственной ветвью внутренней сонной артерии, выходящей из полости черепа. Передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior) проникает через одноименное отверстие в медиальной стенке орбиты, затем через отверстие в ситовидной (продырявленной) пластинке в полость черепа, где отдает переднюю артерию твердой мозговой оболочке (a. meningea anterior). После этого она проходит через переднее отверстие продырявленной (ситовидной) пластинки в полость носа вместе с этмоидальным нервом и питает переднюю группу клеток решетчатой кости. Задняя решетчатая артерия вступает в foramen ethmoidale posterius бумажной пластинки и достигает задних клеток решетчатой кости.

Решетчатый лабиринт получает также кровь из аа. nasales posteriores laterales (из системы наружной сонной артерии).

Лобная пазуха снабжается из аа. nasales posteriores, a также из веточек a. ophthalmica (в частности, из аа. ethmoidales). Основная пазуха питается не только из аа. nasales posteriores, a. pterygopalatina, a. Vidiana, но получает артериальную кровь еще из веточек твердой мозговой оболочки.

Приведенными данными не исчерпывается снабжение артериальной кровью придаточных пазух носа, поскольку они получают кровь еще из анастомозов: система внутренней сонной артерии анастомозирует с системой наружной сонной артерии через a. angularis (от a. maxillaris externa, ветви a. carotis externa) и с a. dorsalis nasi (от a. ophthalmica, ветви a. carotis interna). Помимо этого, анастомозируют ветви a. maxillaris interna: a. ethmoidalis anterior с a. ethmoidalis posterior; a. ethmoidalis posterior c a. nasalis posterior; a. nasopalatina с a. palatina major и т. д.

Изложенный материал показывает, как обильно снабжаются артериальной кровью придаточные пазухи носа и как много общего имеется в артериальном кровоснабжении придаточных пазух носа и орбиты.

Венозная сеть придаточных пазух носа тоже тесно связана как с венами глаза, так и с венозными сосудами лица, носоглотки и мозговых оболочек.

Венозная кровь верхнечелюстной пазухи направляется в инфраорбитальную вену, в верхне-глазничную вену и plexus lacrimalis (через v. angularis). Помимо этого, вены верхнечелюстной полости анастомозируют с plexus pterygoideus, с венами лица и венами основной полости.

Клинический интерес представляет тот факт, что передние и задние решетчатые вены впадают в верхне-глазничную вену, анастомозируют не только с венами орбиты, но и с венами твердой мозговой оболочки и иногда отдают свою кровь кавернозному синусу непосредственно.

Vv. perforantes лобной пазухи связаны с венами твердой мозговой оболочки, вены лобной пазухи - с v. ophthalmica и с v. supraorbitalis; v. diploica - с v. frontalis и верхним продольным синусом. Вены основной пазухи связаны с венами крыловидного сплетения и изливаются в кавернозный синус.

Наблюдающиеся в клинике осложнения со стороны глаз и орбиты, мозговых оболочек и придаточных пазух носа находят объяснение в приведенных данных, касающихся кровоснабжения придаточных пазух и оттока из них венозной крови.

Лимфатические пути из большинства придаточных пазух ведут к заглоточным, к глубоким шейным, к подчелюстным железам, а также к лимфатическим сосудам лица. По данным Л. Н. Прессмана, интраадвентициальные и периваскулярные пространства в задней костной стенке лобной полости вместе с периневральными пространствами связывают лобную пазуху с полостью черепа.

Иннервация придаточных пазух носа чувствительными волокнами осуществляется I и II ветвью тройничного нерва. От I ветви - n. ophthalmicus (точнее, от ее ветви - п. nasociliaris) берут начало nn. ethmoidales anterior et posterior, а также nn. nasales (mediales, laterales et externus). От II ветви (n. maxillaris) как продолжение основного Ствола n. maxillaris отходит n. infraorbitalis (с его ветвями nn. alveolares superiores), а также основнонебные нервы nn. sphenopalatini. Передний решетчатый нерв проходит через одноименное отверстие в орбите, идет в полость черепа, а оттуда через отверстие ситовидной (продырявленной) пластинки решетчатой кости в носовую полость, иннервируя слизистую передней группы клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи. Задний решетчатый нерв проходит через заднее решетчатое отверстие и иннервирует заднюю группу клеток решетчатого лабиринта и основную пазуху.

Верхнечелюстная пазуха иннервируется верхними луночковыми нервами (nn. alveolares superiores) от I ветви тройничного нерва.

Решетчатый лабиринт иннервируется в переднем отделе передним решетчатым, а в задних - задним решетчатым нервом и носовыми нервами (от I и II ветвей тройничного нерва), а также от крылонебного узла.

Лобная пазуха иннервируется передним решетчатым нервом. К ней направляется также веточка n. supraorbitalis от n. frontalis (I ветви тройничного нерва).

Придаточные пазухи получают симпатические нервные волокна от plexus caroticus через ganglion sphenopalatinum.

Периферический рецептор обонятельного анализатора начинается с клеток обонятельного эпителия; раздражение проводится по fila olfactoria, которые, прободая ситовидную пластинку, достигают в полости черепа обонятельной луковицы. Полученные клетками луковицы раздражения направляются в подкорковые центры обоняния (через tractus olfactorius et trigonum olfactorium в серое вещество), а затем в пирамидальные клетки коры gyrus hippocampus, через pedunculus septi pellucidi, передний конец которой является, по Феррери, центром обоняния.

----

Статья из книги: Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы | Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И..