Орбито-синуальная область в рентгеновском изображении (техника и методика рентгенологического исследования глазниц и придаточных полостей носа)

Описание

На основании клинических симптомов не всегда удается выяснить первоисточник заболевания, степень вовлечения в процесс той или другой области, а также характер процесса. В связи с этим исключительное значение приобретает рентгенологическое исследование, с помощью которого удается не только выяснить взаимоотношение между придаточными полостями носа и глазницей, но и получить представление о характере самого процесса, о необходимости и возможности оперативного вмешательства, а при некоторых опухолевых процессах и составить предварительный план вмешательства. Необходимо иметь в виду, что заболевания глаза и его придатков нередко проявляются только тогда, когда процесс в придаточных полостях носа находится в стадии излечения. Риноскопия может в таких случаях дать отрицательный результат, а рентгенологическое исследование оказывается необходимым.

Рентгенологическое исследование черепа и толкование рентгенограмм являются наиболее трудным и сложным разделом рентгенологии. Не останавливаясь на технике и методике исследования черепа в целом, мы остановимся на изучении области глазницы и придаточных полостей носа. Надо иметь в виду, что при некоторых процессах, протекающих в полости черепа, первые симптомы проявляются нередко со стороны органа зрения. Поэтому, прежде чем приступить к исследованию области глазниц и придаточных полостей носа, необходимо сделать обзорные снимки всего черепа в двух, а иногда и трех проекциях. На таких снимках мы не можем получить отчетливое изображение всех костных стенок глазницы со щелями и отверстиями и обнаружить тонкие структурные изменения в костных стенках глазницы и придаточных полостей носа, но они дают возможность решить вопрос, на какую область следует обратить особое внимание.

Когда клиническая картина с несомненностью указывает на то, что процесс локализуется в глазнице или в придаточных полостях носа, можно приступить к их исследованию. Иногда следует производить исследование отдельных частей глазницы; области верхней глазничной щели, канала зрительного нерва и т. д., а при изменениях в придаточных полостях - исследование их в различных проекциях. Строение глазницы создает неблагоприятные условия для рентгенологического исследования. Не все ее стенки отчетливо определяются на рентгенограммах. При специальной укладке головы и соответствующем направлении центрального луча можно добиться отчетливого изображения отдельных частей глазницы.

Одним из важных условий рентгенографии области глазниц и придаточных полостей носа является правильная укладка головы исследуемого и точная установка рентгеновской трубки. Так как мы имеем дело с парными, симметрично расположенными полостями, то для сравнения обеих сторон наиболее пригодны сагиттальные проекции черепа.

Для изучения глазниц и придаточных полостей носа надо производить снимки в различных проекциях, наиболее ясное представление о которых, дает схема В. Г. Гинзбурга (рис. 11),





основанная на условно постоянном ходе главного луча и меняющемся положении черепа, который как бы поворачивается по ходу часовой стрелки. Она предложена для рентгенологического исследования придаточных полостей носа, однако может быть использована и для исследования области глазниц.

Наиболее пригодны вторая, третья и четвертая проекция данной схемы. Рентгенограммы, заснятые в этих проекциях, дают наиболее отчетливое представление о взаимоотношениях между придаточными полостями носа и глазницей. Лишь в отдельных случаях приходится прибегать к шестой или седьмой проекции (аксиальные снимки для исследования основных пазух хоан и задней группы клеток решетчатого лабиринта).

Передняя сагиттальная проекция (затылочно-лобный ход центрального луча) - вторая проекция по схеме В. Г. Гинзбурга. Рентгенологи часто применяют эту проекцию, чтобы получить изображение глазниц и придаточных полостей носа. Исследуемого укладывают так, чтобы к кассете прилегали лоб и спинка носа; однако такая укладка мало пригодна для наших целей, так как почти вся область, глазницы занята интенсивной тенью пирамиды височной кости, которая закрывает все ее детали.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Мы применяем следующий способ: под лоб исследуемого подкладываем подушечку так, чтобы фронтальная плоскость черепа была параллельна кассете, а сагиттальная перпендикулярна ей. Голову фиксируем широким бинтом, к концам которого прикреплены мешочки с песком. Центральный пучок лучей тогда проходит через затылок и корень носа (рис. 12).





На рентгенограмме получается отчетливое изображение верхней половины глазницы, нижняя ее часть занята пирамидой височной кости; хорошо выделяются верхняя глазничная щель и малое крыло основной кости. Еще отчетливее изображение верхней глазничной щели и малого крыла, когда больной несколько подтягивает подбородок к груди (рис. 13 и 14).









На рентгенограммах черепа детей иногда получаются изображения зрительных отверстий, которые проецируются в малом крыле основной кости, у внутренней стенки глазницы. Они имеют неправильную форму овала, вытянутого в горизонтальном направлении.

В данной проекции на рентгенограмме хорошо выделяются лобные пазухи, если они достаточно развиты. Преимуществом такой проекции является то, что размеры лобной пазухи в высоту и в поперечном направлении почти соответствуют действительной их величине, так как они незначительно отстоят от кассеты.

Иногда видны и основные пазухи, которые проецируются в виде узкой светлой полоски (на негативе - темной) между носовой перегородкой и передними клетками решетчатой полости. К сожалению, данная методика не пригодна для выявления состояния основных пазух, которые скрываются за клетками решетчатой полости.

Передняя сагиттальная проекция мало пригодна и для суждения о состоянии гайморовой полости, так как верхние почти 2/3 ее закрыты тенью пирамиды височной кости.

Передняя полуаксиальная проекция (третья и четвертая проекция по схеме З. Г. Гинзбурга). Исследование производится так: голова исследуемого прилегает к кассете подбородком и прикасается к ней кончиком носа (рис. 15).





Центральный пучок лучей проходит со стороны затылка к подбородку в сагиттальной плоскости черепа.

В третьей проекции на рентгенограмме получается изображение всей глазницы. Тень пирамиды при этом отбрасывается книзу и закрывает только нижнюю часть гайморовой полости - область альвеолярной бухты. В четвертой проекции пирамида проицируется еще ниже. Хорошо выделяются края глазницы, верхняя и наружная стенки, а также часть нижней стенки. Не совсем отчетливо получается изображение малого крыла основной кости и верхняя глазничная щель, нечетко проицируется нижняя глазничная щель у верхне-внутреннего угла гайморовой полости. Под ней проицируется круглое отверстие (foramen rotundum).

На таком снимке отчетливо выделяется наружная стенка глазницы и лобно-скуловой шов. В средней части нижнего орбитального края хорошо видно инфраорбитальное отверстие, имеющее форму горизонтально лежащего овала.

Передняя полуаксиальная проекция позволяет изучить состояние придаточных полостей носа и их взаимоотношение с глазницей.

Хорошо выделяются на рентгенограмме лобные пазухи, несколько увеличенные, так как находятся на довольно большом расстоянии от пленки. Задний их отдел, в зависимости от глубины, занимает большую или меньшую часть верхне-внутреннего отдела глазницы. По мнению В. Г. Гинзбурга, этот признак может дать ориентировочное представление о глубине пазух.

Данная проекция мало пригодна для суждения о состоянии клеток решетчатого лабиринта, передние клетки которого проицируются в полость носа и закрываются тенью носовых раковин, а задние нечетко дифференцируются в верхне-внутренней части гайморовой полости.

На рентгенограмме хорошо выделяются гайморовы полости, особенно в четвертой проекции, так как они при этом совершенно освобождаются от тени пирамид височной кости.

При исследовании глазниц и придаточных полостей носа мы производим снимки в двух проекциях (второй и третьей), так как они, дополняя друг друга, позволяют выяснить состояние глазниц и придаточных полостей носа.

Боковая проекция. При производстве снимка в боковой проекции больного укладывают так, чтобы сагиттальная плоскость черепа была по возможности параллельна плоскости кассеты. По такому снимку можно получить некоторое представление о глубине глазницы. На хорошей рентгенограмме отчетливо выделяется лобно-скуловой шов, что имеет значение для решения вопроса о переломе наружной стенки в области этого шва; однако снимки в боковой проекции мало пригодны для суждения о состоянии костных стенок глазницы.

Боковая проекция также мало пригодна для суждения о состоянии придаточных полостей носа, так как они накладываются друг на друга и возможность их сравнения исключается.

Но снимки в боковой проекции могут оказаться полезными для определения передне-заднего размера лобной пазухи, а также для выяснения состояния ее задней стенки; при этом можно получить представление о протяженности клеток решетчатого лабиринта и о размерах основной пазухи в вертикальном и передне-заднем направлении.

Аксиальные снимки черепа. Для выяснения основных пазух и задних клеток решетчатого лабиринта следует делать снимки в шестой и седьмой проекциях по схеме В. Г. Гинзбурга, причем шестая более удобна для больного. Исследование производится так: больной сидит, его шея максимально выпрямлена, кассета вдвигается как можно глубже под шею. Центральный луч проходит в сагиттальной плоскости черепа от темени к подбородочному бугру нижней челюсти (рис. 11, VI). У больных с короткой шеей иногда не удается получить на рентгенограмме изображение основных; пазух на всем их протяжении.

Лучшие результаты получаются в седьмой проекции. Исследование производится в положении больного лежа на спине, голова при этом сильно откидывается назад и соприкасается теменем с кассетой. Центральный луч проходит через подбородок и основание черепа к темени (рис. 11, VII).

Такая методика противопоказана после свежих травм черепа.

Вследствие большого отстояния основных пазух от пленки изображение их получается на рентгенограмме увеличенным и с недостаточно четкими контурами. Этот недостаток может быть отчасти устранен увеличением фокусного расстояния, но при этом увеличивается длительность экспозиции, что нежелательно при таком неудобном положении головы исследуемого.

На рентгенограмме, произведенной в аксиальной проекции, можно получить представление об основных пазухах и задних клетках решетчатого лабиринта. Основные пазухи видны в центре рентгенограммы несколько увеличенными. Хорошо определяются их контуры и перегородка между ними. Выше основных пазух проицируются задние клетки решетчатого лабиринта; хорошо выделяется средняя черепная ямка, большое крыло основной кости с foramen ovale et spinosum и пирамиды височных костей.

В. Г. Гинзбург рекомендует производить снимки основных пазух по методу Чебулла, заключающемуся в рентгенографии их через открытый рот в передней полуаксиальной проекции. Путем исследования в указанных выше проекциях можно получить представление о состоянии придаточных полостей носа, глазницы и об их взаимоотношении. В ряде случаев для выяснения топографической связи между основными пазухами, задними клетками решетчатого лабиринта и каналом зрительного нерва необходимо производить исследование в специальной проекции.

Косой снимок черепа. Для исследования канала зрительного нерва большинство авторов рекомендует пользоваться методом Резе (Rhese). Получается хорошее изображение задних клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи, но зрительное отверстие в данной проекции имеет неправильную форму, вследствие этого мы предпочитаем производить исследование в следующей модификации. Голова исследуемого укладывается так, чтобы к кассете прилегал нос и наружный край исследуемой глазницы; верхний глазничный край при этом несколько приподнят (по методу Резе глазничный край прилегает к кассете). Центральный луч проходит через верхнезадний квадрант теменной кости и наружный край исследуемой глазницы и образует с нормальной горизонталью угол в 40°, а с сагиттальной плоскостью черепа угол в 50°.

Для заключения о наличии изменений в области канала зрительного нерва необходимо произвести снимок канала противоположной стороны; однако не всегда удается получить симметричное изображение обоих каналов. Для получения симметричных изображений предложены различные приборы.

Целесообразно производить исследование с помощью краниографа, в который могут быть установлены две кассеты под тем или иным углом. Для производства снимков необходимо удлинить горизонтальную штангу обычного стандартного штатива, чтобы можно было передвигать трубку от нулевого деления в каждую сторону на 40 см.

Краниограф может быть изготовлен кустарным путем. Простое приспособление к сконструированному нами краниографу позволяет устанавливать в нем кассеты под любым углом (рис. 19).





Исследование каналов зрительных нервов на краниографе производят следующим образом. Кассеты устанавливаются под углом в 104°; после укладки головы трубку смещают от средней линии на 25 см в одну сторону и поворачивают под углом в 30° к сагиттальной плоскости черепа. Фокусное расстояние при этом должно равняться 75 см. После снимка канала одной стороны трубку смещают в противоположную сторону на 50 см, снова поворачивают под углом в 30° к сагиттальной плоскости черепа и производят снимок второй стороны канала. Как показали наши наблюдения, при таком исследовании удается получить довольно симметричное изображение зрительных отверстий обеих сторон и установить их взаимоотношение с верхней глазничной щелью.

Значительно упрощает методику исследования применение сконструированной нами специальной кассеты, которую можно легко изготовить из алюминия. Берут прямоугольную пластинку алюминия размером 18x8 см, по нижнему краю которой, в центре, делают вырез для носа. Боковые и нижние края загибают и таким образом получаются пазы, куда вставляют две пленки размером 7x7 см каждая. Пластинку сгибают под углом в 104°, к боковым краям приделывают ушки, к которым прикрепляют тесемки. Кассету надевают на лицо исследуемого и завязывают тесемки на затылке. Исследование производится в сидячем положении больного: в одну половину кассеты вставляют пленку; трубку от средней линии смещают в сторону на 25 см и поворачивают ее под углом в 30° так, чтобы центральный луч проходил через исследуемую глазницу и падал перпендикулярно на пленку. После первого снимка пленку вынимают и во вторую половину кассеты вставляют другую пленку. Трубку смещают в противоположную сторону, снова поворачивают под углом в 30° и производят снимок второго канала (рис. 20).





Можно производить исследование с помощью двух трубок, которые предварительно устанавливают под углом в 30° к сагиттальной плоскости черепа. Путем переменного включения одной, а затем второй трубки получают симметричное изображение обоих каналов.

С помощью применяемой нами техники исследования можно получить отчетливое изображение зрительного отверстия, которое большей частью имеет круглую форму, бывает размером от 3 до 5 мм и расположено в нижне-наружном квадранте глазницы; кнаружи от него проицируется верхняя глазничная щель, в просвете которой иногда виден передний клиновидный отросток. Кнутри от зрительного отверстия находится изображение ближней к пленке основной пазухи, еще дальше кнутри и книзу - задние клетки решетчатой полости соответствующей стороны. У верхне-внутреннего края глазницы проицируется лобная, а книзу от нее - гайморова пазуха (рис. 21 и 22).









Таким образом, на косом снимке черепа можно получить представление о топографо-анатомической связи канала зрительного нерва почти со всеми придаточными полостями носа.

Верхняя глазничная щель. Удовлетворительное изображение ее можно получить на переднем сагиттальном снимке черепа; однако внутренняя треть щели плохо дифференцируется в такой проекции. Лучше всего изображение получается при исследовании таким способом: на одной пленке производят снимки каждой глазницы в отдельности, затем одну половину кассеты закрывают свинцовой пластинкой, голову исследуемого укладывают так же, как для переднего сагиттального снимка, и соответствующим образом центрируют трубку. После этого трубку смещают в сторону закрытой половины кассеты на 11,5 см от средней линии и поворачивают, чтобы центральный луч, направленный на исследуемую глазницу, образовал с вертикалью угол в 15°.

После первого снимка экспонированную половину закрывают свинцовой пластинкой, трубку смещают в противоположную сторону на 23 см и снова под углом в 15° производят снимок второй глазницы (рис. 23).





Исследование верхней глазничной щели имеет большое практическое значение, так как с его помощью можно получить ценные данные в случае патологического процесса у вершины глазницы и при так называемом синдроме верхней глазничной щели (полная или частичная офталмоплегия, птоз, небольшой экзофталм и нейропаралитический кератит).

Удается также выяснить вопрос о состоянии опухоли: проросла ли она из глазницы в полость черепа или в обратном направлении. Как известно, исследование верхней глазничной щели очень важно при пульсирующем экзофталме, когда наблюдается расширение щели, определяемое на рентгеновском снимке.

Нижняя глазничная щель. Изображение ее можно получить на переднем сагиттальном снимке черепа, когда к пленке прилегает лоб исследуемого. Центральный луч проходит через сагиттальную плоскость черепа под углом 20-25°, открытым книзу. Нижняя глазничная щель проицируется на рентгенограмме в нижне-наружном отделе глазницы, но в большинстве случаев при этом не удается получить четкого изображения. Такое же нечеткое изображение получается и на переднем полуаксиальном снимке, на котором эта щель проицируется у верхне-внутреннего угла гайморовой полости.

----

Статья из книги: Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы | Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И..