Препараты, применяемые для лечения фибриноидного и гемморрагического синдрома

Описание

Многие глазные заболевания сопровождаются развитием геморрагическою и фибриноидного синдромов. Для их лечения применяют различные препараты.

Для профилактики геморрагических осложнений и в остром периоде кровотечений применяют гемостатические средства (викасол, этамзилат, гипертонические растворы кальция хлорида, натрия хлорида, глюкозы) и ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота).

Для профилактики тромбозов и лечения геморрагического синдрома применяют различные группы препаратов:

• фибринолитические препараты;
  
  
• антикоагулянты;
  
  
• антиагреганты;
  
  
• ингибиторы протеаз.
  

При повреждении сосудистой стенки запускается каскадный механизм, приводящий к образованию тромба, основой которого является фибрин. Схема каскада последовательных превращений плазменных белков и тканевых факторов при образовании тромба, а также влияние различных препаратов на течение этого процесса указана на рис. 48.





Наибольшее распространение получили протеолитические ферменты. Применяемые ферментные препараты обладают разной специфичностью действия. Они могут оказывать общее протеолитическое действие или преимущественно обладать фибринолигическим, тромболитическим или коллагенолизирующим эффектом. Выбор препарата зависит от направленности лечебного протеолиза.

К протеолитическим ферментам широкого спектра действия относят трипсин [МНН] и химотрипсин [MHH]. Однако, вследствие плохой переносимости, частого развития аллергических реакций и неспецифичности их действия, в настоящее время данные препараты редко используются в терапии заболеваний глаз.

Фармакодинамика: трипсин кристаллический и химотрипсин кристаллический относятся к низкомолекулярным белкам, получаемым из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Фибрино- и протеолитическое действие связано с их способностью повышать фибринолитическую активность плазмы крови (трипсин является активатором плазминогена), лизировать фибриноген, действовать на антитрипсин и антиплазмин.

Кроме фибринолитического действия, данные препараты оказывают противовоспалительное и противоотечное действие, способны а тировать нежизнеспособные ткани и усиливать регенераторные процессы в тканях. При внутриглазном введении химотрипсин вызывает разрушение цинновых связок хрусталика.

Фармакокинетика: данных о распределении препарата при местном применении нет.

Показания к применению:

• внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза;
  
  
• тромбоз ЦВС и ее ветвей;
  
  
• воспалительные заболевания органа зрения (острые гнойные заболевания век, слезных путей, орбиты, конъюнктивы, роговицы, фибринозно-пластические и гнойные иридоциклиты, хориоретиниты);
  
  
• помутнение роговицы после травм, кератитов, ожогов.
  

Ранее химотрипсин применялся для зонулолизиса при интракапсулярной экстракции катаракты, однако в настоящее время с этой целью его применение запрещено.

Противопоказания: повышенная чувствительность, бронхиальная астма, дыхательная недостаточность, туберкулез легких, выраженная сердечная и почечная недостаточность, дистрофия и цирроз печени, инфекционный гепатит, геморрагический диатез, язвенная болезнь желудка, злокачественные новообразования.

Побочные эффекты: аллергические реакции, покраснение и отек тканей в месте введения, повышение температуры тела, тахикардия, артериальная гипотония, кровоточивость.

Способ применения и дозы: трипсин и химотрипсин вводят с помощью электрофореза (ванночкового или эндоназального) — 0,5% раствор химотрипсина или 0,2% раствор трипсина вводят с анода, сила тока 0,5—1,5 мА, продолжительность процедуры 15—20 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день. На курс до 20 процедур.

Субконъюнктивально вводят 0,2-0,3 мл 0,1% раствора трипсина. Инъекции проводят 1 раз в 2-3 дня. На курс до 20 инъекций. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампулы (0,005 г) растворяют в 5 мл 2-4% раствора новокаина.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Для лечения заболеваний роговицы 0,25% раствор трипсина закапывают в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день в течение 1—3 дней. Раствор для глазных инстилляций изготовляют ex temporae, растворяя содержимое ампулы (0,005 г) в 10 мл физиологического раствора.

Препараты

• Трипсин кристаллический (Trypsinum crystallisatum) (Россия) — лиофилизированный порошок в ампулах по 0,005 г и 0,01 г;
  
  
• Химотрипсин (Chimotripsinum crystallisatum) (Россия) — лиофилизированный порошок в ампулах по 0,005 г и 0,01 г.
  

Фибрино- и тромболитическим действием обладает фибринолизин (плазмин) [МНН]. В настоящее время в связи с внедрением в практику более эффективных и безопасных препаратов используют редко. Однако препарат сохранен в Государственном реестре лекарственных средств.

Фармакодинамика: фибринолизин — белок с молекулярной массой 75 400-120 000, получаемый из профибринолизина крови человека путем его ферментативной активации трипсином. Препарат оказывает фибрино- и тромболитическое действие, снижает тромбопластические и увеличивает антикоагулянтные свойства большинства структур глаза.

Так как фибринолизин повышает фибринолитическую активность организма с некоторым ускорением свертываемости крови, его следует применять совместно с антикоагулянтами — гепарином.

В кровотоке фибринолизин инактивируется в результате соединения его с естественными ингибиторами.

Фармакокинетика: данных о распределении препарата при мест ном применении нет.

Показания к применению:

• внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза;
  
  
• тромбоз ЦВС и ее ветвей.
  

Противопоказания: повышенная чувствительность, острые кровотечения, гемморагический диатез, туберкулез легких (кавернозная форма), выраженная артериальная гипертензия, септический эндокардит, нарушения мозгового кровообращения, язвенно-эрозивное поражение ЖКТ, ранний послеоперационный период, I триместр беременности.

Побочные эффекты: аллергические реакции.

Способ применения и дозы: субконъюнктивально вводят 0,2 0,3 мл раствора, содержащего 60—80 ЕД фибринолизина. Инъекции проводят 1 раз в 1-2 дня. На курс до 10 инъекций. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампулы (300—400 ЕД) растворяют в 5 мл физиологического раствора.

Применяют глазные пленки, содержащие 400 ЕД фибринолизина. Пленки закладывают ежедневно 1 раз в день в течение 6—12 дней.

Препараты

• Фибринолизин (Fibrinolysinum) (Россия) - ампулы, содержащие 300-400 ЕД;
  
  
• Глазные лекарственные пленки, содержащие 400 ЕД фибринолизина.К ферментным препаратам, оказывающим коллагенолизирующее действие, относят коллализин, папаин, лекозим и протолизин.
  

Коллализин [MHH]

Фармакодинамика: коллализин — бактериальная коллагеназа, получаемая из культуры Clostridium histolyticum. Данный фермент обладает узкой специфичностью действия по отношению к коллагену и синтетическим субстанциям с коллагеноподобной структурой, так как гидролизует пептиды, содержащие пролин и оксипролин. Коллализин расщепляет молекулу коллагена на две растворимые части, которые подвергаются разрушению естественными протеазами.

Единицей активности коллализина является КЕ (коллагеназная единица) — минимальное количество фермента, которое полностью растворяет коллагеновую пленку площадью 2 мм2 в течение 2 сут при температуре 37°С.

Фармакокинетика: данных о распределении препарата при местном применении нет.

Показания к применению:

• внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза;
  
  
• дисциркуляторные нарушения в сосудах сетчатки;
  
  
• рубцовые изменения кожи век, стриктуры слезных путей, симблефарон;
  
  
• фибринозно-пластические и гнойные иридоциклиты;
  
  
• остатки хрусталиковых масс после экстракции катаракты; помутнение роговицы после травм, кератитов, ожогов.
  

Противопоказания: повышенная чувствительность, наличие участков деэпителизации роговицы.

Побочные эффекты: аллергические реакции.

Способ применения и дозы: субконъюнктивально и парабульбарно вводят раствор, содержащий 30—50 КЕ/1 мл коллализина. Инъекции проводят через день или ежедневно. На курс до 7-10 инъекций. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампулы (500 КЕ) растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина.

При лечении грубых рубцовых изменений возможно введение в область спайки раствора, содержащего 100 КЕ/мл. Однако число таких инъекций должно быть ограничено.

Для промывания слезоотводящих путей используют раствор, содержащий 100 КЕ/мл. Процедуры проводят ежедневно или через день. На курс 7—10 процедур.

С помощью электрофореза вводят раствор, содержащий 10 КЕ/мл. Препарат вводят с анода при силе тока 0,5—1,5 мА, продолжительность процедуры 10-15 мин. На курс 10—15 сеансов.

С помощью фонофореза вводят раствор, содержащий 10 КЕ/мл. Препарат вводят через ванночку с интенсивностью 0,2 Вт/см2, продолжительность процедуры 5 мин. На курс 10 сеансов.

Препарат

• Коллализин (Collalysinum) (Россия) - ампулы, содержащие 500 ЕД.
  

Активаторами эндогенного фибринолиза являются такие ферментные препараты, как: стрептокиназа и ее пролонгированный аналог стрептодеказа — и урокиназа.

Стрептокиназа (Streptokinase) [МНН]

Фармакодинамика: стрептокиназа — ферментный препарат, получаемый из культуры бета-гемолитического стрептококка группы С Препарат образует комплекс с активатором плазминогена, которым может трансформировать неактивный свободный плазминоген в активный плазмин.

От объема примененной дозы стрептокиназы зависит соотношение количества образованного активного плазмина и активатора. При активации плазминогена стрептокиназа разрушается.

После однократного введения наблюдается повышение фибри-нолитической активности крови в течение 48—72 ч.

Для предупреждения регромбоза лечение стрептокиназой сочетают с введением гепарина.

Для предупреждения осложнений необходимо контролировать тромбиновое время и концентрацию плазминогена и фибриногена в крови.

Фармакокинетика: данных о распределении препарата при местном применении нет.

Показания к применению:

• внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза;
  
  
• дисциркуляторные нарушения в сосудах сетчатки.
  

Противопоказания: повышенная чувствительность, острые кровотечения, геморрагический диатез, туберкулез легких (кавернозная форма), выраженная артериальная гипертензия, септический эндокардит, нарушения мозгового кровообращения, язвенно-эрозивное поражение ЖКТ, ранний послеоперационный период, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования, беременность до 18 нед.

Побочные эффекты: аллергические реакции, снижение артериального давления, снижение фибриногена и факторов V и VIII в крови.

Способ применения и дозы: субконъюнктивально или парабульбарно вводят 0,2—0,3 мл раствора, содержащего 30 000—50 000 IE стрептокиназы. Инъекции проводят 1 раз в 5 дней. На курс вводят по 750 000 IE. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампулы (1 млн IE) растворяют в 20 мл физиологического раствора.

Кроме того, стрептодеказа может использоваться в виде глазных лекарственных пленок.

Препараты

• Глазные лекарственные пленки со стрептодеказой и эмоксипином (Россия). Состав: стрептодеказа 20 000 Ед, эмоксипин 1 мг;
  
  
• Стрептокиназа (Streptokinase) (Россия) — порошок для приготовления раствора (флаконы) по 1 000 000, 1 500 000 IE.
  

Урокиназа (Urokinase) [МНН]

Фармакодинамика: урокиназа — ферментный препарат, получаемый из мочи человека или тканевой культуры клеток почек человека. Препарат образует комплекс с активатором плазминогена, который может трансформировать неактивный свободный плазминоген в активный плазмин.

Для предупреждения осложнений необходимо контролировать тромбиновое время и концентрацию плазминогена и фибриногена в крови.

Фармакокинетика: данных о распределении препарата при местном применении нет.

Показания к применению:

• внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза:
  
  
• дисциркуляторные нарушения в сосудах сетчатки.
  

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, свежие кровотечения (срок возникновения до 24 ч), нарушение свертывающей системы крови, септический эндокардит, мерцательная аритмия, выраженная артериальная гипертензия, септический эндокардит, нарушения мозгового кровообращения, язвенно-эрозивное поражение ЖКТ, ранний послеоперационный период, сахарный диабет, цирроз печени, кровоточащие злокачественные новообразования.

Побочные эффекты: кровотечения различной локализации, нарушение свертывающей системы крови, бронхоспазм, кожная сыпь, повышение температуры тела.

Способ применения и дозы: субконъюнктивально или парабульбарно вводят 0,5 мл раствора, содержащего 500 МЕ урокиназы. Инъекции проводят через день или ежедневно. На курс 10—12 инъекций. Для приготовления раствора для инъекции содержимое ампулы (50 000 МЕ) растворяют в 50 мл физиологического раствора

Переднюю камеру промывают раствором, содержащим 100 МЕ/мн Для приготовления раствора содержимое ампулы (50 000 МЕ) растворяют в 10 мл физиологического раствора, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 10 мл. далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 5 мл.

Препараты

• Урокиназа (Urokinase) (фирма Ebewe, Австрия) — порошок для приготовления раствора (флаконы) по 50 000, 250 000, 500 (ХК) МГ;
  
  
• Пуроцин (Purochin) (фирма Sclavo SPA, Италия) — порошок дли приготовления раствора (флаконы) по 100 000 и 1 млн. МЕ.
  

Рекомбинантная проурокиназа [МНН]

Фармакодинамика: рекомбинантная проурокиназа (РПУ) катализирует превращение плазминогена в плазмин-сериновую протеазy, способную лизировать фибриновые сгустки. РПУ обладает высокой специфичностью действия, так как активизирует плазминоген преимущественно в области тромба, что снижает риск геморрагических осложнений.

Фармакокинетика: данных о распределении препарата при местном применении нет.

Показания к применению:

• внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза;
  
  
• дисциркуляторные нарушения в сосудах сетчатки;
  
  
• воспалительный фибриноидный синдром.
  

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, свежие кровотечения (срок возникновения до 24 ч), нарушение свертывающей системы крови, септический эндокардит, мерцательная аритмия, выраженная артериальная гипертензия, септический эндокардит, нарушения мозгового кровообращения, язвенно-эрозивное поражение ЖКТ, ранний послеоперационный период, сахарный диабет, цирроз печени, кровоточащие злокачественные новообразования.

Применение препарата нецелесообразно при гнойной экссудативной реакции и старых кровоизлияниях (срок более 4 нед).

Побочные эффекты: аллергические реакции, геморрагические осложнения.

Способ применения и дозы: субконъюнктивально или парабульбарно вводят 0,5—1,0 мл раствора, содержащего 5000 ЕД/мл РПУ. Инъекции проводят ежедневно или через 1 день. На курс — 10 инъекций. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампулы (5000 ЕД) растворяют в 1 мл физиологического (минора.

Препарат

• Гемаза (фирма РКНПК М/3, Россия) — лиофилизированный порошок в ампулах по 5000 ЕД.
  

Следует обратить внимание на перспективность применения препаратов, содержащих комбинацию высокоактивных энзимов растительного (папаин и бромелаин) и животного (амилаза, липаза, трипсин, химотрипсин) происхождения.

Фармакодинамика: улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию, обладают фибринолитическим, тромболитическое, противоотечным и противовоспалительным действием. Оказывают вторично-аналгезирующий эффект, иммуномодулирующее действие, стимулируют процессы регенерации.

Фармакокинетика: данных о распределении препаратов нет.

Показания к применению:

• внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза;
• дисциркуляторные нарушения в сосудах сетчатки;
• воспалительный фибриноидный синдром;
• диабетическая ретинопатия.
  

Противопоказания: гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, индивидуальная непереносимость компонентов препаратов.

При беременности и лактации препараты этой группы применяются только в тех ситуациях, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Побочные эффекты: кожные высыпания, диарея, изменения цвета и запаха кала.

Способ применения и дозы: препараты данной группы применяют внутрь за 30—40 мин до еды, не раскусывая, запивая стаканом поды.

Дозы и режим применения зависят от заболевания и препарата.

Препарат «Флогэнзим» назначают по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2—6 мес и более. В случае выраженных кровоизлияний натачают в первые 2-3 нед ударную дозу — 3—4 таблетки 3 раза в день. Для лечения воспалительного экссудативного процесса на фоне антибиотикотерапии применяют по 3 таблетки 3 раза в день.

Для лечения гемофтальмов и кровоизлияний в сетчатку препарат «Вобэнзим» применяют в течение 2 нед по 8—10 таблеток 3 раза в день, далее 2 нед по 7 таблеток 3 раза в день, затем 5 таблеток 3 раза в день последующие 2 нед. поддерживающая доза по 3 таблетки 3 раза в день в течение 4—6 нед. При тотальном гемофтальме курс лечения составляет 10—12 нед, при частичном гемофтальме — 6—8 нед.

Для лечения тромбоза ЦВС и ее ветвей препарат «Вобэнзим» применяют в течение 2 нед по 8—10 таблеток 3 раза в день, далее 2 нед по 7 таблеток 3 раза в день, последующие 2 нед по 5 таблеток 1 раза в день, поддерживающая доза — по 3 таблетки 3 раза в день и течение 6-8 нед.

Для лечения воспалительного фибриноидного синдрома препарат «Вобэнзим» применяют в течение 2 нед по 8—10 таблеток 3 раза в день, далее 2—3 нед по 7 таблеток 3 раза в день, последующие 2—4 нед по 5 таблеток 3 раза в день, поддерживающая доза — по 3 таблетки 3 раза в день в течение 6-8 нед.

Для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии препарат «Вобэнзим» применяют в течение 2—3 нед по 7 таблеток 3 раза в день, 5 таблеток 3 раза в день последующие 2—4 нед, поддерживающая доза — по 3 таблетки 3 раза в день в течение 3 мес.

Для лечения препролиферативной диабетической ретинопатии препарат «Вобэнзим» применяют в течение 3 мес по 5 таблеток 3 раза в день.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами: повышают концентрацию антибиотиков в плазме крови и очаге воспаления.

Препараты

• Вобэнзим (Wobenzym) (фирма Mucos Pharma GmbH, Германия) -таблетки, покрытые оболочкой. Состав: панкреатин 100 мг, папаин 60 мг, бромелаин 45 мг, трипсин 24 мг, химотрипсин 1 мг, амилаза 10 мг, ли паза 10 мг, рутозид 50 мг.
  
  
• Флогэнзим (Flogenzym) (фирма Mucos Pharma GmbH, Германия) — таблетки, покрытые оболочкой. Состав: бромелаин 90 мг, трипсин 48 мг, рутозид 100 мг.
  

Существенный интерес представляют отечественные препараты, которые, помимо фибринолитического действия, оказывают антиоксидантное и ретинопротекторное действие — эмоксипин и гистохром.

Эмоксипин (Emoxipin) [МНН] давно и успешно применяется для лечения различных заболеваний глаз. Он оказывает антиоксидантное действие, стабилизирует клеточную мембрану, ингибирует агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов, обладает фибринолитической активностью, увеличивает содержание циклических нуклеотидов и тканях, уменьшает проницаемость сосудистой стенки. Также эмоксипин, обладая ретинопротекторным действием, защищает сетчатку от повреждающего воздействия света высокой интенсивности.

Гистохром (Hystochrom) [МНН]

Фармакодинамика: гистохром содержит эхинохром хиноидный пигмент морских беспозвоночных. Гистохром выполняет роль перехватчика свободных радикалов, возникающих при перекисном окислении липидов, и роль хелатора свободных катионов железа, накапливающихся в зоне ишемического повреждения. Кроме антиоксидантного действия, препарат оказывает ретинопротекторный и геморезорбционный эффекты.

Фармакокинетика: данных о распределении препарата при местном применении пет.

Показания к применению:

• внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза;
• дисциркуляторные нарушения в сосудах сетчатки;
• дистрофические заболевания сетчатки;
• ангиопатии сетчатки, в том числе диабетическая ретинопатия.
  

Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Нет данных о безопасности применения при беременности, лактации и в педиатрии.

Побочные эффекты: аллергические реакции, умеренная болезненность в месте инъекции.

Способ применения и дозы: препарат вводят субконъюнктивально или парабульбарно по 0,3—0,5 мл ежедневно или через день. Курс лечения 5—10 инъекций.

Препарат

• Гистохром (Hystochrom) (фирма ЗАО «Брынцалов-А», Россия) — 0,02% раствор в ампулах по 1 мл.
  

----

Статья из книги: Офтальмофармакология. Руководство для врачей | Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая