Протеолитические ферменты | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Описание

Многие глазные заболевания сопровождаются развитием геморрагического и фибриноидного синдромов. Для их лечения применяют различные ЛС.

Для профилактики геморрагических осложнений и в остром периоде кровотечений применяют гемостатические средства (викасол, этамзилат, гипертонические растворы кальция хлорида, натрия хлорида, глюкозы) и ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота).

Для профилактики тромбозов и лечения геморрагического синдрома применяют различные группы ЛС:

• фибринолитические препараты;
  
• антикоагулянты;
  
• антиагреганты;
  
• ингибиторы протеаз.
  

Наибольшее распространение получили протеолитические ферменты. Применяемые ферментативные препараты обладают разной специфичностью действия. Они могут оказывать общее протеолитическое действие или преимущественно давать фибринолитический, тромболитический или коллагенолизирующий эффект. Выбор ЛС зависит от направленности лечебного протеолиза.

Механизм действия и фармакологические эффекты
К протеолитическим ферментам широкого спектра действия относят трипсин и химотрипсин. Трипсин кристаллический и химотрипсин кристаллический относятся к низкомолекулярным белкам, получаемым из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Фибрино- и протеолитическое действие связано с их способностью повышать фибринолитическую активность плазмы крови (трипсин является активатором плазминогена), лизировать фибриноген, действовать на антитрипсин и антиплазмин.

Кроме фибринолитического действия данные препараты оказывают противовоспалительное и противоотечное действия, способны лизировать нежизнеспособные ткани и усиливать регенераторные процессы в тканях. При внутриглазном введении химотрипсин вызывает разрушение цинновых связок хрусталика. Однако вследствие плохой переносимости, частого развития аллергических реакций и неспецифичности их действия в настоящее время данные препараты редко используются в терапии заболеваний глаз.

Фибрино- и тромболитическое действие оказывает фибринолизин (плазмин) — белок с молекулярной массой 75 400—120 000, получаемый из профибринолизина крови человека путем его ферментативной активации трипсином. Он снижает тромбопластические и увеличивает антикоагулянтные свойства большинства структур глаза. В кровотоке фибринолизин инактивируется в результате соединения его с естественными ингибиторами.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В настоящее время в связи с внедрением в практику более эффективных и безопасных препаратов используется редко. Однако фибринолизин сохранен в Государственном реестре лекарственных средств.

К ферментативным препаратам, оказывающим коллагенолизирующее действие, относятся коллализин, папаин, лекозим и протолизин.

Коллализин — бактериальная коллагеназа, получаемая из культуры Clostridium histolyticum. Данный фермент обладает узкой специфичностью действия по отношению к коллагену и синтетическим субстанциям с коллагеноподобной структурой, так как гидролизирует пептиды, содержащие пролин и оксипролин. Коллализин расщепляет молекулу коллагена на две растворимые части, которые подвергаются разрушению естественными протеазами.

Активаторами эндогенного фибриноли- за являются такие ферментативные препараты, как стрептокиназа, ее пролонгированный аналог — стрептодеказа и урокиназа.
Стрептокиназа — ферментативный препарат, получаемый из культуры ?-гемолитического стрептококка группы С. Урокиназа — ферментативный препарат, получаемый из мочи человека или тканевой культуры клеток почек человека. Эти препараты образуют комплекс с активатором плазминогена, который может трансформировать неактивный свободный плазминоген в активный плазмин.

От объема примененной дозы стрептокиназы и урокиназы зависит соотношение количества образованного активного плазмина и активатора. При активации плазминогена стрептокиназа разрушается.

После однократного введения наблюдается повышение фибринолитической активности крови в течение 48—72 ч.
В последние годы более часто используется проурокиназа (ПУ), которая обладает высокой специфичностью действия, так как активизирует плазминоген преимущественно в области тромба, что снижает риск развития геморрагических осложнений.

Место в терапии
Лечение:

• внутриглазных кровоизлияний (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различной этиологии;
  
• тромбоза ЦВС и ее ветвей;
  
• дисциркуляторных нарушений в сосудах сетчатки;
  
• воспалительного фибриноидного синдрома;
  
• диабетической ретинопатии;
  
• воспалительных заболеваний органа зрения (острые гнойные заболевания век, слезных путей, глазницы, конъюнктивы, роговицы, фибринозно-пластические и гнойные иридоциклиты, хориоретиниты) (трипсин и химотрипсин, коллализин);
  
• помутнений роговицы после травм, кератитов, ожогов (трипсин и химотрипсин, коллализин).
  

Рассасывание остатков хрусталиковых масс после экстракции катаракты (коллализин).
Ранее химотрипсин применяли для зонулолизиса при интракапсулярной экстракции катаракты, однако в настоящее время с этой целью его применение запрещено.

Переносимость и побочные эффекты
Побочные эффекты, требующие внимания

• Аллергические реакции.
  
• Со стороны ССС — тахикардия (трипсин, химотрипсин), артериальная гипотония (трипсин, химотрипсин, стрептокиназа).
  
• Со стороны свертывающей системы крови — кровоточивость (трипсин, химотрипсин, урокиназа, ПУ), снижение фибриногена и факторов V и VIII в крови (стрептокиназа).
  
• Со стороны органов дыхания — бронхоспазм (урокиназа).
  

Побочные эффекты, требующие внимания, если они продолжаются длительное время или беспокоят больного

• Покраснение и отек тканей в месте введения (трипсин и химотрипсин).
  
• Повышение температуры тела (трипсин, химотрипсин, урокиназа).
  

Противопоказания
Общие:

• Гиперчувствительность.
  
• Гемофилия.
  
• Тромбоцитопеническая пурпура.
  

Специфические для отдельных ЛС:

Предостережения
Беременность и лактация
При беременности и лактации препараты этой группы применяются только в тех ситуациях, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Прочие
Так как некоторые протеолитические ферменты (фибринолизин, стрептокиназа и урокиназа) повышают фибринолитическую активность организма с некоторым ускорением свертываемости крови, их следует применять вместе с антикоагулянтами — гепарином.

Для предупреждения осложнений необходимо контролировать тромбиновое время и концентрацию плазминогена и фибриногена в крови.
Применение ПУ не целесообразно при гнойной экссудативной реакции и старых кровоизлияниях (срок более 4 нед).

Способ применения и дозы
Трипсин и химотрипсин
Трипсин и химотрипсин вводятся с помощью электрофореза (ванночкового или эндоназального) — 0,5% раствор химотрипсина или 0,2% раствор трипсина вводят с анода, сила тока 0,5—1,5 мА, продолжительность процедуры 15—20 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день. На курс до 20 процедур.

Субконъюнктивально вводят 0,2—0,3мл 0,1% раствора трипсина. Инъекции проводят 1 раз в 2—3 дня. На курс до 20 инъекций. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампулы (0,005 г) растворяют в 5 мл 2—4% раствора новокаина.

Для лечения заболеваний роговицы 0,25% раствор трипсина закапывают в конъюнктивальный мешок 3—4 р/день в течение 1—3 дней. Раствор для глазных инстилляций изготовляют ex tempore, растворяя содержимое ампулы (0,005 г) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Фибринолизин
Субконъюнктивально вводят 0,2—0,3 мл раствора, содержащего 60—80 ЕД фибринолизина. Инъекции проводят 1 раз в 1—2 дня. На курс до 10 инъекций. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампулы (300—400 ЕД) растворяют в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Коллализин
Субконъюнктивально и парабульбарно вводят раствор, содержащий 30— 50КЕ/мл коллализина. Инъекции проводят через день или ежедневно. На курс до 7—10 инъекций. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампулы (500 КЕ) растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина.

При лечении грубых рубцовых изменений возможно введение в область спайки раствора, содержащего 100 КЕ/мл. Однако число таких инъекций должно быть ограничено.

Для промывания слезоотводящих путей используют раствор, содержащий 100 КЕ/мл. Процедуры проводят ежедневно или через день. На курс 7—10 процедур.
С помощью электрофореза вводится раствор, содержащий 10 КЕ/мл. Препарат вводят с анода при силе тока 0,5— 1,5 мА, продолжительность процедуры 10—15 мин. На курс 10—15 сеансов.

С помощью фонофореза вводят раствор, содержащий 10 КЕ/мл. Препарат вводится через ванночку с интенсивностью 0,2 Вт/см2, продолжительность процедуры 5 мин. На курс 10 сеансов.

Стрептокиназа
Субконъюнктивально или парабульбарно вводят 0,2—0,3 мл раствора, содержащего 30 000—50 000 ІЕ стрептокиназы. Инъекции проводят 1 раз в 5 дней. На курс вводят до 750 000 ІЕ. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампулы (1 млн ІЕ) растворяют в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Урокиназа
Субконъюнктивально или парабульбарно вводят 0,5 мл раствора, содержащего 500 МЕ урокиназы. Инъекции проводят через день или ежедневно. На курс 10—12 инъекций. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампулы (50 000 МЕ) растворяют в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Переднюю камеру промывают раствором, содержащим 100 МЕ/мл. Для приготовления раствора содержимое ампулы (50 000 МЕ) растворяют в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем берут 1 мл полученного раствора и добавляют изотонический раствор натрия хлорида до 10 мл, после чего берут 1 мл полученного раствора и добавляют изотонический раствор натрия хлорида до 5 мл.

Проурокиназа
Субконъюнктивально или парабульбарно вводится 0,5—1,0 мл раствора, содержащего 5000 ЕД/мл ПУ. Инъекции проводят ежедневно или через 1 день. В течение курса проводят 10 инъекций. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампулы (5000 ЕД) растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Следует обратить внимание на перспективность применения препаратов, содержащих комбинацию высокоактивных ферментов растительного (папаин и бромелаин) и животного (амилаза, липаза, трипсин, химотрипсин) происхождения.

Взаимодействия
Повышают концентрацию антибиотиков в плазме крови и очаге воспаления.