Фармакотерапия заболеваний склеры и экстраокулярных мышц

Описание

Наиболее часто встречаются воспалительные заболевания склеры и наружных мышц глаза — эписклериты, склериты, тенониты и миозиты.

Этиология этих заболеваний разнообразна. Причинами воспалительных процессов могут быть коллагенозы, инфекционно-аллергические процессы, фокальные инфекции, метастатическое распространение инфекции.

Эписклериты — воспаление наружных слоев склеры.

Клиническая картина:

Выделяют узелковый, мигрирующий и розацеа-эписклерит.

Узелковый эписклерит:

• вблизи лимба возникает ограниченная припухлость эписклеры с синюшным оттенком. Конъюнктива над узелком гиперемирована, подвижна. Пальпация этого участка болезненна;
  
  
• слезотечение и светобоязнь в отличие от конъюнктивита слабо выражены;
  
  
• в процесс чаще вовлекаются оба глаза;
  
  
• процесс носит хронический характер, рецидивы и ремиссии чередуются на протяжении ряда лет, поражая различные участки склеры между лимбом и экватором. В исходе на месте узелка образуется легкая аспидная окраска склеры;
  
  
• прогноз в отношении зрительных функций благоприятный.
  

Мигрирующий эписклерит:

• у молодых женщин на фоне аллергических заболеваний в период менструаций внезапно то на одном, то на другом глазу появляются симптомы эписклерита (появляется слегка проминирующий или плоский очаг воспаления эписклеры, сопровождающийся гиперемией, отеком тканей, нередко болезненностью в зоне воспаления);
  
  
• наблюдается ангионевротический отек век;
  
  
• рецидив сопровождается мигренью;
  
  
• процесс длится несколько часов или дней. Характерна правильная периодичность рецидивов.
  

Розацеа-эписклерит:

• при acne rosacea лица появляются признаки эписклерита, сходные с изменениями склеры при мигрирующем эписклерите;
  
  
• наблюдаются выраженные изменения роговицы, которые имеют вид краевого или субэпителиального инфильтрата, реже прогрессирующей язвы.
  

Принципы фармакотерапии:

• лечение начинают с применения глюкокортикостероидной терапии. ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия). ГКС не применяют или уменьшают их дозу при повреждении роговицы;
  
  
• в дополнение к ГКС терапии назначают:
  
  
  • антигистаминные препараты (4—6 раз в день) — 0,05% раствор ацеластина [МНН] (глазные капли «Аллергодил» производства фирмы Asia Medica, Германия);
    
    
  • сосудосуживающие препараты (2—3 раза в день не более 5 дней) — 0,05% раствор тетризолина [МНН] (глазные капли «Визин» производства фирмы Pfizer Canada Inc, Канада). Широко используют комбинированные препараты, содержащие сосудосуживающий и антигистаминный компоненты, — глазные капли «Сперсаллерг», производимые фирмой Novartis Ophthalmics, Франция.
    
  
  
  
• применение кортикостероидов сочетают с использованием антимикробных препаратов. В конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимикробных препаратов в течение первых нескольких дней каждые 2—4 ч, по мере стихания воспалительного процесса частоту закапывания уменьшают до 3—6 раз в сутки. Мазевые формы лучше использовать на ночь. Наиболее целесообразно использовать комбинированные лекарственные формы: глазные капли и мазь «Макситроль» (Alcon-Couvreur, Бельгия), «Тобрадекс» (Alcon-Couvreur, Бельгия).
  
  
• для уменьшения дозы ГКС 2—3 раза в день применяют растворы НПВС — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmics, Франция);
  [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
  
  
• для лечения мигрирующего эписклерита целесообразно применение системной десенсибилизирующей терапии (лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в день, детям 2-12 лет по 5 мг 1 раз в день - препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия).
  

Склерит отличается более глубоким поражением склеры.

Выделяют передний и задний склерит.

Клиническая картина (переднего склерита):

• начало процесса подострое;
  
  
• между лимбом и экватором возникает ограниченная припухлость склеры и гиперемия с синюшным оттенком. Пальпация резко болезненна;
  
  
• нередко процесс сопровождается склерозирующим кератитом и иридоциклитом;
  
  
• течение воспалительного процесса длительное. После стихания воспаления сохраняется аспидно-серая окраска склеры, и могут формироваться эктазии и стафиломы склеры;
  
  
• в тяжелых случаях образуются несколько воспалительных фокусов вплоть до поражения всей перикорнеальной зоны (кольцевидный склерит).
  

У молодых женщин может возникать студенистый (мясистый) склерокератит. Процесс, как правило, носит двусторонний характер. На фоне склерита появляется инфильтрация, сопровождающаяся васкуляризацией, которая распространяется от периферии роговицы к центру. Перилимбальная конъюнктива приподнята как при хемозе, лежащая под ней ткань имеет красно-коричневый цвет и желатинозный вид (рис. 97).





При наличии фокального гнойного очага возможно метастатическое распространение инфекции и развитие гнойного склерита (абсцесса склеры).

Возбудителем могут быть как бактерии (чаще Pseudomonas), так и грибы (Aspergillus) и вирусы (Herpes zoster). В этом случае вблизи лимба появляется гнойный инфильтрат, который размягчается и вскрывается наружу (рис. 98).





Процесс осложняется иридоциклитом с гипопионом. В тяжелых случаях может возникнуть прободение склеры, эндофтальмит и панофтальмит.

Клиническая картина (заднего склерита):

Симптомы сходны с симптомами тенонита.

• появляется боль при движении и ограничение подвижности глазного яблока;
  
  
• возникает легкий экзофтальм;
  
  
• наблюдается отек век, хемоз.
  

Принципы фармакотерапии (склеритов):

• при умеренно выраженном воспалительном процессе применяют НПВС местно в виде инстилляций 3—4 раза в лень — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmics, Франция). Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально — индометаиин [МНН] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1-2 раза в день в течение 7-10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально;
  
  
• при выраженном склерите применяют ГКС (в виде инстилляций, субконьюнктивальных инъекций и в особо тяжелых случаях проводят системную ГКС терапию):
  
  
  • ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0.1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия);
    
    
  • субконъюнктивально вводят по 0,3—0,5 мл раствора, содержащего 4 мг/мл дексаметазона [МНН] (раствор для инъекций «Дексаметазон», фирма KrKa D.D., Словения);
    
    
  • в особо тяжелых случаях назначают системную терапию ГКС — преднизолон внутрь по 1 мг/кг/сут утром, дозу снижают постепенно каждые 5 — 7 дней (таблетки «Преднизолон» по 1 и 5 мг, Россия); внутривенно применяют пульс-терапию метилпреднизолоном по 0,5—1 г/сут 1 раз в 3 дня или ежедневно в течение 3 дней и затем 1 раз в неделю (порошок для приготовления раствора для инъекций «Метипред» во флаконах по 250 мг, Orion. Финляндия).
    
  
  
  
• применение кортикостероидов в некоторых случаях сочетают с использованием антимикробных препаратов (в виде инстилляций, субконьюнктивальных и в/м или в/в инъекций). В случае, когда возбудитель не идентифицирован, препаратами первого выбора яачяются: тобрамицин (местно) и цефазолин (системно), препаратом резерва является ципрофлоксацин, препаратами второго ряда являются гентамицин, цефтазидим, ванкомицин.
  
  В конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимикробных препаратов в течение первых нескольких дней каждые 2—4 ч, по мере стихания воспалительного процесса частоту закапывания уменьшают до 3-6 раз в сутки. Мазевые формы лучше использовать на ночь. Наиболее целесообразно использовать комбинированные лекарственные формы: глазные капли и мазь «Тобрадекс» (Alcon-Couvreur, Бельгия); Системно применяют следующие препараты:
  
  
  • цефалоспорины (бактерицидное действие) — цефазолин (в/м или в/в при нетяжелом процессе 2 г/сут в 2 введения, при тяжелом процессе по 4—6 г/сут в 2—3 введения), цефтазидим (в/в 3—6 г/сут 2—3 раз в день);
    
    
  • аминогликозиды (бактерицидное действие) — гентамицин (в/м или в/в по 3-5 мг/кг/сут 2 раза в день). Кроме того, гентамицин вводят субконъюнктивально или в виде инстилляций (0,3% глазные капли «Гентамицин», Россия);
    
    
  • фторхинолоны (бактерицидное действие) - ципрофлоксацин [МНН] (внутрь по 1,5 г/сут в 2 приема, в/в капель но по 0,2-0,4 г/сут в 2 введения) или в виде инстилляций (0,3% глазные капли «Ципромед», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия).
    
  
  
  
• при наличии явлений иридоциклита дополнительно назначают мидриатики, которые инсталлируют в конъюнктивальный мешок 2—3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин [МНН] (1% глазные капли «Атромед», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, и 0,1% раствор для инъекций -Россия), фенилэфрин [МНН] (2,5 и 10% глазные капли «Ирифрин», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, или 1% раствор для инъекций «Мезатон» — Россия);
  
  
• при повышении ВГД назначают инстилляции 0,25% раствора тимолола 2 раза в день («Офтан Тимолол», фирма Santen Оу, Финляндия), 1% раствор бринзоламида («Азопт», фирма Акоп Laboratories, США). Внутрь назначают ацетазоламид по 0,125—0,25 г 1-3 раза в день («Диакарб» фирма Polfa, Польша);
  
  
• при гнойном склерите для предупреждения прорыва содержимого гнойного очага во внутренние оболочки глаза показано его вскрытие;
  
  
• при неэффективности противовоспалительной терапии и выраженном процессе проводят иммуносупрессивную терапию: циклоспорин [МНН] внутрь по 10 мг/кг/сут (таблетки по 25, 50 и 100 мг «Сандиммун-Неорал», фирма Novartis, Швейцария), азатиоприн [МНН] внутрь по 1,5—2 мг/кг/сут (таблетки по 50 мг «Имуран», фирма Glaxo Wellcome, Великобритания), метотрексат [МНН] внутрь по 7,5 - 15 мг/нед (таблетки по 2,5 и 10 мг «Метотрексат-Эбеве», фирма Ebewe Arzneimittel, Австрия).
  

Тенонит — воспаление теноновой капсулы глаза. Причиной заболевания могут быть инфекционные заболевания (грипп, дифтерия), сепсис, коллагенозы, фокальные инфекции. Заболевание может протекать как инфекционно-аллергический процесс (серозный тенонит) или возникать в результате метастатического распространения инфекции (гнойный тенонит).

Клиническая картина:

• появляется выраженная боль при движении и ограничение подвижности глазного яблока;
  
  
• наблюдается легкий экзофтальм;
  
  
• хемоз конъюнктивы выражен преимущественно в нижних отделах, конъюнктива бледно-желтого цвета. При гнойном теноните может происходить перфорация конъюнктивы у места прикрепления мышц с появлением гнойно-сукровичного отделяемого;
  
  
• наблюдается отек век;
  
  
• при гнойном процессе возможно развитие иридоциклита, неврита зрительного нерва.
  

Принципы фармакотерапии:

• проводят лечение основного заболевания;
  
  
• при серозном теноните применяют местно сухое тепло, УВЧ терапию;
  
  
• при умеренно выраженном воспалительном процессе применяют НПВС местно в виде инстилляций 3—4 раза в день — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmics, Франция). Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально — индометацин [МНН] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1-2 раза в день в течение 7-10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально;
  
  
• при выраженном воспалении применяют ГКС, которые закапывают в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия);
  
  
• применение кортикостероидов в некоторых случаях сочетают с использованием антимикробных препаратов (в виде инстилляций и в/м или в/в инъекций). В случае, когда возбудитель не идентифицирован, при выборе антимикробного средства препаратами первого выбора являются тобрамицин (местно) и цефазолин (системно), препаратом резерва является ципрофлоксаиин, препаратами второго ряда являются гентамицин, цефтазидим, ванкомицин.
  
  В конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимикробных препаратов в течение первых нескольких дней каждые 2-4 ч, по мере стихания воспалительного процесса частоту закапываний уменьшают до 3—6 раз в сутки. Мазевые формы лучше использовать на ночь.
  
  
  • наиболее часто используют глазные формы 0,3% тобрамицина (глазные капли и мазь «Тобрекс», фирма Alcon-Couvreur, Бельгия). Более целесообразно использовать комбинированные лекарственные формы: глазные капли и мазь «Тобрадекс», фирма Alcon-Couvreur, Бельгия;
    
    
  • цефалоспорины (бактерицидное действие) — цефазолин (в/м или в/в при нетяжелом процессе 2 г/сут в 2 введения, при тяжелом процессе по 4—6 г/сут в 2—3 введения), цефтазидим (в/в 3-6 г/сут 2-3 раз в день);
    
    
  • аминогликозиды (бактерицидное действие) — гентамицин (в/м или в/в по 3—5 мг/кг/сут 2 раза в день). Кроме того, гентамицин вводят субконъюнктивально или в виде инстилляций (0,3% глазные капли «Гентамицин», Россия);
    
    
  • фторхинолоны (бактерицидное действие) — ципрофлоксацин [МНН] (внутрь по 1,5 г/суг в 2 приема, в/в капельно по 0,2—0,4 г/суг в 2 введения) или в виде инстилляций (0,3% глазные капли «Ципромед», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия).
    
  
  
  
• при наличии явлений иридоциклита дополнительно назначают мидриатики, которые инсталлируют в коньюнктивальный мешок 2—3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин [МНН] (1% глазные капли «Атромед» фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, и 0,1% раствор для инъекций — Россия), фенилэфрин [МНН] (2,5 и 10% глазные капли «Ирифрин» фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, или 1% раствор для инъекций «Мезатон» — Россия);
  
  
• при нарастании экзофтальма вскрывают тенонову капсулу между двумя прямыми мышцами с последующим дренированием.
  

Миозит — воспаление экстраокулярных мышц. Заболевание может быть связано с воспалительными процессами в орбите, дакриоаденитами, задними склеритами. Кроме того, причиной заболевания могут быть фокальные инфекции, коллагенозы, общие инфекционные заболевания, а также болезнь Вегенера, гигантоклеточный артериит, псевдотумор орбиты (идиопатический миозит).

Клиническая картина:

• возникает боль при движении глазного яблока, периорбитальная болезненность;
  
  
• возникает ограничение подвижности глазного яблока в каком-либо направлении;
  
  
• наблюдается экзофтальм, репозиция глазного яблока из-за отека тканей может быть затруднена;
  
  
• возникает диплопия;
  
  
• появляется птоз;
  
  
• развивается отек век и конъюнктивы (хемоз).
  

Принципы фармакотерапии:

• проводят лечение основного заболевания;
  
  
• при умеренно выраженном воспалительном процессе применяют НПВС местно в виде инстилляций 3—4 раза в день — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmics, Франция). Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально — индометацин [МНН] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1-2 раза в день в течение 7-10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально;
  
  
• при выраженном воспалении применяют ГКС, которые закапывают в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия).
  
  В особо тяжелых случаях назначают системную терапию ГКС — преднизолон внутрь по 1 мг/кг/сут утром, дозу снижают постепенно каждые 5—7 дней (таблетки «Преднизолон» по 1 и 5 мг, Россия); внутривенно применяют пульс-терапию метилпреднизолоном по 0,5—1 г/сут 1 раз в 3 дня или ежедневно в течение 3 дней и затем 1 раз в неделю (порошок для приготовления раствора для инъекций «Метипред» во флаконах по 250 мг, фирма Orion, Финляндия);
  
  
• при неэффективности противовоспалительной терапии и выраженном процессе проводят иммуносупрессивную терапию: циклоспорин [МНН] внутрь по 10 мг/кг/сут (таблетки по 25, 50 и 100 мг «Сандиммун-Неорал» фирма Novartis, Швейцария), азатиоприн [МНН] внутрь по 1,5—2 мг/кг/суг (таблетки по 50 мг «Имуран» фирма Glaxo Wellcome, Великобритания), метотрексат [МНН] внутрь по 7,5—15 мг/нед (таблетки по 2,5 и 10 мг «Метотрексат-Эбеве» фирма Ebewe Arzneimittel, Австрия);
  
  
• при наличии фокальной инфекции проводят системную антибактериальную терапию. Выбор препарата зависит от чувствительности возбудителя.
  

----

Статья из книги: Офтальмофармакология. Руководство для врачей | Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая