Диагностика застойного соска

Описание

Диагностика застойного соска в основном сводится к проведению правильного диференциального диагноза между застойным соском и невритом. Такая диагностика вообще возможна только при соблюдении двух основных положений. Во-первых, необходимо не только в теории, но и на практике считать, что застойный сосок и неврит представляют собой заболевания зрительного нерва, резко различные по своему происхождению, патологоанатомическим изменениям и течению. Во-вторых, необходимо всегда учитывать, что застойный сосок представляет собой не офталмоскопическую картину, состоящую из совокупности тех или иных улавливаемых нами на глазном дне деталей, а строго отграниченную форму заболевания зрительного нерва, которая, наряду с офталмоскопической картиной, характеризуется еще и определенным состоянием функций глаза. Если же считать, что грань между невритом и застойным соском не так уже определенна и что неврит может переходить в застойный сосок и наоборот, и если, кроме того, полагать, что диагноз застойного соска может быть поставлен при помощи одного только офталмоскопа, то правильное распознавание застойного соска становится затруднительным и подчас вообще невозможным.

Прежде всего необходимо указать на ложность и опасность одной старой точки зрения, которая, к сожалению, не изжита полностью и в наши дни. В свое время Утгоф, желая создать твердые опознавательные данные для разграничения застойного соска от неврита, избрал для этого степень возвышения соска над окружающей сетчаткой. Все случаи, в которых это выстояние меньше 2 D, он предложил рассматривать как неврит, к застойным же соскам относить только те заболевания, при которых это выстояние больше 2 D. Благодаря большому авторитету Утгофа в области нейроофталмологии предложение его получило большое распространение. Этой точки зрения придерживался до последнего времени М. О. Авербах, который в своей хорошо известной и единственной у нас книге по заболеваниям зрительного нерва, вышедшей в 1944 г., по этому вопросу пишет следующее: «Главнейшим отличительным признаком служит то, что при неврите, т. е. чистом воспалении, пропитывание ткани жидкостью в сущности очень невелико. Мутный, пропитанный сосок едва увеличен и чуть выступает над общим уровнем сетчатки. Даже в наиболее выраженных случаях это выступание не превышает, думается, 1—2 D, т. е. 0,3—0,5 мм. Совсем иное дело при застойном соске. Здесь отек резко выражен. Жидкость распирает сосок. Он растянут, увеличивается в размере и наподобие гриба выступает над окружающими тканями. Выбухание достигает огромных размеров — 5—6 D, т. е. 1,5—2 мм и больше».

Эта точка зрения в корне неправильна. Ведь если выстояние соска над уровнем окружающей сетчатки часто бывает очень значительным, то это относится только к отчетливо или резко выраженному застойному соску. В начале же своего развития отек соска и степень его выстояния всегда будут незначительны. Придерживаясь точки зрения Утгофа и Авербаха, мы должны будем у одного и того же больного начальную стадию отека рассматривать как неврит, а последующие — как застойный сосок, что, понятно, совершенно неверно. Естественно, в таком случае мы не сможем правильно диагностировать застойный сосок в начале его развития, что представляет большую опасность для больного. Современное развитие нейрохирургии с ее активным подходом к опухолям головного мозга и другим заболеваниям, сопровождающимся повышением внутричерепного давления, настоятельно требует правильного распознавания именно начальных форм застойного соска.

Таким образом, в диагностике застойного соска не следует придавать особенного значения степени выстояния соска над уровнем окружающей сетчатки.

Распознавание выраженного застойного соска не представляет особых затруднений. Отчетливо выраженная офталмоскопическая картина в сочетании с хорошими функциями глаза делают диагноз несомненным. Однако и здесь возможны ошибки, если ориентироваться только по офталмоскопической картине. Иногда офталмоскопические изменения, весьма похожие на застойный сосок, наблюдаются при остром ретробульбарном неврите. В окружности воспалительного очага в зрительном нерве всегда имеется отек, который на некотором расстоянии от этого очага уже не представляет типичной для воспаления картины. В том случае, когда очаг воспаления расположен в зрительном нерве поблизости от глазного яблока и воспалительный процесс интенсивен, коллатеральный отек может распространиться на сосок зрительного нерва и вызвать значительное выстояние его над окружающей сетчаткой. Резкое выстояние соска зрительного нерва и отсутствие воспалительных изменений как в самом соске, так и в окружающей сетчатке приводит к офталмоскопической картине, ничем не отличающейся от застойного соска. Диференциальная диагностика при этом возможна лишь на основании анамнеза и состояния функций. Общеизвестно, что при остром ретробульбарном неврите в анамнезе имеется указание на быстрое падение остроты зрения. Острота зрения во время невритического отека соска резко понижена, а при исследовании поля зрения выявляется центральная скотома.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Показательным в этом отношении является следующий случай.

Наблюдение 3. Лет 15 тому назад нам в одной из нейрохирургических клиник Ленинграда пришлось наблюдать больную, которая была переведена из глазной клиники для оперативного вмешательства с диагнозом односторонний застойный сосок. Это была молодая женщина, которая указывала, что недели 2 тому назад она заметила понижение зрения на левый глаз. В первое время острота зрения хотя и была понижена, но больная все же могла этим глазом читать. В течение нескольких дней зрение настолько ухудшилось, что этим глазом больная различала только крупные предметы. При исследовании было найдено следующее. Правый глаз без отклонений от нормы. Острота зрения 1,0. В левом глазу сосок зрительного нерва гиперемирован, значительно увеличен в диаметре, границы смыты. По всему соску отек ткани с значительным выстоянием в стекловидное тело. Вены расширены и извиты. Кровоизлияний и белых очажков как в ткани соска, так и в окружающей сетчатке нет. Офталмоскопически картина полностью соответствовала застойному соску. Острота зрения равнялась нескольким сотым. При периметрии границы поля зрения без существенных изменений. Имелась обширная абсолютная центральная скотома на белый цвет. Со стороны нервной системы ничего патологического не выявлено. На основании указаний в анамнезе на быстрое понижение остроты зрения и наличие центральной скотомы был поставлен диагноз острого ретробульбарного неврита с отеком. Предложено было от операции воздержаться и некоторое время наблюдать за больной.

Последующее течение подтвердило правильность диагноза. Недели через две зрение левого глаза стало медленно улучшаться, и вскоре больная была выписана с остротой зрения левого глаза 0,1. В дальнейшем зрение продолжало повышаться, отек зрительного нерва уменьшился, сосок стал бледнеть и постепенно развилась атрофия зрительного нерва. Вначале границы соска были еще смытыми, а затем и они стали отчетливыми. Через 6 месяцев с начала наблюдения на левом глазу имелась отчетливо выраженная картина простой атрофии зрительного нерва при остроте зрения 0,6. Этиологию заболевания выяснить не удалось.

Значительно более сложной является диагностика застойного соска в начальной стадии его развития. Как уже было отмечено, в этой стадии застойного соска офталмоскопически наблюдается только краевой отек, который вначале бывает ограниченным, а затем распространяется по всему краю; в последнюю очередь вовлекается и височный край. При этом часто ткань в области краевого отека имеет белесоватый оттенок и радиарную исчерченность. Наличие краевого отека, при котором вся или большая часть диска соска остается не занятой отеком, является весьма важным отличительным признаком начальной стадии застойного соска от неврита. При неврите в случае развития отека последний всегда более или менее равномерно захватывает весь сосок и не ограничивается только его краем. Это имеет большое значение для диференциального диагноза.

Данные об остроте зрения и поле зрения в этой стадии развития застойного соска не имеют особого значения для диференциального диагноза. При начальном застойном соске поле зрения бывает без изменений и острота зрения нормальна. В этих случаях приходится диференцировать только с офталмоскопически слабо выраженным невритом. Хотя при неврите функции глаза понижаются и большей частью в значительной степени, все же при слабо выраженном воспалительном процессе и локализации его в периферических волокнах зрительного нерва как острота зрения, так и поле зрения иногда могут в течение некоторого времени быть еще нормальными.

Когда при начальном застойном соске отчетливо виден частичный или полный краевой отек, диагноз уже не представляет затруднений. Дело, однако, осложняется тем, что в самом начале развития застойного соска отек этот выражен лишь очень слабо. Поэтому иногда при обычной офталмоскопии его скорее можно лишь заподозрить, чем фактически увидеть. В таких случаях в известной мере помогает офталмоскопия с лупой в 8—9 D. Благодаря большому увеличению отек выступает более отчетливо. Очень полезным оказывается также исследование при помощи большого офталмоскопа Гуллстранда. Здесь, кроме значительного увеличения, решающее значение имеет еще и бинокулярное исследование, благодаря которому даже небольшое выстояние отечной ткани соска заметно особенно отчетливо. Значение этого метода все же ограничено, так как в консультативной практике далеко не всегда большой офталмоскоп имеется под рукой. Кроме того, и тяжелое общее состояние больных с начальными застойными сосками не всегда позволяет осуществить такое исследование.

Необходимо также учесть, что в развитии застойного соска, несомненно, существует такая стадия, когда пропитывание тканевой жидкостью периферических пучков нервных волокон еще настолько слабо, что при офталмоскопическом исследовании оно выражается лишь в небольшой смытости границ соска. Среди 350 больных с застойными сосками мы наблюдали эту стадию развития отека у 4. У 3 больных застойные соски были вызваны опухолью головного мозга, у 1 — арахноидитом задней черепной ямки. У 2 из них через некоторое время после того как отмечалась смытость границ, развилась начальная стадия застойного соска с краевым отеком. У 2 других в дальнейшем развились выраженные застойные соски с отеком по всему их диску.

Когда со стороны сосков зрительных нервов отмечается только смытость границ без отека ткани или же когда краевой отек лишь едва намечается и с трудом распознается, диагностика представляет большие затруднения. Понятно, что в этой стадии заболевания мы не можем только на основании данных офталмоскопического исследования говорить о застойном соске. К сожалению, нередко врачи на основании такой офталмоскопической картины приходят сразу к окончательному выводу, что у больного имеется неврит. Не говоря уже о том, что дальнейшее течение заболевания покажет ошибочность вывода, ибо это был лишь очень ранний период развития застойного соска, необоснованный диагноз — неврит — направит мысль невропатологов и нейрохирургов по ложному пути и затруднит правильное распознавание основного заболевания. Иногда в истории болезни отмечают, будто неврит перешел в застойный сосок, что совершенно неправильно и создает невероятную путаницу во взглядах на клинику этих заболеваний. На самом деле неврит никогда не переходит в застойный сосок, в таком случае врач один неправильный, необоснованный диагноз просто меняет на другой, достоверный, выявившийся при наблюдении за дальнейшим течением заболевания. По нашему мнению, наиболее правильным является следующий подход к диагностике. Отмечая имеющуюся смытость границ сосков, следует указать, что значение этого симптома на данной стадии заболевания остается неясным и что характер процесса может быть выяснен лишь путем дальнейшего наблюдения. Ведь имеется же целый ряд заболеваний, правильное распознавание которых невозможно на основании однократного исследования. Прежде всего необходимо у таких больных собрать подробный анамнез с тем, чтобы выявить, нет ли у них жалоб, указывающих на гипертензионный синдром (головные боли, тошнота, рвота). С этой же целью следует произвести рентгенограмму черепа. Если мы действительно имеем дело с очень ранней стадией развития застойного соска, то обычно в ближайшие 2—3 недели выявляется характерный ограниченный или общий краевой отек, который делает диагноз начального застойного соска бесспорным. В сомнительных случаях следует, кроме того, прибегнуть к диагностической люмбальной пункции для выяснения состояния внутричерепного давления. Если оно окажется повышенным, то это говорит в пользу застойного соска.

В связи с теми трудностями, которые возникают при распознавании очень ранних стадий развития застойного соска, целым рядом авторов было предложено в качестве дополнительного диагностического признака воспользоваться измерением давления в сосудах сетчатки. Еще П. Баяр в своих первых сообщениях указал на то, что повышение внутричерепного давления вызывает повышение диастолического давления в артериях сетчатки, а также отметил, что диастолическое давление в артериях сетчатки повышено в начальной стадии застойного соска. Правильность этих наблюдений впоследствии подтвердили многие авторы. Левина, исследуя давление в сосудах сетчатки, также нашла повышение диастолического давления при начальном застойном соске. Использование этого обстоятельства в целях диференциальной диагностики затрудняется тем, что кровяное давление в артериях сетчатки в сильной степени зависит от общего кровяного давления. Повышение общего кровяного давления вызывает повышение кровяного давления и в артериях сетчатки. Поэтому большинство авторов пользуется в этих целях измерением давления в венах сетчатки. Как показали экспериментальные наблюдения на животных и у человека А. Собанского, М. Баурмана, Е. Редслоба, давление в венах сетчатки находится в прямой зависимости от состояния внутричерепного давления. Вместе с тем оно не зависит от высоты общего кровяного давления. Повышение и понижение внутричерепного давления сопровождается аналогичными изменениями давления в венах сетчатки. Поэтому при недостаточно отчетливой офталмоскопической картине, когда со стороны сосков зрительных нервов отмечается лишь смытость границ или неотчетливо улавливаемый отек ткани, по мнению ряда авторов, полезным может оказаться измерение кровяного давления в венах сетчатки. Повышение давления в последних указывает на повышение внутричерепного давления и тем самым говорит в пользу застойного соска.

В последнее время 3. Д. Кизельман предложил для этих целей воспользоваться измерением калибра сосудов сетчатки. По его наблюдениям, у больных с опухолями головного мозга и повышением внутричерепного давления еще до развития застойных сосков, при нормальном глазном дне, артерии сетчатки в среднем сужены на 14—18 ?, а вены расширены на 14—23 ? по сравнению с нормой. С появлением начальных признаков застоя сужение артерий и расширение вен еще больше нарастает.

При дальнейшем развитии застойного соска краевой отек постепенно продвигается от края к центру. При этом возникают некоторые детали офталмоскопической картины, которые имеют значение в отношении диференциального диагноза. Дело в том, что центральная часть соска, сосудистая воронка и ее ближайшая окружность захватываются Отеком в последнюю очередь. Поэтому иногда приходится наблюдать застойные соски в такой стадии развития, когда при значительном отеке почти всего соска область сосудистой воронки с лежащими на ее дне сосудами отчетливо видна в виде углубления. Подобного рода офталмоскопические картины совершенно несвойственны невриту, при котором изменения захватывают всегда равномерно весь сосок, в том числе и область сосудистой воронки.

Учитывая те затруднения, которые нередко возникают в отношении диференциального диагноза между застойным соском и невритом, Бэр предложил для этих целей использовать состояние адаптации. На основании своих исследований он пришел к выводу, что при застойном соске в различных стадиях его развития адаптация хорошо сохраняется. При этом она мало страдает даже при застойном соске в стадии атрофии. В отличие от этого, при неврите адаптация всегда понижена, даже и тогда, когда острота зрения и поле зрения сохранены в полной мере. В связи с этим Бэр полагает, что исследование адаптации может быть использовано в целях диференциальной диагностики между застойным соском и невритом. Хотя данные Бэра частично и были подтверждены некоторыми авторами на очень небольшом материале, более обстоятельные исследования Л. А. Дымшица и соавторов дали отрицательные результаты. Дымшиц исследовал адаптацию у 10 больных с застойными сосками и у 7 с невритом зрительных нервов. У 4 больных с застойными сосками на высоте развития процесса он наблюдал безусловное понижение адаптации. У 1 больного с застойным соском адаптация была понижена даже при полной остроте зрения и почти неизмененном поле зрения. Особенно убедительным является то обстоятельство, что у одного больного, у которого при застойном соске наблюдалось и понижение остроты зрения, и понижение адаптации, после декомпрессивной трепанации наступило как повышение остроты зрения, так и улучшение адаптации. Последнее с несомненностью показывает, что понижение адаптации до операции было связано с повышением внутричерепного давления. Понижение адаптации наблюдалось также и у больных с невритом. На основании своих наблюдений Дымшиц приходит к выводу, что исследование адаптации не может быть использовано для диференциальной диагностики между застойным соском и невритом.

По наблюдениям Велхагена, для диференциального диагноза между застойным соском и невритом имеет значение исследование слепого пятна. В то время как при застойном соске слепое пятно почти всегда является значительно увеличенным, при неврите оно остается совершенно нормальным и в редких случаях отмечается лишь незначительное увеличение его.

Диференциальный диагноз между выраженным застойным соском, не вступившим еще в стадию атрофии, и невритом с отеком не представляет больших затруднений. Здесь основой для диагностики является состояние функций. Как известно, при неврите острота зрения и поле зрения страдают уже в ранней стадии заболевания. В тех случаях, когда воспалительный процесс в зрительном нерве является настолько интенсивным, что приводит к развитию отека соска, функции глаза страдают особенно резко. Поэтому при невритах с отеком всегда отмечаются резкое понижение остроты зрения и значительные изменения поля зрения. В отличие от этого при выраженном застойном соске, еще не вступившем в стадию атрофии, функции глаза, как правило, остаются совершенно нормальными.

Когда застойный сосок переходит в стадию атрофии, диагностика встречает значительные затруднения. Вызвано это тем, что в описываемый период быстро падает острота зрения и наступают значительные изменения в поле зрения. Офталмоскопическая картина при застойном соске в стадии атрофии и при неврите с отеком также не дает никаких достоверных опорных пунктов для диагноза. В таких случаях диференциальная диагностика нередко вообще невозможна на основании одних только офталмоскопических данных. Как и во многих других затруднительных случаях, возникающих при диагностике застойного соска, здесь вопрос может быть правильно разрешен только на основании анамнеза и данных общего обследования. При застойном соске атрофия наступает лишь через длительный период. Поэтому в таких случаях внимательное изучение анамнеза почти всегда дает возможность выявить гипертензионный синдром в виде упорных головных болей с тошнотой и рвотой. Решающее значение имеют обнаружение признаков повышения внутричерепного давления при люмбальной или вентрикулярной пункции и данные рентгенограммы черепа. Все то, что в анамнезе, и при общем обследовании указывает на повышение внутричерепного давления, вместе с тем говорит и в пользу застойного соска.

Так обстоит дело и при далеко зашедшей вторичной атрофии после застойного соска, когда отек уже полностью прошел и мы видим лишь бледный сосок со смытыми границами и суженные сосуды сетчатки. И здесь только анамнез и данные общего исследования дают нам возможность установить, является ли атрофия последствием застойного соска или неврита.

Мы уже говорили, что при атрофии зрительного нерва после отека границы соска в дальнейшем могут стать совершенно четкими. Если больной не был подвергнут оперативному вмешательству по поводу основного заболевания, такая простая атрофия наступает лишь спустя длительное время. После декомпрессивной трепанации или радикальной операции простая атрофия нередко развивается быстро (через 1—2 месяца). Отсюда следует, что простая атрофия зрительных нервов может развиваться и после застойного соска.

Застойный сосок приходится диференцировать не только с невритом, но и с псевдоневритом. Офталмоскопическая картина псевдоневрита чрезвычайно разнообразна. Сходство с застойным соском имеют лишь те его формы, при которых, наряду с другими изменениями, отмечается еще выстояние соска над уровнем окружающей сетчатки. Сосок при этом серовато-розовый, несколько увеличен в диаметре, границы его смыты. Весь сосок или только отдельные участки его выстоят над уровнем окружающей сетчатки, причем большей частью выстояние не является особенно значительным. Состояние сосудов при этой форме псевдоневрита может быть самым разнообразным. В одних случаях вены расширены и извиты, в других — не представляют никаких изменений. Таким образом, сама офталмоскопическая картина очень похожа на застойный сосок. Диференциальная диагностика затрудняется еще и тем обстоятельством, что здесь мы не можем использовать состояние функций. За исключением тех случаев, когда псевдоневрит встречается в глазу с высокими аномалиями рефракции, острота зрения при псевдоневрите бывает нормальной и поле зрения без изменений. Иногда некоторые опорные данные для диференциального диагноза можно все же извлечь из деталей офталмоскопической картины. Псевдоневрит, представляющий собой аномалию развития соска, кроме того, может сопровождаться и аномалиями развития сосудов. Последняя выражается в том, что общее количество сосудов, идущих по поверхности соска, резко увеличено по сравнению с тем, что мы видим в норме. Разветвление этих сосудов необычно, разница в калибре вен и артерий, а также сосудов первого и второго порядка не особенно отчетлива. Кроме того, по ходу сосудов часто можно видеть ряд завитков. Поверхность соска при этом как бы покрыта сеткой сосудов, причем сосуды по всей окружности соска переходят через его край на сетчатку. Наличие такой своеобразной сосудистой картины говорит за псевдоневрит.

По наблюдениям Самойлова, при диференциальной диагностике между застойным соском и псевдоневритом имеет значение исследование слепого пятна. В то время как при застойном соске слепое пятно увеличено, при псевдоневрите оно остается нормальным

В конечном итоге окончательный диагноз может быть установлен только путем наблюдения за динамикой офталмоскопической картины. Если имеется псевдоневрит, то при повторных исследованиях картина глазного дна остается без перемен. В отличие от этого, в случае застойного соска при повторных исследованиях всегда будут обнаружены те или иные изменения в офталмоскопической картине, вызванные нарастанием или уменьшением явлений застоя. Так как иногда и при застойном соске картина глазного дна может в течение некоторого времени оставаться неизменной, то в особенно сложных случаях окончательный диагноз может быть установлен лишь путем наблюдения на протяжении нескольких месяцев.

Что касается течения, прогноза и лечения застойного соска, то они в значительной мере зависят от характера основного заболевания, послужившего причиной к его развитию. Эти вопросы будут нами изложены при рассмотрении отдельных форм застойного соска.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон