Общие данные о клинике невритов зрительных нервов

Описание

В зависимости от интенсивности воспалительного процесса офталмоскопическая картина неврита зрительного нерва может быть весьма разнообразной. При слабо выраженном воспалении сосок зрительного нерва умеренно гиперемирован, границы его смыты, артерии и вены на соске слегка расширены. При более сильном воспалительном процессе все перечисленные изменения нарастают по интенсивности. Кроме того, в ткани соска появляются единичные кровоизлияния и бляшки экссудата. В результате выпотевания экссудата ткань соска несколько набухает, становится мутной и частично прикрывает сосуды. При резко выраженном неврите гиперемия соска и смытость его границ настолько выражены, что сосок сливается с окружающим фоном глазного дна. В этих случаях сосок узнается только по месту выхода крупных сосудов. Вся поверхность соска усеяна кровоизлияниями и белыми очажками. Артерии и вены резко расширены. Сосуды большей частью прикрыты мутной тканью соска. В прилегающей сетчатке также имеются кровоизлияния и белые очажки.

В подавляющем большинстве случаев для неврита является характерным отсутствие выстояния соска над уровнем окружающей сетчатки. Несмотря на то, что патологоанатомическое исследование всегда выявляет наличие воспалительного отека ткани соска, отек этот не виден при офталмоскопии. Только в более редких случаях отек соска становится настолько значительным, что и с помощью офталмоскопа бывает видно отчетливое, а иногда даже значительное выстояние соска над уровнем окружающей сетчатки. Подобного рода изменения обозначаются как невриты с отеком. Диференциальная диагностика его от застойного соска может представлять иногда большие затруднения.

При переходе неврита в невритическую атрофию прежде всего отмечается уменьшение гиперемии и развитие вначале слабого побледнения соска. Одновременно с этим сосуды становятся узкими, кровоизлияния и бляшки экссудата постепенно рассасываются. Со временем сосок становится все более бледным и развивается типичная картина вторичной атрофии.

Все указанные выше изменения являются выражением воспалительного процесса; покраснение соска и расширение сосудов вызваны воспалительной гиперемией; кровоизлияния обусловлены повышением проницаемости стенки сосудов и мелкими разрывами их. Экссудация приводит к развитию бляшек и воспалительному отеку ткани соска. Так как воспалительный отек и экссудация никогда не ограничиваются только тканью самого соска, но всегда в той или иной степени распространяются и на слой нервных волокон сетчатки, то это и вызывает смытость границ соска.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

При невритах зрительного нерва нередко наблюдаются помутнения в заднем отделе стекловидного тела, вызванные выпотеванием в стекловидное тело экссудата из сосудов соска.

Для неврита является характерным раннее нарушение функций, наступающее одновременно с развитием офталмоскопически видимых изменений. Как уже отмечалось выше, это составляет одно из наиболее важных отличительных особенностей неврита от застойного соска. Нарушение функций выражается как в понижении остроты зрения, так и в изменениях поля зрения. Степень и характер изменения функции определяется в основном интенсивностью воспалительного процесса и его локализацией. Зависимость нарушения функций от интенсивности воспалительного процесса не нуждается в каких-нибудь пояснениях. Что касается зависимости от локализации воспалительного процесса, то вызвана она тем, что определенные группы волокон зрительного нерва связаны с разными участками сетчатки. Так как отдельные участки сетчатки не равноценны в функциональном отношении, то поражение различных групп проводников в зрительном нерве и приводит к различным нарушениям функций. Само нарушение функций при неврите вызвано как разрушением части нервных волокон в очаге воспаления, так и угнетением функций еще сохранившихся волокон. В каждом случае на основании клинического исследования невозможно решить вопрос, повинно ли в нарушении функций разрушение или только угнетение нервных волокон, и в какой мере. Когда воспалительный процесс в зрительном нерве затихает сам по себе или же ликвидируется под влиянием терапевтического вмешательства, проводимость ранее угнетенных, но не разрушенных еще нервных волокон восстанавливается. Этим объясняется характерное для невритов значительное восстановление функций органа зрения даже в тех случаях, когда в начале заболевания они были очень резко понижены.

Степень понижения остроты зрения при невритах зависит не только от интенсивности воспалительного процесса, но главным образом от того, в какой мере воспалительный процесс захватывает папилло-макулярный пучок. Чем больше поражен папилло-макулярный пучок, тем резче понижена острота зрения. В связи с этим острота зрения в одних случаях бывает понижена всего на одну-две десятые, в других случаях сохраняется лишь несколько сотых или даже только светоощущение.

При невритах весьма разнообразны изменения поля зрения, чаще всего наблюдаются различные формы сужения поля зрения. В тех случаях, когда воспалительный процесс захватывает периферические пучки нервных волокон, расположенных непосредственно под мягкой оболочкой, отмечается лишь небольшое сужение границ поля зрения на белый цвет. Когда воспалительный процесс проникает более глубоко в ствол зрительного нерва, сужение границ будет значительным. Характер сужения границ поля зрения определяется характером распространения процесса. Если воспаление равномерно по всей окружности зрительного нерва распространяется в глубину, то и сужение границ поля зрения будет равномерным. В отличие от этого при неравномерном распространении воспалительного процесса наблюдается и неравномерное сужение границ поля зрения, т. е. оно будет более резко выражено в отдельных участках. Когда же воспалительный процесс в некоторых участках зрительного нерва особенно глубоко проникает в толщу нервного ствола, развивается секторовидное сужение поля зрения или сужение границ с резко неправильными очертаниями. Исследование поля зрения с помощью цветных или малых белых объектов показывает, что и в пределах сохранившегося участка поля зрения, определенного белым объектом в 5 мм, часто имеются значительные изменения. Последнее может выражаться в резком сужении границ на красный цвет или даже в полном отсутствии цветоощущения. Иногда отмечается расхождение границ поля зрения, определенных в одном случае меткой в 5 мм, в другом — меткой в 2 мм. Как расхождение границ, полученных большой и малой белыми метками, так и резкое сужение границ на красный цвет или полная потеря цветоощущения указывают на то, что воспалительный процесс в зрительном нерве имеет большее распространение и привел к более значительному угнетению нервных волокон, чем это может казаться по одному только определению границ белой меткой в 5 мм. Выявление этих изменений имеет большое практическое значение, так как дает правильное представление о тяжести заболевания и вместе с тем обеспечивает возможность наблюдения за его дальнейшим течением. Поэтому если позволяет общее состояние больного и имеющаяся у него в данное время острота зрения, не следует ограничиваться исследованием поля зрения только белым объектом в 5 мм. На основании наших наблюдений мы считаем наиболее правильным производить исследование поля зрения белыми объектами в 5 и 2 мм (при пользовании проекционным периметром в 5 и 1 мм) и на красный цвет объектом в 5 мм.

В тех случаях, когда в воспалительный процесс вовлекаются и центральные пучки волокон зрительного нерва, наблюдаются центральные или парацентральные скотомы. Однако они при невритах зрительного нерва встречаются значительно реже, чем при ретробульбарных невритах, иногда могут быть и смешанные формы изменений поля зрения: сужение границ в сочетании с центральными или парацентральными скотомами.

Если при невритах одновременно с офталмоскопически видимыми изменениями, как правило, наблюдаются понижение остроты зрения и изменения поля зрения, то все же иногда, несмотря на наличие легкой гиперемии соска, стушеванности его границ и небольшого расширения сосудов, функции могут быть нормальными. Клиника этих случаев не совсем ясна. Можно допустить, что здесь имеет место периневрит, при котором воспалительный процесс не перешел еще на вещество зрительного нерва. Тогда становится понятным как наличие офталмоскопических изменений, так и нормальных функций. С другой стороны, можно предположить, что перед нами слабо выраженный неврит, при котором воспалительный процесс захватил лишь узкую зону периферических волокон зрительного нерва. В таком случае нарушения зрительных функций будут настолько незаметными, что их вполне возможно принять за предел нормальной изменчивости. Как известно, наши представления о нормальных функциях учитывают лишь средние нормы, на самом же деле и острота зрения нередко бывает выше единицы, и границы поля зрения могут быть более широкими, чем это отражено в обычных схемах. Поэтому когда мы в упомянутых выше случаях находим «нормальные» функции, они на самом деле могут быть немного пониженными по сравнению с их прежним состоянием до развития заболевания. Диагностика в этих случаях может представить значительные затруднения.

Течение невритов весьма разнообразно. Оно определяется как тяжестью воспалительного процесса, так и причинами, его вызвавшими. От этих факторов зависит и прогноз. Некоторые формы невритов относительно легко и быстро поддаются лечению, и восстанавливается нормальная картина глазного дня. Функции при этом иногда также полностью восстанавливаются или остаются немного пониженными. В других случаях течение невритов бывает более неблагоприятным. Воспаление постепенно переходит во вторичную атрофию зрительных нервов, что ведет к значительному понижению остроты зрения и резким стойким изменениям поля зрения. Течение отдельных клинических форм невритов, лечение и прогноз мы более подробно рассмотрим ниже.

В типичных случаях, когда офталмоскопические изменения отчетливо выражены и наряду с этим имеются понижение зрения и изменения в поле зрения, диагностика невритов не представляет затруднений. Диагностические трудности могут возникнуть в двух случаях: во-первых, при слабо выраженном неврите, протекающем без понижения функций, и, во-вторых, при неврите с отеком. В обоих случаях необходимо провести диференциальный диагноз между невритом и застойным соском. Нормальное состояние функций является крайне нехарактерным для неврита и говорит скорее против такого диагноза. Тем не менее, как только что было указано, такие формы в виде исключения все же наблюдаются. Полное сохранение функций в сочетании с офталмоскопически видимыми изменениями со стороны соска зрительного нерва характерны для застойного соска, но против этого диагноза говорит отсутствие отека. Однако, как уже было изложено, застойный сосок в самом начале своего развития проходит все же такую стадию, когда отек по краю соска еще настолько слабо выражен, что его не удается уловить при обычном офталмоскопическом исследовании. Поэтому правильная диагностика возможна лишь путем дальнейшего наблюдения и учета общей картины заболевания. Если имеются симптомы, отчетливо указывающие на повышение внутричерепного давления, и если люмбальная пункция подтверждает это, то заболевание зрительного нерва следует рассматривать как возможную начальную стадию застойного соска. Выявление краевого отека при дальнейшем наблюдении подтверждает правильность поставленного предположительного диагноза. Отсутствие же симптомов повышения внутричерепного давления и нормальное давление во время пункции говорят о том, что заболевание зрительного нерва следует рассматривать как неврит. В таких затруднительных случаях лучше всего при первом осмотре отметить только имеющиеся изменения глазного дна и проверить состояние функций, а окончательно диагноз поставить тогда, когда наблюдение даст убедительные клинические факты в пользу того или другого заболевания.

Трудной бывает диагностика при неврите с отеком. Если уже обычные невриты протекают с понижением функций, то при неврите с отеком функции страдают значительно сильнее. При этой форме неврита острота зрения резко понижается и в поле зрения наблюдаются значительные изменения. Если такое состояние функций сочетается с отеком соска, но отсутствуют атрофические изменения на соске, то диагноз обычного, неосложненного застойного соска исключается. Однако такая клиническая картина может наблюдаться при осложненном застойном соске. Таким образом, здесь диференциальный диагноз должен быть проведен между невритом с отеком и осложненным застойным соском. В подобных случаях наличие повышения внутричерепного давления говорит за осложненный застойный сосок. Большое значение имеет тщательное изучение анамнеза, так как степень понижения зрения и соотношение между глазными и общими симптомами заболевания при неврите с отеком и при осложненном застойном соске будут различными.

Диференциальную диагностику приходится проводить не только между невритом и застойным соском, но необходимо учитывать и возможность псевдоневрита. За последний говорит нормальное состояние функций и особенно отсутствие динамики в офталмоскопической картине. Появление даже единичных мелких кровоизлияний или очажков экссудата как в ткани соска, так и в окружающей сетчатке, исчезающих или уменьшающихся при дальнейшем наблюдении, делает диагноз неврита несомненным.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон