Топографическая анатомия области хиазмы

Описание

Основные данные об анатомии и топографоанатомических соотношениях хиазмы изложены выше в главе 1.

Топографическая анатомия области хиазмы чрезвычайно усложняется большой изменчивостью расположения и размеров всех образований основания мозга, прилегающих к хиазме, что находит свое отражение и в клинике заболеваний хиазмы. Из вопросов, связанных с топографической анатомией области хиазмы, мы остановимся на следующих:

• отношение хиазмы к турецкому седлу,
• к гипофизу и infundibulum,
• к желудочковой системе,
• цистернам и сосудам основания мозга.
  

1. Отношение хиазмы к турецкому седлу. Оно определяется длиной внутричерепной части зрительных нервов. По данным Шефера, длина эта варьирует от 4 до 17 мм. Несколько большие размеры приводит Цандер (Zander) —от 6 до 21 мм, при средней длине 13 мм. По данным Брюсовой, длина внутричерепной части зрительных нервов варьирует от 5 до 14 мм и в среднем составляет 10 мм. В зависимости от длины внутричерепной части зрительных нервов хиазма оказывается сильно придвинутой кпереди, сильно отодвинутой кзади или же занимает среднее положение. Шефер различает следующие 4 основных варианта положения хиазмы (рис. 24).
   
   
   
   
   
   
   Рис. 24. Анатомические варианты положения хиазмы (по Шеферу).
   а — хиазма расположена частично над бугорком турецкого седла; б — хиазма расположена полностью над диафрагмой турецкого седла; в — задний край хиазмы расположен над спинкой турецкого седла; г — хиазма расположена над и позади спинки турецкого седла.
   
   
   В 5% хиазма сильно придвинута кпереди и частично находится над tuberculum sellae. В 12% хиазма не так резко придвинута кпереди и целиком лежит над диафрагмой турецкого седла. При наиболее частом варианте (79%) хиазма несколько отодвинута кзади, причем задний край ее находится над спинкой турецкого седла. Наконец, в 4% хиазма резко отодвинута кзади и лежит частично над спинкой турецкого седла, частично за ней. Отсюда видно, что наиболее редко хиазма резко сдвинута кпереди или же сильно отодвинута кзади. В 96% хиазма полностью или частично лежит над диафрагмой турецкого седла и гипофизом. Только в 5% она прилежит к sulcus chiasmaticus.
   [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
   
   
2. Отношение хиазмы к гипофизу и infundibulum. Оно зависит от отношения ее к турецкому седлу. В большинстве случаев (96%) хиазма полностью или частично лежит над диафрагмой турецкого седла, следовательно, при этом она также полностью или частично лежит над гипофизом. Вместе с тем в пределах этой группы отношение хиазмы к гипофизу сильно варьирует.
   
   При резко придвинутой кпереди хиазме (5%) только передняя часть гипофиза прикрыта хиазмой. Когда хиазма не так резко придвинута кпереди (12%), она лежит над средней частью гипофиза. При наиболее частом варианте (79%), когда хиазма несколько отодвинута кзади и частично лежит над спинкой турецкого седла, передняя часть гипофиза не прикрыта хиазмой. При хиазме резко отодвинутой кзади весь гипофиз лежит кпереди от хиазмы между и частично под зрительными нервами.
   
   От tuber cinereum к гипофизу тянется infundibulum. Различное положение хиазмы по отношению к гипофизу отражается также и на расположении infundibulum по отношению к хиазме. В тех случаях, когда хиазма придвинута кпереди, infundibulum на своем пути к гипофизу соприкасается только с задним краем хиазмы. Когда же хиазма отодвинута кзади, то infundibulum, прежде чем дойти до гипофиза, должна пройти на значительном протяжении вдоль нижней поверхности хиазмы.
   
   Приведенные выше различия в расположении хиазмы в отношении к гипофизу имеют большое значение в клинике заболеваний хиазмы при опухолях гипофиза. В тех случаях, когда хиазма целиком или почти полностью лежит над диафрагмой турецкого седла, опухоли гипофиза при своем росте оказывают давление на нижнюю поверхность хиазмы, что приводит к резким изменениям поля зрения по хиазмальному типу. Когда хиазма сильно придвинута кпереди, опухоли гипофиза оказывают давление не только на хиазму, но также и на зрительные тракты. Поэтому здесь на изменения поля зрения, вызванные заболеванием хиазмы, наслаиваются изменения, обусловленные заболеванием зрительных трактов. В тех случаях, когда хиазма сильно отодвинута кзади и гипофиз целиком лежит кпереди от нее, опухоль растет между зрительными нервами, совершенно не задевая хиазмы или слегка задевая ее передний край. При этом возникают изменения поля зрения, вызванные давлением на внутричерепную часть зрительных нервов, а иногда возможен длительный рост опухоли вообще без какого-либо воздействия на хиазму или зрительные нервы.
   
   Значение всех этих вариантов расположения хиазмы для клиники заболеваний хиазмы при опухолях гипофиза подчеркивает также Н. А. Попов.
   
   При росте опухоли гипофиза infundibulum придавливается к хиазме. Поэтому для клиники заболеваний хиазмы имеют значение также и варианты расположения infundibulum. В зависимости от имеющегося в том или ином случае анатомического варианта давление это сказывается или только на заднем крае хиазмы, или распространяется и на нижнюю поверхность ее. Все это отражается на характере развивающихся изменений поля зрения.
   
   Клиническое значение имеют также и различные варианты развития диафрагмы турецкого седла. В одних случаях она представляет собою плотную мембрану с небольшим отверстием в центре для прохождения infundibulum, в других — это узкий ободок, окружающий большое центральное отверстие. Наконец, иногда диафрагма может быть довольно нежной мембраной, пронизанной рядом мелких отверстий.
   
   Плотная диафрагма турецкого седла является препятствием, затрудняющим распространение опухоли гипофиза кверху. Наоборот, диафрагма в виде периферического ободка или же нежной мембраны способствует более раннему выхождению опухоли за пределы гипофизарной ямки и тем самым более раннему воздействию ее на хиазму.
   
   
3. Отношение хиазмы к желудочковой системе и к цистернам основания мозга. Верхняя поверхность хиазмы в заднем своем отделе граничит с дном третьего желудочка. Над хиазмой третий желудочек образует выпячивание, носящее название recessus opticus, в области которого хиазма сращена с дном третьего желудочка. Кроме того, отдельное выпячивание третьего желудочка вдается в infundibulum recessus infundibuli. В зависимости от вышеупомянутых анатомических вариантов последний граничит или только с задней поверхностью, или, кроме того, еще и с нижней поверхностью хиазмы. Таким образом, три поверхности хиазмы имеют отношение к третьему желудочку: верхняя поверхность — через recessus opticus, задняя и нижняя — через recessus infundibuli.
   
   Отсюда становится понятным, что при заболеваниях головного мозга, протекающих с повышением внутричерепного давления и расширением желудочковой системы, иногда наблюдаются и симптомы со стороны хиазмы.
   
   Анатомические варианты отношений между третьим желудочком и хиазмой пока еще недостаточно изучены.
   
   Субарахноидальное пространство образует на основании мозга отдельные относительно отграниченные полости, заполненные цереброспинальной жидкостью. Под хиазмой, между ней и диафрагмой турецкого седла, находится cisterna chiasmatica. Размеры хиазмальной цистерны сильно варьируют в зависимости от положения хиазмы. Хиазма лежит не в горизонтальной плоскости, а наклонно, таким образом, что передний край ее опущен книзу, а задний приподнят. Благодаря этому нижняя поверхность хиазмы образует с диафрагмой турецкого седла угол, открытый кзади. Степень наклона хиазмы варьирует в значительных пределах, в связи с чем варьируют и размеры хиазмальной цистерны. В одних случаях она представлена лишь в виде узкой щели, в других случаях ее размеры в вертикальном направлении доходят до 10 мм. Эта изменчивость размеров хиазмальной цистерны также имеет значение для заболевания хиазмы при опухолях гипофиза. При малых размерах хиазмальной цистерны опухоли гипофиза сразу после выхода из турецкого седла начинают оказывать давление на нижнюю поверхность хиазмы. В отличие от этого при больших размерах хиазмальной цистерны опухоли гипофиза могут расти кверху, некоторое время не вызывая никаких явлений со стороны хиазмы.
   
   
4. Отношение хиазмы к сосудам основания мозга. Крупные артерии основания мозга образуют виллизиев круг, в состав которого входят следующие сосуды. Спереди a. cerebri anterior и a. communicans anterior, по сторонам а. саrotis interna и a. communicans posterior, сзади a. cerebri posterior и a. basilaris. При нормальном расположении этих сосудов только a. carotis interna проходит в близком соседстве от боковых поверхностей хиазмы. A. cerebri anterior пересекает верхнюю поверхность зрительных нервов, a a. communicans posterior — нижнюю поверхность зрительных трактов в передней их трети. При аномальном ходе сосудов аа. cerebri anterior и communicans anterior проходят по верхней поверхности хиазмы, и a. communicans posterior — под нижней поверхностью хиазмы.
   
   Указанные варианты хода крупных сосудов приобретают клиническое значение при опухолях области хиазмы. Опухоли эти, смещая хиазму, придавливают ее к сосудам. Последнее является дополнительным фактором, вызывающим атрофию нервных волокон хиазмы. Варианты хода крупных сосудов имеют большое значение и для клиники заболеваний хиазмы, развивающихся при аневризмах.
   

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон