Застойные соски при огнестрельных ранениях черепа

Описание

Изменения со стороны сосков зрительных нервов при огнестрельных ранениях черепа наблюдаются часто. По данным некоторых авторов, располагающих большим количеством таких наблюдений, они встречаются в 27—40% всех случаев. Отдельные авторы по-разному оценивают характер этих изменений глазного дна. Одни считают их проявлением воспалительных процессов, другие же рассматривают их как результат невоспалительного отека. Для обозначения этих изменений некоторые авторы применяют различные обозначения: неврит, папиллит, отек соска, застойный сосок.

При чтении ряда работ трудно создать себе представление о характере тех изменений глазного дна, которые наблюдались авторами, так как в большинстве случаев не дается никакого описания деталей офталмоскопической картины и часто отсутствуют указания на состояние функций. Оценка характера изменений сосков зрительных нервов сильно затрудняется тем, что часто эти изменения лишь нерезко выражены и тяжелое общее состояние раненых во многих случаях не дает возможности исследовать состояние функций.

Гиппель на основании собственных наблюдений, а также критического анализа литературного материала периода первой мировой войны приходит к выводу, что изменения зрительных нервов при огнестрельных ранениях черепа следует рассматривать в большинстве случаев как застойные соски. По мнению Гиппеля, в пользу этого говорят следующие обстоятельства:

• в тех случаях, когда состояние раненых позволяет проверить остроту зрения, она оказывается нормальной или лишь немного пониженной;
• как показывает люмбальная пункция, внутричерепное давление при изменениях глазного дна большей частью оказывается повышенным; это подтверждается также и. тем, что при оперативных вмешательствах твердая мозговая оболочка бывает напряжена и лишь вяло пульсирует или вообще не пульсирует;
• быстрое обратное развитие изменений глазного дна после трепанации черепа также говорит в пользу застойного соска.
  [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
  

Приведенная Гиппелем аргументация представляется нам очень убедительной. Она подтверждается также и наблюдениями, накопленными офталмологами и нейрохирургами во время Великой Отечественной войны. Поэтому мы полагаем, что изменения сосков зрительных нервов, отмечаемые при огнестрельных ранениях черепа, следует рассматривать как застойные соски. Такой же точки зрения придерживается и О. И. Шерешевская. Это не значит, что при огнестрельных ранениях черепа в виде исключения не могут наблюдаться и невриты зрительного нерва. Неврит может иметь место в тех случаях, когда на почве огнестрельного ранения развивается менингит и воспалительный процесс с оболочек головного мозга распространяется на оболочки зрительного нерва.

Развитие застойных сосков при огнестрельных ранениях черепа обусловлено повышением внутричерепного давления. Последнее может быть вызвано целым рядом факторов, связанных с травмой. Травма черепа благодаря раздражению сосудистого сплетения желудочков головного мозга приводит к увеличению количества цереброспинальной жидкости, содержащейся как в желудочковой системе мозга, так и в субарахноидальном пространстве. Процесс этот, обозначаемый как острый серозный асептический менингит, сопровождается быстрым нарастанием внутричерепного давления. Повышению давления способствуют также травматические отек и набухание мозга и развитие субдуральных и эпидуральных кровоизлияний. В тех случаях, когда ранение черепа сопровождается давлением костных или металлических осколков на твердую мозговую оболочку либо повреждением последней, большое значение приобретает возможность присоединения инфекции, которая может привести к развитию менингитов и травматических абсцессов мозга. Известно, что как воспаление мозговых оболочек, так и абсцессы мозга и травматические менингоэнцефалиты сопровождаются повышением внутричерепного давления.

Нередко сопоставление общих симптомов с динамикой глазного дна отчетливо выявляет взаимную связь, которая имеется между повышением внутричерепного давления и развитием застойных сосков.

М. С. Маргулис и А. А. Колен, а также Шерешевская полагают, что не всегда развитие застойных сосков при травме черепа можно объяснить повышением внутричерепного давления. Они считают, что во многих случаях основным фактором, вызывающим развитие застойных сосков, является возникающая на почве травмы ретинально-церебральная сосудистая гипертензия.

По времени возникновения застойные соски при огнестрельных ранениях черепа могут быть разделены на ранние и поздние. Ранние застойные соски развиваются большей частью в первые 2—3 дня после ранения, иногда они могут возникнуть даже в первые сутки после ранения. Поздние застойные соски развиваются в сроки, измеряемые неделями и месяцами. Такое деление имеет весьма существенное практическое значение, так как эти две группы застойных сосков отличаются друг от друга как по патогенезу, так и по прогностическому значению.

Повышение внутричерепного давления при огнестрельных ранениях черепа является менее резко выраженным и менее длительным, чем при опухолях головного мозга. Поэтому в первом случае застойные соски тоже менее резко выражены, чем при опухолях головного мозга, и лишь редко переходят в атрофию зрительного нерва. В большинстве случаев застойные соски при огнестрельных ранениях черепа подвергаются обратному развитию с восстановлением нормальной картины глазного дна и хорошим состоянием функций. Течение и особенности застойных сосков при травматических абсцессах мозга изложены в разделе о застойных сосках при абсцессах мозга.

На частоту возникновения застойных сосков при огнестрельных ранениях черепа большое влияние оказывает характер ранения.

Застойные соски чаще всего наблюдаются при ранениях костей черепа с повреждением твердой мозговой оболочки и мозгового вещества. Ранения костей черепа без повреждения твердой мозговой оболочки реже сопровождаются развитием застойных сосков. А. Н. Мурзин на основании наблюдений во время Великой Отечественной войны пришел к выводу, что изменения со стороны сосков зрительных нервов при огнестрельных ранениях черепа чаще всего встречаются при повреждениях твердой мозговой оболочки.

По наблюдениям большинства авторов, локализация ранений не оказывает влияния на частоту развития застойных сосков. В последнее время Т. И. Самсонова также подтвердила это на большом числе наблюдений.

Регулярное наблюдение за состоянием глазного дна при огнестрельных ранениях черепа, своевременное выявление начинающегося отека сосков, сопоставление динамики развития застойного соска с общей клинической картиной ранения и особенно с сопутствующими неврологическими симптомами нередко имеет весьма существенное значение при решении вопроса о необходимости хирургического вмешательства. В этом отношении различное значение имеют ранние и поздние застойные соски. Ранние застойные соски отнюдь не являются неблагоприятным в прогностическом отношении симптомом. При ранениях одних только мягких тканей без повреждения костей застойные соски большей частью обусловлены внутричерепными кровоизлияниями. Такие кровоизлияния склонны рассасываться и в этих случаях в первое время нет необходимости в срочном оперативном вмешательстве. При свежих ранениях, еще не подвергавшихся хирургической обработке, наличие повреждений костей черепа и застойных сосков указывает на необходимость срочного оперативного вмешательства. В таких случаях нередко обнаруживаются костные осколки, оказывающие давление на твердую мозговую оболочку. Трепанация черепа с удалением этих осколков обычно приводит к быстрому обратному развитию застойных сосков. Если после хирургической обработки раны обратное развитие застойных сосков задерживается, показано применение консервативных мероприятий, приводящих к понижению внутричерепного давления. Сюда относятся люмбальные пункции и внутривенные вливания гипертонических растворов (глюкозы, хлористого натрия).

Застойные соски, развивающиеся спустя несколько дней после ранения, несмотря на предварительно произведенную надлежащую обработку раны, большей частью возникают в связи с присоединившейся инфекцией — менингитом, менингоэнцефалитом и особенно ранними травматическими абсцессами. В этих случаях показания к повторному оперативному вмешательству (ревизия раны, пункция мозга и др.) ставятся с учетом общего состояния раненого и в особенности сопутствующих неврологических симптомов.

Наблюдения показывают, что развитие застойных сосков в поздние сроки после ранения почти всегда связано с поздними травматическими абсцессами и поэтому является серьезным симптомом.

Иногда поздние застойные соски в течение некоторого времени являются единственным клиническим признаком развивающегося абсцесса мозга. Поэтому развитие застойных сосков в поздние сроки после ранения является достаточным показанием для повторного оперативного вмешательства.

Развитие застойных сосков при огнестрельных ранениях черепа, осложненных инфекцией головного мозга, имеет серьезное прогностическое значение. Так, по данным Романовой-Бохон, в 15 случаям при травматических абсцессах мозга без застойных сосков смертельный исход наблюдался у 2 больных из 15, а при травматических абсцессах мозга с застойными сосками — у 5 из 15. Клаубер отмечает, что из 16 больных травматическими абсцессами мозга и энцефалитом с застойными сосками умерло 14.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон