Классификация воспалительных заболеваний зрительного нерва

Описание

До настоящего времени мы не располагаем сколько-нибудь удовлетворительной классификацией воспалительных заболеваний зрительного нерва. Неоднократно предпринимались попытки построить классификацию по этиологическому, патологоанатомическому или клиническому принципу. Стремление дать классификации по этиологическому принципу затрудняется прежде всего тем, что нередко при воспалениях зрительного нерва этиологический фактор вообще установить не удается. С другой стороны, как это, например, отчетливо выступает при воспалениях зрительного нерва люэтической природы, один и тот же этиологический фактор может привести к развитию невритов с совершенно различной клинической картиной.

Весьма последовательную и простую патологоанатомическую классификацию в свое время предложил Е. В. Адамюк (1897). Он делит все воспалительные заболевания зрительного нерва на neuritis communis и neuritis partialis. При neuritis communis воспалительный процесс захватывает все поперечное сечение зрительного нерва, при neuritis partialis распространяется лишь на отдельные участки поперечного сечения зрительного нерва. В зависимости от распространения воспалительного процесса по поперечному сечению neuritis partialis в свою очередь подразделяется на несколько подгрупп: perineuritis, neuritis axialis и neuritis disseminata. При периневрите воспаление захватывает оболочки зрительного нерва и периферические слои нервных волокон, при neuritis axialis воспаление занимает центральную часть поперечного сечения зрительного нерва и при neuritis disseminata отдельные очаги воспаления рассеяны по всему поперечнику зрительного нерва.

Применение этой простой и последовательной классификации в клинике встречает большие трудности. Затруднение состоит в том, что далеко не всякий воспалительный очаг в зрительном нерве ведет к полному или даже значительному выключению функций соответствующей группы нервных волокон. Поэтому и при большом распространении воспалительного процесса по поперечному сечению зрительного нерва функционально могут быть выключенными только небольшие группы нервных волокон, что приводит лишь к небольшим изменениям поля зрения. Воспалительные процессы малой интенсивности вообще могут себя ничем не проявлять в клинике. И, наконец, следует отметить, что иногда и при наличии вполне определенных клинических проявлений патологоанатомическое исследование не выявляет никаких изменений в зрительном нерве. Все это не дает строгого параллелизма между клинической картиной и данными патологоанатомического исследования при воспалительных заболеваниях зрительного нерва и делает невозможным построение классификации на патологоанатомической основе.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Переходя к рассмотрению клинических классификаций воспалений зрительного нерва, мы вначале остановимся на тех из них, в которых основное внимание уделено офталмоскопической картине. В течение длительного времени для обозначения некоторых форм воспаления зрительного нерва многие авторы пользовались термином «папиллит», под которым понималось воспаление соска зрительного нерва. Термин этот является очень неудачным, так как заболевания, при которых воспалительный процесс ограничивается только соском, встречаются лишь в виде исключения. В подавляющем большинстве случаев при воспалительных изменениях в соске зрительного нерва воспаление имеется на том или ином протяжении в стволе зрительного нерва. Клинически же мы не располагаем методами, которые позволили бы распознать редкие случаи воспаления только самого соска. На неприемлемость термина «папиллит» в свое время указал еще Адамюк. Однако Гиппель пользовался этим термином, противопоставляя папиллит застойному соску. Мы полагаем, что от этого термина следует совершенно отказаться, так как он лишен, по существу, как клинического, так и патологоанатомического содержания.

Вильбранд и Зенгер (1913) предложили классификацию воспалительных заболеваний зрительного нерва, основанную на характере изменений поля зрения. При этом характер изменений они связывают с распространением воспалительного процесса по поперечному сечению зрительного нерва. Эти авторы различают три формы воспалительных заболеваний зрительного нерва: neuritis axialis, neuritis interstitialis peripherica и neuritis transversa totalis. При neuritis axialis воспалительный процесс захватывает центрально расположенные пучки нервных волокон, в том числе папилло-макулярный пучок; при этом со стороны поля зрения отмечается центральная скотома, а границы поля зрения остаются нормальными. При neuritis interstitialis peripherica воспалительный процесс начинается обычно в мягкой оболочке и отсюда по соединительнотканным перекладинам переходит на периферические слои нервных волокон. Со стороны поля зрения при этом отмечается различной степени сужение границ поля зрения. При neuritis transversa totalis воспалительный процесс захватывает весь поперечник зрительного нерва. Характерных для этой формы изменений поля зрения авторы не приводят.

Как видно из изложенного выше, эта классификация по своим патологоанатомическим представлениям весьма близка к классификации Адамюка. Отличается она лишь тем, что в основу кладется не самый патологоанатомический процесс, а вызываемые им изменения в поле зрения.

Применение классификации Вильбранда и Зенгера встречает еще большие затруднения.

Прежде всего следует отметить, что изменения в поле зрения при воспалительных заболеваниях зрительных нервов более многообразны, чем это предусматривают авторы данной классификации. Так, например, встречаются сужения поля зрения в сочетании с различного рода скотомами, как центральными, так парацентральными и периферическими. Иногда характер изменений поля зрения меняется в течение заболевания. Поэтому далеко не все случаи воспалительных заболеваний зрительного нерва укладываются в эту классификацию. Наконец, следует отметить неопределенность понятия neuritis interstitialis peripherica.

К этой группе относятся невриты, при которых границы поля зрения бывают сужены, причем в сохранившихся участках поля отсутствуют какие бы то ни было изменения. Свою классификацию Вильбранд и Зенгер опубликовали в 1913 году. С тех пор в значительной мере была усовершенствована методика исследования поля зрения и разработаны методы, дающие возможность выявлять начальные изменения в центральной зоне поля зрения. Сюда относится периметрия с малыми белыми объектами и в особенности кампиметрия. Если при обычной методике исследования обнаруживается только сужение границ, то более совершенная методика позволяет выявить ряд изменений и в сохранившихся участках поля зрения. Тем самым, с одной стороны, меняется само представление о neuritis interstitialis peripherica, с другой стороны, выявляются новые типы изменений поля зрения, которые не укладываются в классификацию Вильбранда и Зенгера. И, наконец, следует учесть также весьма существенное замечание Гиппеля, что не всякое сужение границ поля зрения обусловлено изолированным заболеванием периферических пучков волокон зрительного нерва. Заболевания средней тяжести, захватывающие весь поперечник зрительного нерва, благодаря более низкой чувствительности периферических отделов сетчатки в какой-то период могут привести только к сужению границ поля зрения.

Все изложенное выше заставляет нас признать классификацию Вильбранда и Зенгера неприемлемой.

В настоящее время широко распространено деление воспалительных заболеваний зрительного нерва на неврит зрительного нерва и ретробульбарный неврит. При этом под невритом зрительного нерва понимают те формы воспаления, при которых воспалительный процесс захватывает и сосок зрительного нерва. В связи с этим при невритах зрительного нерва офталмоскопией всегда обнаруживаются изменения со стороны соска зрительного нерва. В отличие от этого ретробульбарный неврит представляет собой воспаление зрительного нерва за глазным яблоком, не распространяющееся на сосок зрительного нерва. В таких случаях офталмоскопией на глазном дне никаких изменений не выявляется. В дальнейшем понятие ретробульбарного неврита было несколько расширено и дополнено. По существу при ретробульбарном неврите воспалительный процесс может захватывать периферические или центральные пучки нервных волокон. В соответствии с этим в поле зрения могут наблюдаться два типа изменений: во-первых, сужение границ при отсутствии изменений в центральной части поля зрения и, во-вторых, появление центральных скотом. В настоящее время к ретробульбарный невритам принято относить лишь те воспалительные заболевания зрительного нерва, которые протекают с центральными скотомами. Кроме того, установлено, что ретробульбарные невриты не всегда протекают без изменений на глазном дне. Нередко ретробульбарный неврит все же сопровождается слабо выраженными воспалительными изменениями соска зрительного нерва.

Слабой стороной этой классификации является неопределенность и расплывчатость понятия ретробульбарного неврита. Само деление воспалительных заболеваний по отсутствию или наличию изменений со стороны соска зрительного нерва является необоснованным и формальным. В структуре зрительного нерва нет никаких особенностей, которые могли бы препятствовать распространению воспаления со ствола зрительного нерва на сосок. Поэтому многие этиологические факторы, приводят к развитию как неврита, так и ретробульбарного неврита. По этой классификации неизвестно, куда относить те формы ретробульбарного воспаления, которые протекают не с центральными скотомами, а с сужением границ поля зрения. Кроме того, при ретробульбарном неврите могут наблюдаться воспалительные изменения со стороны сосков зрительных нервов, идентичные с теми, которые имеют место при невритах. С другой стороны, и при невритах могут наблюдаться центральные скотомы, характерные для ретробульбарных невритов. И естественно, что на практике подобные случаи относят к невритам или к ретробульбарный невритам, что в известной мере произвольно.

Если мы в дальнейшем все же будем придерживаться этой классификации, то это вызвано прежде всего ее широким распространением. Отказ от нее привел бы к невозможности использования большого литературного материала клинических наблюдений. Мы вынуждены так поступить еще и потому, что в настоящее время не располагаем какими-либо данными, которые позволили бы создать новую классификацию воспалительных заболеваний зрительного нерва на более рациональной основе.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон