Неврит зрительного нерва при сифилисе

Описание

Сифилис является одним из наиболее существенных этиологических факторов неврита зрительного нерва. Как уже отмечалось, по данным Очаповского, Меньшутина и Шарковского, неврит зрительного нерва в 32,8% вызван сифилисом. А. Гренув на основании статистической обработки наблюдений ряда авторов установил, что в 14% случаев неврит зрительного нерва вызывается сифилисом.

При сифилисе неврит зрительного нерва наиболее часто развивается на почве базилярного люэтического менингита. Излюбленной локализацией этого менингита является основание мозга в области хиазмы. Отсюда воспалительный процесс с оболочек головного мозга в виде периневрита переходит на оболочки зрительного нерва и затем на периферические слои нервных волокон, в дальнейшем постепенно проникая в глубь нервного ствола. При этом воспалительные изменения обычно резче всего выражены во внутричерепной части зрительного нерва. Начиная от костного канала, по направлению к глазному яблоку, интенсивность воспалительного процесса постепенно убывает. Иногда, наоборот, воспаление бывает резче всего выражено в переднем отрезке орбитальной части зрительного нерва.

Так как уже вскоре после заражения поражаются мозговые оболочки, то и невриты зрительного нерва нередко наблюдаются уже в раннем периоде вторичного сифилиса. Клинически сифилитические невриты выражаются преимущественно в двух формах. Одна форма характерна тем, что при нормальном состоянии функций наблюдаются слабо выраженные изменения соска зрительного нерва в виде гиперемии его и смытости границ. Другая отличается характерными для неврита выраженными изменениями глазного дна, понижением остроты зрения и дефектами в поле зрения.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Своеобразной формой сифилитического неврита являются воспаления зрительных нервов, наблюдающиеся при рецидивах нейросифилиса. При этом отмечаются резко выраженные невриты с отеком. Подобные невриты наблюдались довольно часто в то время, когда впервые стал применяться сальварсан. Они первоначально рассматривались как результат токсического воздействия мышьяковистых препаратов на зрительный нерв. В дальнейшем, однако, выявилась ошибочность этой точки зрения, так как при более энергичном применении сальварсана невриты проходили. В настоящее время считается установленным, что эти невриты следует рассматривать как местное проявление обострения, вызванное недостаточным, провокационным лечением.

Редкую форму сифилитического неврита представляет neuritis papulosa. Под этим названием А. Фукс (Fuchs) выделил особую клиническую картину, которую он наблюдал у 4 больных; сюда автор присоединил также 6 случаев, опубликованных в литературе, из которых 3 наблюдения самими авторами обозначаются как гуммы соска зрительного нерва. При neuritis papulosa в стекловидном теле имеются в большом количестве как нежные, так и более грубые помутнения. Сосок частично или полностью прикрыт массивным экссудатом серовато-белого цвета, резко вдающимся в стекловидное тело. В некоторых случаях выстояние этого экссудата над уровнем глазного дна достигает 6—10D, так что вся картина напоминает опухоль соска. В отдельных участках экссудат немного переходит на сетчатку. В окружности соска имеются многочисленные кровоизлияния. Нередко наблюдаются сопутствующие изменения сетчатки в виде крупных хориоретинальных, мелких белых ретинальных очагов и изменений в желтом пятне, образующих фигуру звезды. Сосуды сетчатки, как правило, не поражаются.

В дальнейшем помутнения в стекловидном теле рассасываются, медленно рассасывается и экссудат на соске. Постепенно становятся видимыми отдельные участки соска, до того прикрытые экссудатом. Эти участки соска желтовато-розового цвета, с не совсем отчетливыми границами. Постепенно на месте бывшего экссудата образуется белый соединительнотканный тяж, частично вдающийся в стекловидное тело. Большая часть его лежит на соске, но на некотором протяжении он тянется и по сетчатке, где заканчивается в округлом очаге, напоминающем старые изменения после перенесенного хориоретинита.

Острота зрения в начале заболевания понижается зачастую до счета пальцев или движения руки перед глазом. В поле зрения отмечаются секторовидные выпадения, центральные скотомы или сужение границ.

Во всех описанных до сих пор случаях заболевание развивалось только на одному глазу. Neuritis papulosa представляет собою очень медленно текущее заболевание. Только в 2 случаях течение было более быстрым. Несмотря на применение специфической терапии, как помутнения в стекловидном теле, так и экссудат на соске рассасываются крайне медленно. В соответствии с этим и острота зрения повышается постепенно. К концу заболевания наблюдается значительное восстановление остроты зрения и уменьшение дефектов поля зрения.

Данных о характере изменений в зрительном нерве при neuritis papulosa не имеется, так как ни в одном из случаев не было произведено патологоанатомическое исследование. Фукс рассматривает его по аналогии с iritis papulosa как образование папул на соске зрительного нерва с выпотеванием экссудата в стекловидное тело. Милиус, описавший случай под названием гуммы соска, рассматривает его как периваскулит с образованием мощных масс из грануляционной ткани в области сосудистой воронки на соске.

Сифилитические невриты, за исключением гуммы соска зрительного нерва и neuritis papulosa, как по офталмоскопической картине, так и по состоянию функций ничем не отличаются от невритов другого происхождения. Поэтому люэтическая природа заболевания может быть установлена лишь на основании общего исследования. При этом особое значение имеют указания в анамнезе на люэтическую инфекцию, проведение специфической терапии в прошлом и данные исследования крови. Важное подсобное значение в отношении определения этиологии может иметь наличие у больного ряда сопутствующих глазных симптомов, вызванных также люэтической инфекцией. Известно, что при сифилисе часто наблюдается как полная, так и рефлекторная неподвижность зрачка. Со стороны глазного дна особое значение имеют характерные для сифилиса изменения сосудов сетчатки в виде эндо- и периартериитов, перифлебитов и некоторых других процессов. Распознаются они по белым полосам, появляющимся вдоль сосудов. Сочетание неврита зрительного нерва с указанными расстройствами зрачковых реакций или изменениями сосудов сетчатки уже само по себе делает весьма вероятным люэтический характер заболевания.

При невритах зрительного нерва показано энергичное специфическое лечение с применением как сальварсана, так и ртути или биохинола. При этом интенсивность воспалительного процесса и резкое понижение функций не являются противопоказанием. Наоборот, чем сильнее выражен специфический воспалительный процесс, тем более энергичным должно быть и проводимое лечение. В большинстве случаев люэтические невриты хорошо и быстро поддаются специфической терапии со значительным восстановлением функций. Окончательный результат лечения (в отношении восстановления функций и нормального состояния глазного дна) зависит от того, насколько своевременно оно было начато и насколько энергично проводилось. Чем позже начато лечение, тем больше нервных волокон гибнет в процессе воспаления и тем хуже прогноз. В связи с этим своевременное выяснение этиологии при невритах зрительного нерва чрезвычайно важно.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон