Ретробульбарный неврит при заболеваниях придаточных полостей носа

Описание

В патогенезе риногенных ретробульбарных невритов большое значение имеют анатомические взаимоотношения между костным каналом зрительного нерва и придаточными полостями носа. Эти взаимоотношения выяснены в основном благодаря исследованиям Оноди (Onodi, 1904). Как известно, костный канал зрительного нерва проходит через малое крыло основной кости. Оноди на сагиттальных распилах черепов установил, что в большей части случаев в малом крыле по соседству с костным каналом зрительного нерва находились задние клетки решетчатого лабиринта и в меньшей части случаев — основная пазуха. Во всех случаях стенки задних клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи составляли медиальную стенку костного канала. В некоторых случаях они кроме того образовывали нижнюю и верхнюю стенки канала. Иногда взаимоотношения между придаточными полостями носа и костным каналом зрительного нерва на обеих сторонах бывают различными; на одной стороне костный канал граничит с задними клетками решетчатого лабиринта, на другой — с основной пазухой.

На основании своих исследований Оноди различает следующие шесть вариантов взаимоотношений между костным каналом зрительного нерва и придаточными полостями носа:

• костный канал на обеих сторонах граничит с основной пазухой;
  
  
• костный канал на обеих сторонах граничит с задними клетками решетчатого лабиринта;
  
  
• на одной стороне костный канал граничит с основной пазухой, на другой — с задними клетками решетчатого лабиринта;
  
  
• костный канал только на одной стороне граничит с основной пазухой или с задними клетками решетчатого лабиринта;
  
  
• костный канал на одной стороне граничит как с задними клетками решетчатого лабиринта, так и с основной пазухой;
  
  
• костный канал вообще не граничит с придаточными полостями носа.
  

Оноди также установил, что иногда основная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта граничат не только с костным каналом зрительного нерва той же стороны, но также и с костным каналом противоположной стороны.

В тех случаях, когда костный канал и придаточные полости носа имеют общую стенку, последняя обычно бывает очень тонкой. В некоторых случаях в пограничной костной стенке имеются отверстия, и тогда в этих участках слизистая соответствующей придаточной полости носа прямо соприкасается с оболочками зрительного нерва. Описаны также отдельные случаи, когда зрительный нерв, не окруженный костными стенками, проходит через расширенную основную пазуху.

Из всего изложенного видно, что костный канал зрительного нерва большей частью в том или ином сочетании непосредственно граничит с задними клетками решетчатого лабиринта или с основной пазухой, причем зрительный нерв бывает отделен от слизистой оболочки придаточных полостей носа лишь очень тонкой костной стенкой. Эти анатомические соотношения уже сами по себе создают благоприятные условия для перехода воспалительного процесса с придаточных полостей носа на зрительный нерв. Этому способствуют еще и другие обстоятельства. Слизистая основной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта связана с оболочками зрительного нерва посредством тонких сосудистых веточек, проходящих через пограничную костную стенку. Герцог установил, что пограничная костная стенка между каналом зрительного нерва и прилегающими придаточными полостями носа лишь в части случаев является компактной. Чаще она бывает пронизана полостями, содержащими костный мозг, причем эти полости с костным мозгом местами граничат как с слизистой придаточных полостей носа, так и с оболочками зрительного нерва.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В связи с изложенным становится понятным, что воспалительные заболевания основной пазухи или задних клеток решетчатого лабиринта могут быть причиной развития воспаления зрительного нерва. Зрительный нерв в таких случаях первоначально поражается в костном канале и заболевание протекает в виде ретробульбарного неврита. Наблюдаются риногенные невриты при эмпиемах и при воспалениях придаточных полостей со слизисто-гнойным отделяемым.

Клиническая картина риногенных ретробульбарных невритов ничем не отличается от ретробульбарных невритов другого происхождения. В большинстве случаев заболевание протекает со всеми характерными особенностями острого ретробульбарного неврита. Обычно на одном глазу развивается быстро прогрессирующее понижение зрения, сопровождающееся в начальном периоде заболевания болями при движениях глазного яблока, а иногда и небольшим экзофталмом. Глазное дно при этом остается нормальным или же отмечается более или менее резко выраженная картина неврита. При исследовании поля зрения выявляется относительная или абсолютная центральная скотома при нормальных границах поля зрения, но иногда отмечается и сужение границ поля зрения. Некоторые авторы считают характерным для риногенного ретробульбарного неврита увеличение слепого пятна. Значительно реже заболевание развивается не остро и зрение снижается постепенно, в течение длительного периода. В подавляющем большинстве случаев ретробульбарный неврит развивается на той же стороне, где имеется заболевание придаточных полостей носа, в редких случаях — на противоположной стороне.

Характер изменений, разыгрывающихся в зрительном нерве при ретробульбарном неврите, неизвестен. Можно думать, что воспаление протекает по типу неврита или периневрита. Возможно также допустить, что на зрительный нерв распространяется лишь коллатеральный отек, развивающийся на почве воспалительного процесса в придаточных полостях. Наконец, можно предположить, что заболевание зрительного нерва вызвано воздействием токсинов.

Патологоанатомические исследования были произведены Клейном и Гермахом только в 1 случае — у больной, которая страдала воспалением всех придаточных полостей носа и умерла от пневмонии. На сериальных срезах зрительного нерва, костного канала и слизистой основной пазухи было найдено следующее. Слизистая основной пазухи гнойно инфильтрирована. Инфильтрация распространялась в полости с костным мозгом, расположенным в пограничной стенке между основной пазухой и костным каналом, и отсюда переходила на оболочки зрительного нерва.

Риногенные ретробульбарные невриты представляют собой редкую форму заболеваний зрительного нерва, и роль заболеваний придаточных полостей носа в этиологии ретробульбарных невритов невелика, во всяком случае во много раз меньше, чем роль рассеянного склероза.

Терапия риногенных невритов сводится к лечению воспаления придаточных полостей носа. В большинстве случаев оно состоит в оперативном вмешательстве на придаточных полостях. Иногда достаточно эффективным оказывается отсасывание гноя из придаточных полостей или применение физиотерапии.

При своевременном проведении этих мероприятий прогноз ретробульбарного неврита благоприятный. Центральная скотома исчезает, значительно повышается острота зрения. Состояние глазного дна к концу заболевания может быть различным, в зависимости от длительности и интенсивности процесса. В более легких случаях глазное дно остается нормальным, в более тяжелых — развивается атрофия зрительного нерва.

Последние тридцать лет среди офталмологов получило широкое распространение представление о том, что невриты зрительного нерва могут быть вызваны не только резко выраженными воспалительными заболеваниями придаточных полостей носа с гнойным или слизисто-гнойным отделяемым, но и так называемыми скрытыми формами синуситов, при которых само воспаление придаточных полостей носа ничем не дает себя знать. Некоторые полагают, что именно этот фактор имеет наиболее существенное значение в этиологии ретробульбарных невритов. Эту точку зрения особенно отстаивал Меллер (Meller). Им во многих случаях было отмечено, что при ретробульбарных невритах наступает быстрое и резкое улучшение после вскрытия основной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта даже в том случае, когда никакого отделяемого в придаточных полостях носа обнаружено не было и слизистая их представлялась совершенно нормальной. Благоприятный эффект подобного рода оперативных вмешательств, по мнению ряда авторов, и являлся доказательством риногенного происхождения этих ретробульбарных невритов. Наблюдения Меллера нашли подтверждение в исследованиях ринолога Герцога. Последний указывает, что при суждении о том, имеется ли воспаление придаточных полостей носа, нельзя ограничиваться одним только осмотром слизистой оболочки. Последующее патологоанатомическое исследование слизистой показывает, что при отсутствии экссудата в полостях и в нормальной как будто слизистой все же нередко имеются признаки катаррального воспаления. Последнее, по мнению Герцога, и может быть причиной развития ретробульбарных невритов. Аналогичные изменения в слизистой оболочке придаточных полостей носа при ретробульбарных невритах описал впоследствии и Гирш (Hirsch).

Исходя из этих наблюдений, Герцог предложил для лечения ретробульбарных невритов длительную анемизацию путем введения в область среднего носового хода тампонов с кокаином и адреналином. Тампонада вызывает не только анемизацию слизистой носа, но ведет также к уменьшению кровенаполнения сосудов, идущих от слизистой придаточных полостей носа к зрительному нерву и его оболочкам, и тем самым способствует уменьшению в них воспалительного отека. О благоприятных результатах этого лечения сообщали и наши отечественные ученые, в частности Я. Г. Замковский и П. Е. Тихомиров.

На основании всех этих данных многие офталмологи при ретробульбарных невритах неясной этиологии считают необходимым оперативное вмешательство со вскрытием основной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта даже в тех случаях, когда нет каких-нибудь клинических данных, указывающих на заболевание придаточных полостей носа.

Вопрос о возможности развития риногенных невритов и о показаниях к оперативному вмешательству при ретробульбарных невритах неясной этиологии вызвал оживленную дискуссию, и ему посвящена большая литература.

Не вдаваясь в подробности этой дискуссии, мы остановимся на рассмотрении одного основного вопроса: действительно ли возможно на основании одного только благоприятного эффекта оперативного вмешательства на придаточных полостях носа считать, что имевшийся в данном случае ретробульбарный неврит является риногенным. При этом прежде всего следует учесть значение рассеянного склероза в этиологии ретробульбарного неврита и особенности его клинического течения. Как уже было изложено выше, рассеянный склероз имеет первостепенное значение в этиологии ретробульбарного неврита, в особенности у лиц молодого возраста. Наряду с этим, известно, что очень часто ретробульбарный неврит в течение длительного времени может быть ранним и единственным признаком рассеянного склероза, другие же неврологические признаки заболевания в дальнейшем выявляются иногда лишь через несколько лет. Поэтому вполне естественно предположить, что и среди случаев ретробульбарного неврита, когда излечение наступило после оперативного вмешательства на придаточных полостях носа, значительное число должно быть отнесено за счет рассеянного склероза. Правильность такого предположения подтверждается наблюдениями ряда авторов.

О 4 подобных случаях упоминает М. И. Вольфкович. В 1 случае эндоназальная анемизация уже через 2 часа давала улучшение зрения до 1,0, но после анемизации оно опять падало до 0,1—0,2. Последующее вскрытие основной пазухи и клеток решетчатого лабиринта (причем ничего патологического обнаружено не было) полностью восстановило больному зрение. Через 2 года у больного вновь наступило резкое понижение зрения на обоих глазах до 0,02 и появились ясно выраженные признаки рассеянного склероза. Аналогичные случаи описывает и Авербах.

Если подтверждается предположение о том, что в случаях, когда излечение ретробульбарных невритов сопровождалось операциями на придаточных полостях носа при нормальном состоянии последних, нередко имеет место рассеянный склероз, то терапевтический эффект получает совсем другое объяснение.

Учитывая твердо доказанную наклонность невритов при рассеянном склерозе как к ремиссиям, так и к самопроизвольному излечению, можно именно в этом усматривать причину наступившего улучшения и не связывать его с предшествовавшим оперативным вмешательством.

Что благоприятные результаты не связаны с самим оперативным вмешательством лучше всего показывает сравнительная оценка течения ретробульбарных невритов, сопровождавшихся и не сопровождавшихся оперативным вмешательством на придаточных полостях носа. Блат в 44 случаях наблюдал одинаковые исходы как у оперированных, так и у неоперированных больных. Бэкэй (Вакау) описывает 22 случая ретробульбарного неврита, сопровождавшегося заболеваниями придаточных полостей носа. У всех больных придаточные полости были вскрыты. У 4 наступило выздоровление и у 15 — улучшение. Наряду с этим, автор сообщает о 18 больных с ретробульбарными невритами без заболевания придаточных полостей носа, не подвергавшихся оперативному лечению. И среди этих больных у 3 наступило выздоровление, у 10 — улучшение. Наиболее обширную статистику в этом отношении приводит Гиппель. Под его наблюдением находилось 106 больных с ретробульбарными невритами различной этиологии, из которых ни один не был оперирован. Выздоровление и значительное улучшение наступило у 70 больных, т. е. в 66% случаев. Приведенные данные показывают, что при ретробульбарных невритах и без всякого оперативного вмешательства на придаточных полостях носа часто наступает улучшение и что течение ретробульбарного неврита без оперативного вмешательства такое же благоприятное, как и после вскрытия основной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта.

Отсюда следует прежде всего то, что улучшение, наступающее после операции у больных без выраженных клинических данных, указывающих на заболевание придаточных полостей носа, нельзя рассматривать как доказательство риногенного происхождения этих невритов. То же самое относится и к ретробульбарный невритам без клинической картины заболевания придаточных полостей носа, у которых улучшение наступает после кокаин-адреналиновой тампонады полости носа. Тампонада нередко дает улучшение при ретробульбарных невритах самой различной этиологии, в чем и нам неоднократно пришлось убедиться. Наблюдение,, подтверждающее благоприятное влияние тампонады при ретробульбарном неврите на почве рассеянного склероза приводят Тихомиров и Вольфкович. Поэтому и благоприятный эффект анемизации носа также нельзя рассматривать как подтверждение риногенной природы заболевания зрительного нерва, как это в свое время предполагали Тихомиров, Гереншванд, Меллер и другие авторы.

Учитывая то обстоятельство, что ретробульбарные невриты характеризуются большой склонностью к самопроизвольному излечению и что в этиологии их большое значение имеет рассеянный склероз, который нередко выявляется лишь позднее, понятно, нет никаких оснований при ретробульбарных невритах, не сопровождающихся клинически выраженными заболеваниями придаточных полостей носа, настаивать на вскрытии последних. Такие невриты следует лечить консервативно, как это было указано в отношении лечения ретробульбарных невритов неясной этиологии. Эту точку зрения разделяют Авербах, Гиппель и ряд других авторов. Нужно сказать, что в настоящее время увлечение «риногенными ретробульбарными невритами» уже прошло и мало больных подвергается ненужным оперативным вмешательствам.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон