Заболевания хиазмы при опухолях головного мозга как симптом на отдалении

Описание

Как уже говорилось, заболевания хиазмы при опухолях головного мозга возникают преимущественно в тех случаях, когда опухоль воздействует на хиазму, развиваясь по соседству от нее. Значительно реже заболевания хиазмы наблюдаются при опухолях, растущих на отдалении от хиазмы. В этих случаях заболевания хиазмы возникают при посредстве двух патогенетических факторов: расширения желудочковой системы или смещения головного мозга.

Многие опухоли головного мозга, особенно опухоли задней черепной ямки, блокируют пути оттока спинномозговой жидкости и вызывают окклюзионную водянку. При этом расширяется третий желудочек. Давление дна recessus opticus расширенного третьего желудочка на хиазму и является причиной заболевания хиазмы.

В других случаях растущая опухоль смещает мозг и придавливает его к основанию черепа. Когда смещение мозга достигает такой степени, что начинает оказывать давление на область хиазмы, развивается заболевание последней.

В офталмологической литературе имеется небольшое число наблюдений над заболеваниями хиазмы при опухолях задней черепной ямки. Кушинг описал случай опухоли задней черепной ямки с атрофией зрительных нервов после застойных сосков и битемпоральными изменениями поля зрения. Вагенер и Кюсик (Cusick) у 3 больных с патологическими процессами (характер которых не указан) в задней черепной ямке, и с застойными сосками наблюдали хиазмального типа изменения поля зрения, состоящие в следующем: центральная скотома на одном глазу в сочетании с темпоральной гемианопсией на другом, слепота на одном глазу в сочетании с темпоральной гемианопсией на другом, частичная битемпоральная гемианопсия. Эти же авторы приводят следующее наблюдение Лирмонта, Лили и Керногана. У мальчика 11 лет с опухолью червя мозжечка и застойными сосками со стороны поля зрения отмечалась битемпоральная гемианопсия на цвета. Бардрам (Bardram) у 2 больных со стенозом сильвиева водопровода и застойными сосками наблюдал битемпоральную гемианопсию. Трекуэр указывает, что расширение третьего желудочка, вызванное опухолями, может обусловить хиазмальные изменения поля зрения. При этом он приводит одно из наблюдений Дотта при опухоли мозжечка.

Все вышеприведенные немногочисленные наблюдения указывают на возможность битемпоральных изменений поля зрения при опухолях задней черепной ямки.

Несколько более многочисленны случаи биназальной гемианопсии. Франсуа (Francois) приводит краткие данные о 49 случаях биназальной гемианопсии, когда этиология заболевания была установлена на операции или на секции. 13 из этих заболеваний были обусловлены опухолями задней черепной ямки (опухолями мозжечка — 5 и опухолями мостомозжечкового угла — 8). Этим исчерпываются известные нам из литературы наблюдения о заболеваниях хиазмы при опухолях задней черепной ямки.

Мы наблюдали 5 больных с заболеваниями хиазмы при опухолях задней черепной ямки, подтвержденных на операции. Краткие сведения о них приведены в табл. 30.





У всех этих больных, кроме первой, имелись застойные соски. У первой больной при исследовании отмечена простая атрофия зрительных нервов, но так как мы видели больную через 16 лет после операции, то возможно предположить, что и у нее были застойные соски. У всех наших больных, так же как и у больных, описанных в литературе, застойные соски были осложненными, так как сочетались с хиазмальными изменениями поля зрения. У 3 из наших больных имелись битемпоральные изменения поля зрения, у остальных — изменения в носовых половинах поля зрения. У всех больных, кроме первой, на рентгенограмме черепа отмечались разрушения турецкого седла по гипертензионному типу.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Наблюдение 35. Больной A-в М., 41 года, поступил в ЛНХИ 3/XI 1951 г. С 1941 г. плохо слышит на правое ухо. С апреля 1951 г. головные боли и кратковременные затуманивания зрения. С октября заметил шаткость походки. Данные общего исследования указывают на невриному правого слухового нерва. На рентгенограмме черепа выраженный остеопороз спинки турецкого седла и углубление его полости на почве повышения внутричерепного давления. Справа расширение внутреннего слухового прохода и остеопороз верхушки пирамидки. Офталмологические данные: зрачки равномерны; реакция на свет и установку вблизи живая; движение глазных яблок не ограничены. Горизонтальный нистагм резче при взгляде вправо. Соски зрительных нервов гиперемированы, резко увеличены в диаметре, границы смыты. По всему диску сосков резкий отек ткани. В ткани сосков множественные белые очажки и кровоизлияния. Вены резко расширены и извиты. Сосуды большей частью прикрыты отечной тканью сосков. Острота зрения правого глаза 1,0; левого 0,8. Границы поля зрения на белый и красный цвет нормальны. Больной от предложенного оперативного вмешательства отказался и выписан из клиники по собственному желанию.

В апреле 1952 г. больной поступил повторно с жалобами на ухудшение общего состояния и понижение зрения. При общем исследовании был подтвержден прежний диагноз. На рентгенограмме черепа те же изменения, что и в ноябре 1951 г. Понижение зрения заметил в марте, в апреле оно стало очень резким. Зрачки и движения глазных яблок, как при предыдущем исследовании. Соски зрительных нервов розовые с отчетливо серым оттенком, несколько увеличены в диаметре, границы смыты. По носовому краю сосков небольшой отек ткани. Вены немного расширены. Острота зрения правого глаза 0,6; левого 0,01. В поле зрения правого глаза (рис. 51)

Pис. 51

полное выпадение нижненосового и сужение верхненосового квадрантов. Значительное сужение височной половины поля зрения. В левом глазу остаточное поле зрения в верхневисочном квадранте. На обоих глазах в сохранившихся участках поля зрения резкое расхождение между данными исследования большой и малой белыми метками. Цвета не узнает. 7/V — операция. Трепанация задней черепной ямки. Субтотальное удаление невриномы правого слухового нерва.

26/V соски зрительных нервов серые с розовым оттенком, не увеличены в диаметре, границы смыты. Отека ткани нет. Вены не расширены. Острота зрения обоих глаз 0,1. 2/VII острота зрения правого глаза равна счету пальцев на расстоянии 20 см; левого глаза 0,01.

Послеоперационное течение без осложнений.

В данном случае у больного с невриномой слухового нерва во время первого осмотра (в ноябре 1951 г.) обнаружены застойные соски при почти нормальной остроте зрения и отсутствии изменения поля зрения. Через 5 месяцев отмечены осложненные застойные соски в стадии атрофии. Со стороны поля зрения выявлены изменения хиазмального типа в виде биназальной гемианопсии со значительным сужением сохранившихся височных половин поля зрения.

В этом наблюдении отчетливо видны две стадии развития процесса. При опухоли в задней черепной ямке справа на почве повышения внутричерепного давления развились резко выраженные застойные соски. В дальнейшем вследствие давления расширенного третьего желудочка на хиазму присоединились изменения поля зрения хиазмального типа. Интересно отметить, что в этом случае, как и в ряде других, резкое расхождение границ поля зрения на большую и малую белые метки было одним из показателей дальнейшего падения зрения при атрофии зрительных нервов.

Во всех наших случаях, а также и в наблюдениях других авторов заболевания хиазмы при опухолях задней черепной ямки сопровождаются развитием застойных сосков в сочетании с хиазмальными изменениями поля зрения. Последние могут быть битемпоральными или биназальными. Застойные соски вызываются повышением внутричерепного давления, хиазмальные же изменения поля зрения возникают на почве окклюзионной водянки и связанного с нею давления расширенного третьего желудочка на хиазму. Поэтому иногда сперва возникают застойные соски, а затем уже к ним присоединяются хиазмальные изменения поля зрения, как это имело место в приведенном выше наблюдении. Мы полагаем, что подобная динамика, вероятно, представляет собой правило. Ее только не всегда удается выявить, так как больных большей частью исследуют уже в поздней стадии заболевания.

То обстоятельство, что при опухолях задней черепной ямки заболевания хиазмы вызваны давлением на нее расширенного третьего желудочка, подтверждается следующими данными. Из клиники известно, что опухоли задней черепной ямки большей частью приводят к развитию окклюзионной водянки. Некоторые авторы (Дотт, Бардрам и др.) при опухолях задней черепной ямки, наряду с хиазмальными изменениями поля зрения, обнаружили также и водянку желудочков. Наконец, имеется ряд патологоанатомических и клинических данных, указывающих, что водянка желудочков различного происхождения может привести к заболеваниям хиазмы. Вместе с тем многое в патогенезе заболеваний хиазмы, возникающих под влиянием давления со стороны расширенного третьего желудочка, пока остается неясным.

Несмотря на то, что опухоли задней черепной ямки большей частью сопровождаются водянкой желудочков, заболевания хиазмы при них наблюдаются нечасто. Среди 60 больных с опухолями задней черепной ямки заболевания хиазмы мы наблюдали лишь у 5. Вероятно, это объясняется двумя обстоятельствами: различной степенью расширения третьего желудочка при окклюзионной водянке и топографоанатомическими особенностями области хиазмы. Вполне возможно допустить, что при окклюзионной водянке на почве опухолей задней черепной ямки третий желудочек расширяется в отдельных случаях в неодинаковой степени. При отсутствии резкого расширения третьего желудочка, в особенности recessus opticus, давление его на хиазму может быть недостаточным для того, чтобы вызвать ее заболевание. Если положение хиазмы таково, что, смещаясь под давлением третьего желудочка, она придавливается к мягким тканям, к диафрагме турецкого седла и гипофизу, то волокна ее при этом могут и не пострадать и поле зрения может оставаться нормальным. Если же положение хиазмы таково, что она под влиянием смещения придавливается к спинке турецкого седла, могут легко возникнуть атрофия нервных волокон и изменения поля зрения. Известное значение имеют также и варианты расположения сосудов в окружности хиазмы, так как придавливание хиазмы к этим сосудам также может быть фактором, способствующим развитию хиазмальных изменений поля зрения, особенно биназального типа. Кроме того, вполне возможно допустить, что взаимоотношения между дном третьего желудочка и хиазмой не являются постоянными.

В настоящее время вопрос об анатомических вариантах третьего желудочка еще мало разработан. Гирш и Котрнец в работе, посвященной топографоанатомическим взаимоотношениям области гипофиза, отмечают, что на сагиттальных срезах они наблюдали многочисленные варианты формы и размеров дна третьего желудочка, не приводя при этом никаких более детальных указаний. На значение топографоаиатомических вариантов области хиазмы при заболеваниях последней на почве патологических процессов задней черепной ямки указывает также Вельхаген. Выяснение затронутых здесь вопросов требует более детального изучения топографии области хиазмы в норме и особенно при водянке желудочков.

Еще реже наблюдаются заболевания хиазмы на почве смещения головного мозга опухолью, расположенной на отдалении. Мы наблюдали 2 случая заболевания хиазмы при менингиомах выпуклой поверхности головного мозга. Приводим одно из них.

Наблюдение 36. Больная К-т Е., 30 лет, поступила в ЛНХИ 26/VII 1952 г. с жалобами на головные боли, сопровождавшиеся тошнотой и рвотой, с апреля 1950 г. В мае 1952 г. при осмотре глазным врачом была установлена слепота правого глаза. Когда потеряла зрение на правый глаз, больная не знает. При обследовании в Институте периостальные и сухожильные рефлексы выше слева, брюшные выше справа. На рентгенограмме черепа значительное углубление полости турецкого седла на почве повышения внутричерепного давления. Значительное углубление борозд теменноосновного синуса, более выраженное справа. В этом участке справа резкое истончение кости. Офталмологические данные. Правый зрачок шире левого. Небольшой экзофталм справа. Прямая реакция зрачков на свет справа отсутствует, слева живая. Движения глазных яблок не ограничены. Сосок зрительного нерва правого глаза бледный с розовым оттенком, увеличен в диаметре, границы смыты. По всему соску отек ткани. Вены расширены и извиты. Сосуды частично прикрыты отечной тканью. Сосок зрительного нерва левого глаза нормальной окраски, немного увели-чен в диаметре. По всему краю соска, за исключением височного, смытость границ и небольшой отек ткани. Вены немного расширены. Острота зрения правого глаза равна 0; левого 0,8. В поле зрения левого глаза (рис. 52)

Pис. 52

полное выпадение нижненосового и сужение верхненосового квадрантов на белый цвет и полное выпадение носовой половины на красный цвет. 12/VIII и 17/VIII — операция (два этапа)—костнопластическая трепанация в правой лобно-теменной области — удаление парасагиттальной арахноидэндотелиомы. Опухоль резко отдавливала теменную и височную доли книзу. На следующий день после операнда больная умерла.

На секции установлено кровоизлияние в ложе удаленной опухоли. Отек и дислокация мозга.

В данном случае на то, что застойные соски были осложненными, указывают развитие при двусторонних застойных сосках атрофии зрительного нерва только на одном глазу, резкая разница в остроте зрения обоих глаз и назальная гемианопсия на одном глазу при слепоте другого. Последнее обстоятельство свидетельствует о том, что имело место давление на хиазму. Рост опухоли вызвал повышение внутричерепного давления и застойные соски. В результате того, что опухоль резко отдавила правую теменную и височную доли, давление больше всего сказалось на правой половине хиазмы и правом зрительном нерве, что и привело к развитию атрофии зрительного нерва и слепоте правого глаза. Это же давление справа сместило хиазму и левый зрительный нерв влево и придавило их к внутренней сонной артерии, что и вызвало назальную гемианопсию на левом глазу. Особый интерес данного наблюдения состоит в том, что непосредственно на операции можно было увидеть резкое смещение большой части правого полушария головного мозга книзу, вызвавшее заболевание хиазмы.

При заболеваниях хиазмы, возникающих при опухолях головного мозга вследствие смещения его, так же как и в предыдущей группе заболеваний, вызванных расширением желудочков, имеют место осложненные застойные соски с хиазмальными изменениями поля зрения и изменениями турецкого седла на почве повышения внутричерепного давления.

Заболевания хиазмы, развивающиеся при опухолях головного мозга как симптом на отдалении, несмотря на свою относительную редкость, имеют большое практическое значение.

Широко распространено мнение, что при заболевании хиазмы и наличии указаний на опухоль головного мозга оперативное вмешательство должно быть направлено на область хиазмы. При этом учитывают только наиболее частую форму, при которой хиазма страдает от опухолей, развивающихся по соседству, и забывают о том, что заболевания хиазмы могут наблюдаться и при опухолях, растущих на отдалении. Хотя это наблюдается не очень часто, но все-таки и не настолько редко, чтобы этим можно было пренебречь. Среди 73 больных с заболеваниями хиазмы при опухолях головного мозга мы у 7 наблюдали заболевания ее как симптом на отдалении, что составляет 9,6%; из них у 5, как указывалось выше, заболевание хиазмы было вызвано расширением желудочковой системы, а у 2 — дислокацией мозга. Особенно важным при этом является то обстоятельство, что у больных с опухолями задней черепной ямки оперативное вмешательство, ошибочно произведенное в области хиазмы, обычно приводит к смертельному исходу.

В связи с этим диференциальная диагностика между заболеваниями хиазмы при опухолях головного мозга по соседству и на отдалении приобретает особое значение. Прежде всего следует отметить, что ее невозможно провести на основании одних только глазных симптомов. Меньше всего в этом отношении дают изменения поля зрения. Как видно из приведенных выше литературных данных и собственных наблюдений, при опухолях, воздействующих на хиазму на отдалении, встречаются те же формы битемпоральных и биназальных изменений поля зрения, как и при опухолях, расположенных по соседству. Гораздо большее значение имеют изменения глазного дна. При заболеваниях хиазмы на почве опухолей, располагающихся на отдалении, во всех случаях встречаются застойные соски. В отличие от этого застойные соски встречаются при опухолях селлярной области очень редко. Отсюда следует, что при заболеваниях хиазмы с застойными сосками прежде всего надо думать об опухоли головного мозга, расположенной на отдалении от хиазмы.

Окончательная диагностика может быть проведена только на основании учета всей клинической картины заболевания, в особенности неврологических данных.

Офталмолог в своей консультативной деятельности должен всегда помнить о существовании заболеваний хиазмы, вызываемых опухолями головного мозга, растущими на отдалении. Поэтому никогда не следует настаивать в таких случаях на оперативном вмешательстве именно в области хиазмы без анализа всей клинической картины заболевания.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон