Повреждения хиазмы при ранениях черепа

Описание

Повреждения хиазмы при травмах черепа наблюдаются редко. Так, Бонсдорф среди 246 больных с переломом основания черепа ни у одного не наблюдал повреждения хиазмы. Брента и Денис (Brenta, Danis) в 1946 г. собрали из литературы 64 случая повреждения хиазмы при травме черепа и приводят одно собственное наблюдение. Мы среди 210 больных с заболеваниями хиазмы наблюдали лишь 3 с травмой хиазмы.

Такая редкость поражений хиазмы травматического происхождения обусловлена тем, что хиазма на основании черепа окружена кольцом кровеносных сосудов, расположенных в непосредственной близости от нее. Поэтому травма, приводящая к нарушению целости хиазмы, обычно сопровождается смертельным кровотечением из этих сосудов. В связи с этим травматические поражения хиазмы лишь редко являются объектом клинического наблюдения.

У 2 больных, наблюдавшихся нами, поражение хиазмы было вызвано огнестрельным ранением черепа, во всех остальных известных случаях имела место тупая травма, сопровождавшаяся переломами костей черепа.

Характер развивающихся дефектов поля зрения зависит от того, какая группа волокон в хиазме повреждена при травме. Полная битемпоральная гемианопсия обусловлена локализацией повреждения в медиальной части хиазмы по сагиттальной плоскости с вовлечением одних только перекрещенных волокон. Битемпоральная гемианопсия с асимметрией дефектов поля зрения на обоих глазах обусловлена локализацией поражения в переднем углу хиазмы с частичным вовлечением одного из зрительных нервов или с частичным поражением неперекрещенных волокон в хиазме. Своеобразный случай описывает Фавори. Больная во время автомобильной катастрофы получила ушиб головы с вдавленным переломом кости в правой лобной области. Через 2 года после травмы были обнаружены следующие изменения поля зрения. На правом глазу полная височная гемианопсия. На левом глазу сужение границ поля зрения с височной стороны до 50°, на красный и зеленый цвет полная височная гемианопсия. Соски зрительных нервов бледны. Острота зрения правого глаза 0,9; левого 1,0.

Как указывают Вильбранд и Зенгер, сочетание полной височной гемианопсии на одном глазу с височной гемианопсией на цвета на другом глазу может быть вызвано только локализацией в области передних ножек хиазмы, т. е. в месте подхода обоих зрительных нервов к хиазме. Здесь перекрещенные волокна уже подготовлены для предстоящего перекреста в хиазме. Поэтому и возможно неодинаковое поражение пучков справа и слева, что приводит к развитию полной темпоральной гемианопсии на одном глазу и темпоральной гемианопсии на цвета на другом глазу.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Одной из особенностей битемпоральной гемианопсии травматического происхождения является частая сохранность области желтого пятна. Как указывают Трэкуер, Дот и Ресел, среди 30 больных с травматической битемпоральной гемианопсией только у 7 линия раздела между сохранившейся и выпавшей половиной поля зрения проходила через точку фиксации. У остальных область желтого пятна в височной половине поля зрения сохранена в пределах от 3 до 10°.

При травмах хиазмы нередко наблюдается темпоральная гемианопсия на одном глазу при слепоте другого глаза. По данным Трэкуер, Дот и Ресел, это имело место у 7 больных из 30.

Зрение при травмах хиазмы в большинстве случаев бывает понижено. Степень понижения колеблется в широких пределах — от незначительного понижения до сохранения лишь нескольких сотых. При этом наблюдается значительная разница в остроте зрения обоих глаз. Так, Болляк описывает случай, когда острота зрения правого глаза была 0,7, а левого 0,01. Ниден (Nieclen) наблюдал больного с полной остротой зрения одного глаза при слепоте другого. На это указывает и Гофман (Hofmann). Резкое расхождение в остроте зрения обоих глаз обусловлено локализацией поражения в переднем отделе хиазмы, причем, кроме поражения хиазмы (перекрещенных волокон), поврежден один зрительный нерв или — частично — неперекрещенные волокна в одной половине хиазмы. Этим же объясняется и развитие темпоральной гемианопсии на одном глазу при слепоте другого глаза.

В редких случаях, несмотря на наличие битемпоральной гемианопсии, острота зрения обоих глаз остается нормальной.

Возможность сохранения полной остроты зрения при битемпоральной гемианопсии травматического происхождения становится понятной, если принять во внимание расположение папилло-макулярных пучков в хиазме. Как известно, последние расположены в латеральных частях хиазмы и перекрест их осуществляется под дном третьего желудочка. Перекрест же волокон, идущих от периферических отделов сетчатки, осуществляется в медиальной части хиазмы, ближе к основанию черепа. Так как наиболее частой причиной развития травматической битемпоральной гемианопсии являются переломы основания черепа, то папилло-макулярные пучки могут оказаться и неповрежденными. Этим, вероятно, объясняется также и большая частота сохранности функции желтого пятна при битемпоральной гемианопсии травматического происхождения.

При травмах хиазмы всегда развивается простая атрофия зрительных нервов. Изменения поля зрения, понижение остроты зрения и атрофия зрительных нервов являются прямыми последствиями повреждения хиазмы. Кроме того, иногда в качестве сопутствующих симптомов наблюдаются эндокринные расстройства и повреждения других черепномозговых нервов. Среди эндокринных симптомов чаще всего наблюдается несахарное мочеизнурение (по данным Брента и Денис, в 21%). Из черепномозговых нервов чаще всего повреждаются обонятельный, глазодвигательный, отводящий и слуховой. Нередко отмечается одновременное повреждение нескольких черепномозговых нервов.

Рентгеновское исследование при травмах хиазмы обнаруживает иногда костные изменения в области турецкого седла.

Таким образом, клиника травматических повреждений хиазмы весьма разнообразна как по характеру глазных симптомов, так и симптомов сопутствующих.

Болляк на основании особенностей клинической картины различает две группы травматических поражений хиазмы. Первая группа характеризуется следующими особенностями. Имеется полная битемпоральная гемианопсия с сохранением области желтого пятна. Как атрофия зрительных нервов, так и понижение остроты зрения на обоих глазах выражены в одинаковой степени. В некоторых случаях острота зрения остается даже нормальной, гипофизарные симптомы наблюдаются редко. Относящиеся к первой группе травматические поражения хиазмы обусловлены в большинстве случаев травмой лобной или затылочной области, сопровождаемой переломами основания черепа, с трещинами, идущими в сагиттальном направлении через тело основной кости. Вторая группа характеризуется асимметрией развивающихся симптомов. Имеется асимметричная битемпоральная гемианопсия. Как атрофия зрительных нервов, так и понижение зрения выражены на обоих глазах в неодинаковой степени. Часто наблюдаются гипофизарные симптомы и поражения других черепномозговых нервов. Относящиеся ко второй группе травматические повреждения хиазмы обусловлены в большинстве случаев ранением височной области, которое сопровождается переломами основания черепа и трещинами в трансверзальном направлении. При этом трещины нередко идут через foramen opticum и, кроме повреждения хиазмы, вызывают повреждение зрительного нерва.

В условиях мирного времени травма хиазмы в большинстве случаев обусловлена ушибом головы при падении с высоты и несчастными случаями, связанными с уличным движением. Наиболее часто травма локализуется в лобной области. Трэкуер, Дот и Ресел отмечают травму лобной области у 20 больных из 30. В редких случаях повреждение хиазмы может наступить при травме затылочной области, как это наблюдали Грифите, Редслоб и мы.

Большинство авторов считает, что при тупой травме возникающая битемпоральная гемианопсия обусловлена разрывом хиазмы по средней линии. Имеются, однако, только 2 наблюдения Либрехта, который при патологоанатомическом исследовании действительно обнаружил такой разрыв. По мнению Бэра, непосредственными причинами повреждения хиазмы при переломах основания черепа являются надрыв хиазмы, повреждение ее костными осколками, сдавление кровоизлияниями или костной мозолью, образовавшейся затем на месте костных трещин или переломов.

Коппе (Сорре) считает, что трещины основания черепа не могут вызвать повреждения хиазмы, так как хиазма вообще не прилежит непосредственно к костям черепа. Повреждение хиазмы костными осколками он также считает пока никем не доказанным. Основную причину разрыва хиазмы при травме Коппе усматривает в натяжении со стороны зрительных нервов, учитывая при этом следующее предположение, высказанное Либрехтом. При резкой травме лобной области сагиттальный поперечник черепа укорачивается. При этом оба канала зрительных нервов отодвигаются друг от друга и расстояние между их внутричерепными отверстиями увеличивается. Так как зрительные нервы плотно соединены с костными стенками, то раздвигаются и внутричерепные отрезки зрительных нервов, что и приводит к разрыву хиазмы по средней линии. Для доказательства Коппе произвел следующие опыты на трупах. После снятия черепной крышки мозг частично удалялся таким образом, что часть его вместе с хиазмой и зрительными нервами сохраняла свое нормальное положение. Затем при помощи долота постепенно раздвигались кости в области glabella так, чтобы расстояние между внутричерепными отверстиями костных каналов зрительных нервов постепенно увеличивалось. При этом можно было видеть, как сперва происходит увеличение переднего угла хиазмы, а затем хиазма рвется по средней линии. По мере дальнейшего раздвигания костей, разрыв этот углублялся спереди назад и в конечном итоге приводил к полному разрыву хиазмы по средней линии.

В отличие от теорий чисто механического повреждения хиазмы Трэкуер, Дот и Ресел придают решающее значение в нарушении функций хиазмы расстройству кровообращения в ее сосудах. Кровоснабжение хиазмы обеспечивается богатой сетью кровеносных сосудов, берущих начало от внутренней сонной артерии и ее ветвей. Эти сосуды плотно связаны с основанием черепа. Происходящее при травме перемещение мозга и хиазмы может привести к разрыву мелких сосудов и тем самым вызвать ухудшение кровоснабжения хиазмы. Ёстерберг такое объяснение патогенеза повреждений хиазмы считает неправдоподобным. В настоящее время нет никаких данных, указывающих на то, что перекрещенные волокна, идущие в медиальной части хиазмы, имеют отдельное кровоснабжение. А без этого нельзя понять, почему при разрыве сосудов, питающих хиазму, развивается именно битемпоральная гемианопсия. Для выяснения патогенеза битемпоральной гемианопсии Ёстерберг произвел следующие опыты. Хиазма с латеральных сторон захватывалась двумя пинцетами и растягивалась резкими рывками различной силы. При этом оказывалось, что, несмотря на отсутствие макроскопически видимых разрывов, при гистологическом исследовании были обнаружены мелкие множественные разрывы, располагающиеся по средней линии. Это указывает на то, что данный участок обладает наименьшей сопротивляемостью при механической травме, что и объясняет происхождение травматической битемпоральной гемианопсии.

Если травматические повреждения хиазмы вообще встречаются редко, то еще более редки повреждения ее, обусловленные травмой военного времени. Всего описано 5 случаев. Из них 3 относятся к периоду первой мировой войны и 2 наблюдались нами во время Великой Отечественной войны. Большая редкость этих повреждений хиазмы вызвана тем, что военная травма еще чаще приводит к смертельным кровотечениям из сосудов основания мозга, чем травма мирного времени.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон