Некоторые вопросы дифференциальной диагностики заболеваний хиазмы

Описание

Вследствие большого разнообразия этиологических факторов, приводящих к заболеваниям хиазмы, вопросы диференциальной диагностики этих заболеваний приобретают большое значение. Диференциальная диагностика заболеваний хиазмы имеет особое практическое значение еще и потому, что отдельные формы заболеваний требуют различного терапевтического подхода. Наряду с консервативным, медикаментозным лечением, широко применяются нейрохирургические операции и рентгенотерапия. Успех же каждого из этих мероприятий в значительной мере зависит от правильно проведенной диференциальной диагностики.

С самого начала необходимо подчеркнуть, что одни глазные симптомы сами по себе не являются достаточными для разграничения отдельных форм заболеваний хиазмы. Последнее возможно только с учетом всей клинической картины заболевания. При этом глазные симптомы имеют существенное значение. Больные с заболеваниями хиазмы в связи с развивающимся понижением зрения и дефектами в поле зрения часто вначале обращаются к офталмологам. Поэтому именно офталмологи должны правильно оценить данные, полученные при первичном обследовании больного другими специалистами, так как от этого зависит своевременное направление больного для более углубленного исследования и надлежащего лечения.

Диагностика отдельных форм заболеваний хиазмы нами была уже изложена выше в соответствующих разделах. Здесь мы только сопоставим некоторые данные, имеющие решающее значение для диференциальной диагностики.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Мы неоднократно подчеркивали, что диагностика заболеваний хиазмы основывается исключительно на характере изменений поля зрения. Эти хиазмальные изменения поля зрения очень разнообразны. Вместе с тем, нет таких изменений поля зрения, которые были бы характерны только для определенных заболеваний хиазмы. Лишь некоторые формы изменений поля зрения чаще встречаются при одних заболеваниях хиазмы, чем при других. Так, например, резкая асимметрия дефектов поля зрения на обоих глазах при менингиомах малого крыла и при менингиомах бугорка турецкого седла наблюдаются чаще, чем при опухолях гипофиза. Центральные скотомы при оптохиазмальном арахноидите встречаются значительно чаще, чем при опухолях области турецкого седла. Подобного рода различия носят количественный характер и не могут служить надежной основой для диференциальной диагностики.

Если характер изменений поля зрения не имеет большого значения для диференциальной диагностики, то иначе обстоит дело с динамикой изменений поля зрения. Одной из основных задач диференциальной диагностики заболеваний хиазмы является решение вопроса, имеем ли мы дело с воспалительным процессом, или с опухолью. В этом отношении динамика изменений поля зрения имеет существенное значение. Опухоли, развивающиеся в области хиазмы, при своем росте оказывают постепенно возрастающее давление на хиазму. При этом функция первоначально вовлеченных волокон страдает все больше и постепенно вовлекаются все новые группы волокон. Поэтому опухоли характеризуются постепенным и неуклонным нарастанием изменений поля зрения. Иначе протекают воспалительные процессы. Они временами затихают и затем вновь обостряются. Кроме того, в отдельных участках воспалительного очага процесс может затихнуть, в то время как в других участках того же очага может наступить обострение. Поэтому воспалительные процессы характеризуются ремиттирующим характером изменений поля зрения. В таких случаях изменения поля зрения не постоянны, временами прогрессирование приостанавливается, иногда даже наблюдается частичное восстановление выпавших участков поля зрения. В дальнейшем наступает новое ухудшение. Такие временные ремиссии иногда повторяются неоднократно. Кроме того, в случае окончательного разрешения воспалительного процесса может наступить и окончательная стабилизация развившихся ранее изменений поля зрения. Эти особенности изменений поля зрения имеют решающее значение для диференциальной диагностики между опухолями и воспалительными процессами в области хиазмы.

Вышеизложенное относится не только к динамике изменений поля зрения, но также и к динамике остроты зрения. При опухолях в области хиазмы понижение зрения постепенно прогрессирует. При воспалительных же процессах понижение зрения временами приостанавливается и нередко наблюдается временное повышение остроты зрения с последующим повторным понижением.

Из всего вышеизложенного следует, что для диференциальной диагностики между воспалительными процессами и опухолями в области хиазмы внимательное наблюдение за динамикой функций глаза имеет решающее значение. В редких случаях клиническое течение при опухолях может быть таким, как и при воспалительных процессах. Это приводит к ошибочной диагностике, и тогда природа процесса устанавливается на операционном столе.

Наблюдение за динамикой функций иногда может способствовать выявлению этиологического фактора заболевания. Так, быстрые колебания в состоянии поля зрения (например быстрое развитие битемпоральной гемианопсии с последующим полным или частичным восстановлением дефектов поля зрения, а также мигрирующие дефекты поля зрения) наблюдаются при базилярном люэтическом менингите, цистицерках головного мозга и рассеянном склерозе (см. соответствующие разделы). При этих же заболеваниях наблюдаются также частые колебания остроты зрения.

Для диференциальной диагностики заболеваний хиазмы большое значение имеют застойные соски. Застойные соски при опухолях гипофиза наблюдаются очень редко (по исследованиям на большом материале в 2,5%). Поэтому сочетание хиазмальных изменений поля зрения с застойными сосками скорее говорит против опухоли гипофиза. Только в том случае, если вся остальная симптоматика заболевания с несомненностью указывает на опухоль гипофиза, можно и при наличии застойных сосков остановиться на этом диагнозе.

Значительно чаще встречаются застойные соски при краниофарингиомах и менингиомах малого крыла. Особенно часто они наблюдаются при супраселлярных краниофарингиомах. Однако прежде всего надо иметь в виду опухоли задней черепной ямки. Как было изложено выше, опухоли задней черепной ямки могут иногда вследствие давления со стороны расширенного третьего желудочка вызвать заболевание хиазмы. Во всех до сих пор наблюдавшихся случаях (как отечественных, так и зарубежных авторов) имелись застойные соски. Поэтому всегда следует путем тщательного анализа клинической картины исключить эту возможность, прежде чем остановиться на том, что заболевание хиазмы и застойные соски вызваны патологическим процессом по соседству с хиазмой.

Для диференциальной диагностики опухолей, развивающихся в области хиазмы, большое значение имеют вызываемые ими изменения костей черепа, эндокринные и гипоталамические симптомы. Основные из них приведены в табл. 31.





----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон