Вирусные заболевания век

Описание

↑ Простой герпес век

(Herpes simplex palpebrarum). Как известно, с клинической точки зрения принято было различать среди вирусов дне довольно четкие разновидности: вирусы, вызывающие общие заболевания, и вирусы, вызывающие заболевания по преимуществу локализованные, из-за присущего этим вирусам сродства, троппости к определенным тканям и органам.

↑ По основному этому своему признаку вторая группа вирусов делилась на:

• 1) эпителиотропные и эиидермотропные,
• 2) дермотропные,
• 3) нейротропные и т. д,

В свете этих представлений о простом герпесе он и определялся, прежде всего, как остро возникающий и циклично протекающий дерматоз, характеризующийся высыпанием на каком-нибудь ограниченном участке кожи небольших прозрачных пузырьков.

В настоящее время, однако, благодаря работам последних десятилетии, наши сведения о простом герпесе углубились и расширились настолько, что точка зрения на простой герпес, как только па кожное заболевание, должна быть оставлена. Кроме кожи, вирус простого герпеса, оказывается, поражает и слизистую оболочку, и нервную систему, центральную и периферическую, и глаз, и печень, и многие другие органы и системы.

Простой герпес, таким образом, представляет собой некоторое общее заболевание, некую герпетическую болезнь с полиморфной клинической картиной и своеобразным патогенезом.

Возбудитель этого заболевания — герпетический вирус — представляет собой средних размеров фильтрующийся вирус. Он хорошо сохраняется при низких температурах и в леофилизиронапном состоянии и быстро теряет свою активность при воздействии высокой температуры, ультрафиолетовых лучей, окислителей, эфира. При исследовании с помощью электронного микроскопа поперечный срез вируса выглядит диском диаметром в среднем 165 мм с тремя оболочками, опаловой и светлой зонами и темной зоной в центре нуклеопда из ДНК- Группа вирусов простого герпеса состоит из шести разновидностей, И. Воинов также насчитывает не менее шести групп герпеса, отличающихся друг от друга своими серологическими и культуральными свойствами, неоднородностью в антигенном и биологическом отношениях.

Инокуляция вируса в организм совершается, по общепринятому мнению, контактным путем. Однако ряд исследователей считают возможным и контактно-капельный путь. Заражение вирусом герпеса происходит и раннем детском возрасте и только в очень редких случаях сопровождается клиническими проявлениями. Обычно вирус ведет себя к а к сапрофит и лишь при определенных неблагоприятных условиях, а именно лихорадке, охлаждении, перегревании, эндокринных нарушениях, аффектах — становится патогенным. У 90% взрослых людей в сыворотке крови находят антитела против герпетического вируса.

Клинические проявления герпетической болезни, по классификации А. Кацнсльсона (1963), бывают первичными и послепервичными. Под первичным герпесом Кацнелъсон понимает заболевание, развивающееся в первичном периоде герпетической болезни, когда в сыворотке крови отсутствуют антитела против возбудителя. К послепервичпому герпесу он относит первичные проявлении герпетической болезни у лиц, ранее перенесших это заболевание, и рецидивы болезни.

Единственным хозяином вируса простого герпеса является человек. Взаимоотношения хозяина с паразитом, по Г. Раке (1957) выглядит следующим образом:

Излюбленным местом высыпания пузырьков является лицо, а на лице участки перехода кожи в слизистые оболочки - губы, крылья носа, веки. Пузырьки группируются обычно в виде больших или меньших скоплений, в которых наряду с обособленными пузырьками есть и слившиеся друг с другом в какой-то своей части. Пораженное веко обычно отекает, кожа на месте образования пузырьков гиперемирована. Прозрачное содержимое пузырьков через один-два дня мутнеет и засыхает вместе со стенкой пузырька в тонкую рыхлую корочку. В других случаях пузырьки лопаются и превращаются в эрозии, которые также покрываются нежными корочками. Еще через несколько дней корочки отпадают и процесс заканчивается выздоровлением с полной реституцией, без образования рубцов. Длительность цикла всех превращений равна 1—2 неделям.

Одновременно с высыпанном пузырьков на веках они образуются и на других частях лица, например, на губах. Появляются они нередко и па роговице, иногда еще до поражения век, а иногда вслед за этим поражением. Размеры пузырьков с просяное зерно, небольшую дробинку, форма круглая. Границы слившихся пузырьков имеют самые причудливые мелкофестончатые очертания. Образованию пузырьков предшествует чувство зуда, покалывание на месте будущего высыпания. Образуются пузырьки в любых участках века, в том числе и на интермартинальном участке. Болеют чаще молодые люди.

Характерной чертой заболевания герпесом является склонность к рецидивам, несмотря на то, что первичная инфекция влечет за собой уже через две недели после нее образование антител, сохраняющихся в организме всю жизнь. Стойкий иммунитет, однако, не возникает, ибо под влиянием тех или других неблагоприятных факторов концентрация антител падает, и они не в состоянии препятствовать новому проникновению вируса в так называемые чувствительные клетки и новым вспышкам болезни.

Неблагоприятных факторов, способствующих рецидивированию герпеса, известно очень много. Это различные заболевания (грипп, пневмония, тиф) и такие состояния, как беременность, период менструации, а также прием некоторых пищевых продуктов п лекарственных веществ.

Патологоанатомическая картина при herpes simplex сводится к очаговым изменениям клеток шиловидного слоя, разъединению и увеличению их, образованию многоядерных клеток амитотического деления. Серозный эксудат в эпидермисе, раздвигая клетки, образует пузырьки. В дерме отекает сосочковый слой и расширяются сосуды.

↑ Опоясывающий лишай

(Herpes zoster) представляет собой острое сложное заболевание, для которого характерно:

• а) появление на коже сначала розоватых пятен разной величины и высыпание на этих пятнах через день-другой маленьких прозрачных тесно расположенных гузырьков,
• б) строгая ограниченность поражения соответственно ходу чувствительного нерва и его разветвлений (рис. 16).

Прозрачное содержимое пузырьков очень скоро мутнеет, и розовые пятна, на которых они сидят, бледнеют и исчезают. К концу первой педели заболевания пузырьки вместе с содержимым подсыхают, превращаясь в корочки. На третьей неделе корочки отпадают, оставляя на своем месте легкую пигментацию. Иногда до образования пузырьков дело не доходит. Процесс ограничивается появлением на розовых пятнах папул, быстро покрывающихся чешуйками и бесследно исчезающих. Это так называемая абортивная форма опоясывающего лишая.

В некоторых случаях пузырьки сливаются в большой пузырь или содержимое их становится кровянистым (буллезная и геморрагическая форма Herpes zoster).

Наконец, наблюдается очень тяжелая гангренозная форма заболевания. При ней на месте пузырьков образуются твердые корки и даже сплошной струп черного цвета. После удаления струпа под ним обнаруживается различной протяженности поверхностная язва.

И геморрагическая, и особенно гангренозная форма опоясывающего лишая заживает с образованием рубцов. Процесс при этом растягивается на 6—8 недель и больше.

Обычно появлению пузырьков на коже предшествуют большие или меньшие субъективные расстройства — невралгические боли на месте будущих эффлоресценций, чувство разбитости, недомогания, повышение температуры. Невралгические боли и районе пораженного участка порой сохраняются даже после наступления клинического выздоровления. По-видимому, они зависят не только от рубцовых изменений. Некоторые авторы объясняют их возрастными изменениями в области таламуса и коры головного мозга. Регионарные лимфатические железы во время заболевания всегда припухлые и болезненные.

Наиболее часты две локализации опоясывающего лишая — по ходу межреберных нервов Л в области первой и второй ветвей тройничного нерва. Так как первая и вторая ветви тройничного нерва принимают участие в иннервации век, естественно, при herpes zoster ophthalmicus в процесс наряду с кожей лба, височной области и носа вовлекается и кожа век, особенно верхнего века. На веках, отечно ишеремированных в таких случаях, могут возникнуть и пройти описанный выше цикл развития все проявления заболевания. Рубцы, образующиеся после окончания процесса, могут повлечь за собой неправильный рост ресниц — трихпаз, выворот век, различные деформации их и т. д. В болезненны в процессе каждое веко может вовлекаться и целиком и в какой-либо своей части, внутренней пли наружной.

Высыпание пузырьков на лбу, височной области и целиком на всем верхнем веке свидетельствует о поражении n. ophthalmicus. Высыпание только во внутреннем или наружном углу глазной щели обусловливается поражением в первом случае n. nasociliary, а в втором n. lacrimalis. Все ветви тройничного нерва одновременно поражаются чрезвычайно редко.

Нельзя не напомнить здесь, что в иннервации верхнего века, наряду с n. ophthalmicus, принимает участие и n. maxillaris.

Чрезвычайно характерным для herpes zoster является четкое ограничение болезненного процесса на лбу и носу от здоровой половины строго по средней линии.

Приблизительно в половине случаев заболевания опоясывающим лишаем наступают осложнения со стороны глаз—поверхностные кератиты, ириты, реже — глубокие кератиты, гипертензия, парезы глазных мышц. Чаще других отмечается парез глазодвигательного нерва, развивающийся обычно через 2—3 недели после высыпания пузырьков. Излечиваются параличи наружных мышц в течение нескольких педель или месяцев.

Наблюдались случаи внутренней офтальмоплегии при herpes oster — абсолютная неподвижность зрачков, которая затем переходила в рефлекторную неподвижность, существовавшую затем водами.

Как редкие осложнения, в литературе отмечены папиллит, ретробульбарный неврит, тромбоз центральных сосудов сетчатки.

Грютер (1920—1924) различает две болезненные формы — рецидивирующий и эсеенцнальный герпес.

Рецидивы при herpes zoster очень редки; возбудителем рецидивирующей формы заболевания считают фильтрующийся вирус lierpes simplex. Перевивка отделяемого из пузырьков при рецидивирующем herpes zoster па роговицу кролика всегда ведет к возникновению дендритического кератита, типичного для инфицирования вирусом herpes simplex,

Эсеенцнальный herpes zoster вызывается фильтрующимся вирусом strongloplasma zonae, очень близким к вирусу ветряной оспы, об этиологической близости herpes zosteriivarizclla свидетельствуют следующие клинические наблюдения: при заболевании ветряной оспой у окружающих лиц нередко появляется herpes zoster, и наоборот, члены семьи больных herpes zoster заболевали порой ветряной оспой. Отмечены случаи одновременно заболевания herpes zoster и ветряной оспой.

Опоясывающий лишай чаще встречается среди людей в возрасте 30—40 и 60—70 лет. Дети почти никогда этим заболеванием не страдают.

Наряду с классификацией Грютера существует и другая классификация herpes zoster: заболевание делят на эсеенциальную (вирусную) и симптоматическую разновидность.

Симптоматический herpes zoster возникает при ряде других заболеваний -люесе, травме черепа, опухолях гассерова узла, лейкемии, при различных отравлениях (окисью углерода, мышьяком), проводниковой анестезин, при эндогенных интоксикациях — пишете, уремии. Предполагается, что в этих случаях имеет место латентная вирусная инфекция, проявляющаяся под влиянием перечисленных факторов.

Возникновение кожных и глазных изменении, а равно и параличей глазодвигательных мышц при herpes zoster разные авторы объясняют различно. Одни считают, что при herpes zoster первично поражается корень тройничного нерва и гассеров узел. Другие, наоборот, полагают, что вначале процесс развивается в коже и глазу, а отсюда уже распространяется в интракранальную полость. Третьи все изменения кожи связывают с вазомоторными расстройствами, обусловливаемыми воспалением симпатических волокон, которые заложены в тройничном нерве.

Интересные исследования Фейртера в 1954 г. показали, что при herpes zoster наряду с кожно-невральными изменениями имеются поражения внутренних органов на почве гиперергических капилляритов it артериитов. Это обстоятельство заставляет думать, что возбудитель herpes zoster вирус только при известных условиях нейротронный, вообще же он распространяется гематогенно и может вызывать, таким образом, воспалительные явления и самых различных областях человеческого организма.

Вслед за Френтером некоторые исследователи видят теперь в herpes zoster возникающее гематогенным путем инфекционное заболевание, при котором бросающаяся в глаза сегментарность поражения должна быть оценена только как род органного страдания.

Патологоанатомическая картина заболевания заключается в дегенерации клеток шиповидного слоя с последующим образованием полостей, В дерме — явления воспалительной инфильтрации. Кровоизлияния и воспалительная инфильтрация в нервных узлах с дегенерацией ганглиозных клеток и волокон. Вторичные дегенеративные явления в периферических нервах.

↑ Оспенновакциниое поражение век

- явление довольно редкое, хотя некоторые авторы (Вельгаген, например), отмечают увеличение числа этих заболеваний за последние годы. Болезненный процесс па коже век возникает обычно в результате экзогенной инфекции. Значительно реже инфекция попадает эндогенным (гематогенным) путем. Чаще заболевают дети (рис. 17).

Заражение происходит в результате переноса на веки содержимого прививочной пустулы руками, при купании, при пользовании загрязненным бельем, полотенцем и т. д. Заболевание может развиться как аутоинфекция и как гетероинфекция. Аутоинфекция рассматривается как вторичная вакцинация, Гетероинфекция встречается чаще, по утверждению некоторых авторов, она даже преобладает. Наблюдается гетероинфекция у взрослых со слабым иммунитетом и повышенными аллергическими реакциями.

Предрасполагающим моментом для развития оспенных пустул ал веках являются даже самые незначительные разнообразные поражения кожи век, и в частности, воспалительные процессы на краях век. При интактной коже, если она очень нежная, также может произойти развитие на веке оспеиновакцинного процесса. Некоторые исследователи отмечают более частое вакцинное поражение кожи век у детей с экссудативной лимфатической конституцией. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним.

При аутоинфекции первые явления на веках и глазном яблоке возникают через 4—11 дней после вакцинации. С 12-го дня развивается вполне выраженный иммунитет всех тканей, за исключением роговицы, и аутоинфекция становится невозможной.

Клиническая картина заболевания начинается с воспалительного отека век. Отек постепенно увеличивается, веко становится плотным, как доска. В различных участках века, особенно у краев, проявляются папулы, позже преобразующиеся в прозрачные, в центре пузырьки, сидящие на гиперемированном. Вскоре содержимое пузырьков мутнеет, они лопаются и образуют язвы, покрытые белесовато-грязным налетом. После снятия налета обнажается гиперемированная, легко кровоточащая, гранулирующая поверхность. Язвы часто сливаются и способствуют развитию гнойного конъюнктивита. В слизистой появляются кровоизлияния.

Высыпание оспенных пустул на веках может сопровождаться повышением температуры и припуханием регионарных лимфатических узлов. Из-за обильного конъюнктивального отделяемого язвочки на краю век могут вторично инфицироваться, сливаться в одну большую язву с псевдодифтерическим налетом и с явлениями дальнейшего распространения.

Длительность заболевания 7—10 дней, иногда 2—3 недели. Исход благоприятный, в некоторых случаях остается легкое утолщение края век с частичной потерей и неправильным ростом ресниц.

Примерно в трети случаев в процесс вовлекается роговица. На ней появляются маленькие, расположенные у лимба, поверхностные инфильтраты, которые вскоре бесследно исчезают. Иногда инфильтраты располагаются и в глубоких слоях роговицы. В этих случаях они изъязвляются и заживают с образованием рубцов. Процесс изредка протекает по типу дисковидного кератита. Эта форма заболевания сопровождается потерей чувствительности роговицы, длится 2—3 месяца и заканчивается, как и первая разновидность, образованием рубца.

Что касается поствакцинных оспенных поражении других оболочек и отделов глаза, то описаны поствакцинные хорпоретипиты, серозные центральные ретиниты, тромбофлебит орбитальных вен, панофтальмиты, поздние параличи глазных мышц, одно или двусторонние, как правило, появляющиеся только через 3—4 недели после выздоровления.

Морфологические изменения при оспенновакционном поражении века сводятся к расширению сосудов в сосочковом слое дермы, отеку и явлениям периваскулярной инфильтрации. В эпидермисе появляются признаки набухания клеток, внутриклеточный и внеклеточный отек, внутриэпидермальные пузырьки (баллотирующая дегенерация), превращающиеся к 9—10-му дню заболевания по внутриэпидермальные пустулы. Центр пустул западает из-за некроза, покрывается корочкой, под которой лежит язва с дном, локализующимся в сосочковом слое. Язва заживает порой без рубца, а чаще с образованием оспенного рубца.

Детям с блефаритом или экземой противооспенная вакцинация противопоказана (вакцинная экзема в 40—50% случаев дает смертельный исход).

Для предупреждения экзогенного инфицирования рекомендуется надевать белье с длинными рукавами, маленьким детям — накладывать ручные манжетки,

↑ Контагиозный моллюск

(Molluscum contagiosum) — вирусное заболевание, характеризующееся высыпанием па коже лица, шеи, груди, наружных половых органов одиночных или множественных — гладких, плотных, безболезненных, цвета нормальной кожи, изредка своеобразным блеском напоминающих жемчужины (рис. 18),

Размеры узелков колеблются в широких пределах — от булавочной головки до горошины. В редких случаях так называемого гигантского контагиозного моллюска образования на коже большей величины — с вишню или небольшую сливу.

В. Свистихина (1951) наблюдала узелки размерами 15 х 5 х 7мм м 12 х 5 х 6 мм. Растут мешки медленно. На общем состоянии не сказываются.

В начальной стадии мешок сферичен, позже в центре его появляется углубление, иногда — с отверстием, через которое видно белесоватое или желто-коричневое содержимое узелка. При надавливании на узелок из него выделяется сначала пробкоподобное образование, а затем белые массы. Без лечения узелки через несколько месяцев подсыхают и отпадают, не оставляя рубцов.

Контагиозный моллюск встречается, главным образом, у детей и лишь юношеского возраста. Заражение возможно путем самоинфициронания или через предметы, употребляемые больными, а также при контакте с больными. Возможны вспышки заболевания как у членов одной семьи, так и в детских коллективах.

Вирус патогенен только для человека. Инкубационный период инокуляции вируса колеблется в пределах от двух-трех недель, до месяца и больше.

При локализации поражении на веках и особенно в интрамаральном пространстве возникают долго длящиеся конъюнктивиты, либо в результате непосредственного заноса на слизистой оболочку вируса, либо вследствие попадания в конъюнктивальный мешок отторгнувшегося от узелка эпителия.

Узелок моллюска представляет собой эпидермальное многодольчатое образование. Расширенные концы долек, имеют грушевидную форму, обращены кнаружи, а узкие - отверстие. Клетки, из которых состоят - это клетки с дегенерированной цитоплазмой, набухшие, безъядерные или с оттесненными к полюсу ядрами. Дольки разъединены соединительнотканными перегородками, отходящими oт окружающей узелок капсулы, В клетках в большом количестве располагаются так называемые элементарные тельца моллюска. Тельца эти есть не что иное, как продукт реакции цитоплазмы клеток на инфицирование их вирусом.

↑ Бородавка (Verruca)

С несомненной вирусной инфекцией связаны следующие две разновидности бородавок — бородавка обыкновенная (verruca vulgaris) и бородавка юношеская, или плоская (verruca juvenilis plana). Бородавка обыкновенная представляет собой плотное образование полушаровидной формы размером с горошину. Поверхность его, вначале гладкая, позже становится неровной, испещренной бороздками, сосочками и другими возвышениями. Со временем меняется и цвет бородавки: из телесного он превращается в серый или серовато-желтоватый, серовато-пепельный.

На веках бородавчатые разрастания локализуются редко, преимущественно на краю век и в районе углов глазной щели. Порой они приобретают здесь форму нити с утолщениями на концах. Старые врачи называли такое образование «акрохорионом».

В отличие от вульгарной бородавки бородавка юношеская выглядит как небольшая папула, слегка приподнимающаяся над кожей. При ближайшем рассмотрении гладкая поверхность юношеской бородавки оказывается покрытой нежными зернышками. Эта разновидность бородавки может постепенно сама по себе исчезнуть без следа.

Вирус, вызывающий описанные выше разновидности бородавок, идентичен возбудителю candyloma acuminatum.

Гистологическая картина при бородавках сводится к пролиферации клеточных элементов эпидермиса (акантозу и гпперкератозу) и подлежащего сосочкового слоя дермы.

Старческая бородака (verruca senilis) встречается обычно у лиц пожилого возраста. Излюбленной локализацией и этого вида бородавок на веках является край века. Никакого отношения к вирусной инфекции старческая бородавка не имеет — она представляет результат возрастного гиперкератоза. Обычно она сидит или прямо па коже, или на ножке, кровоточит при механических повреждениях. Способна перерождаться в кожный рак.

↑ Папиллома

(papilloma) представляет собой доброкачественное опухолеподобное разрастание покровного эпителия, сидящее на ножке или на широком основании. Поверхность разрастания — неровная, бугристая, покрытая сосочками. Развивается папиллома как на коже, так и на слизистых оболочках. На веках излюбленным местом развития папилломы является край века — место перехода кожного покрова в конъюнктиву. Размеры папиллом обычно невелики. Растут они по-разному—и медленно, и более быстро. Иногда рост папилломы стимулируется травмой, частым механическим раздражением (рис. 19).

Папилломы вызываются, несомненно, вирусом, что доказывается склонностью их к рецидивам после удаления и инфицированием новых участков на краю век и конъюнктиве.

Гистологически папилломы состоят из двух родов ткани — соединительнотканной стромы, образующей сосочки, и эпителиального покрова, выстилающего поверхность сосочков. В эпителиальном покрове часто наблюдаются явления гипермератоза и даже выраженного жаптоза.

Кроме описанной выше разновидности папилломы, на исках могут встретиться и некоторые другие. Левер (1958) вообще различает пять разновидностей папилломы кожи, не одинаковых по характеру развития, по этиологии (вирусной и невирусной) и по клиническому течению.