Инфекционные хронические воспаления век

Описание

↑ Туберкулезные заболевания кожи век

Туберкулезная волчанка (Lupus vulgaris) клинически характеризуется появлением на веке маленьких коричневато-красноватых не чувствительных к давлению мягких узелков - люном, представляющих собой конгломерат из слившихся милнарпых туберкулов (рис. 11).

Обычно люномы довольно четко отграничены от здоровой ткани и разнообразны по внешнему виду; в одних случаях они плоские, мало возвышающиеся над уровнем кожи (L. planus), в других — размеры их значительно больше, они достигают величины горошины и даже напоминают пли полипозное разращение, или опухолевидное образование, занимающее большую часть века либо все веко (L. tuberosus, L. turnidus). Поверхность узелков может быть бородавчатой (L. verrucosus), покрытой чешуйками (L, squamosus psoriasiformis), изъязвленной (L. ulcerosus), с явлениями нагноения (L. impetiginosus), с массивными слившимися на поверхности корками (L. crusus) и т. д. Наблюдаются, наконец, случаи множественного высыпания бугорков и развития только одного единственного (Lupus solitaris).

Чаще и больше поражается волчаночным процессом нижнее веко в наружной половине. Обычно процесс распространяется на веко с соседних участков лица, т. е. возникает как вторичное заболевание. Первичное же заболевание встречается редко, по данным авторов конца прошлого столетия, приблизительно у 0,5—3% всех больных туберкулезной волчанкой. В наши дни в связи с успехами в борьбе с кожным туберкулезом эти цифры несомненно снизились и снизились значительно.

Туберкулезная волчанка поражает в основном лиц юношеского возраста и главным образом женского пола.

Узелки, развившиеся па коже века, в течение многих месяцев остаются в одном и том же состоянии. Правда, отдельные из них постепенно увеличиваются в размере, сливаются друг с другом. Рядом с имеющимися появляются новые эффлоресценции. В поздней стадии своего развития некоторая часть бугорков изъязвляется, затем заживает с образованием рубца. Не изъязвившиеся бугорки также в конце концов исчезают, рассасываются, оставляя на своем месте атрофически измененную рубцовую кожу. Те и другие рубцы — поверхностные, гладкие, блестящие. На рубцах, особенно на их краях, нередко появляются новые высыпания люпом (L. serpiginosus).

Патологоанатомнческая картина с достоверностью свидетельствует о том, что основным элементом туберкулезной волчанки является мидиарный туберкул, В центре его имеются эннтелиоидные (ландгансовские) клетки, а на периферии — зона лимфатических и плазматических клеток. Другими словами, специфический процесс, судя по морфологическим данным, сочетается с неспецифической воспалительной инфильтрацией. Раньше всего бугорки появляются в дерме и гиподерме. Эпителий на первых стадиях заболевания остается нетронутым и лишь по мере продвижения бугорков к поверхности кожи также вовлекается в процесс, наряду с пролиферативными явлениями возникают явления эксудативные, происходит миграция сюда лейкоцитов, которые могут понести к расплавлению бугорков, изъязвлению их. Изменениям ивлерергического характера подвергаются в области поражения кровеносные и лимфатические сосуды.

Инфицирование осуществляется первично местным заносом инфекта в кожу век и вторично — распространением на веки заболевания с соседних участков кожи, а также гематогенным и лимфогенным путями.

Среди диагностических приемов большую помощь приносят так называемая диаскопия и проба зондом по Поспелову.

Диаскопия— это рассматривание люпомы через стекло, которым надавливают на пораженный очаг. Надавливание устраняет гитеремию вокруг очага и позволяет рассмотреть его во всех деталях. Появляется так называемый феномен «яблочного желе» — желто-бурая люпома отчетливо выступает на бледном фоне. Проба зондом Поспелова сводится к надавливанию пуговкой зонда на бугорок и констанции мягкости бугорка, тестоватости его, кровоточивости и болезненности. Туберкулезные палочки в бугорках обнаруживаются с трудом. Состояние казеоза встречается редко.

Почтив одной трети случаев люпозного поражения век в процесс попрекается передний отдел глаза, возникает кератит, чаще поверхностный, реже глубокий.

↑ Туберкулезная язва кожи века

(Tuberculosis cutis ulcerosa) может развиться в результате внесения инфекта в кожу века через трещины и ссадины. Это первичная форма поражения века туберкулезным процессом. Язва на веке может возникнуть и вторично — распространением туберкулезного заболевания с конъюнктивы на кожу века. Эта форма наблюдается значительно чаще.

Поражается обычно край века. Впрочем, язвенный процесс может распространиться и на другие отделы и даже на все веко. В начальных стадиях первичной формы этого заболевания па краю века образуется небольшой узелок, быстро распадающийся в язву. Язва неглубокая, края ее резко очерчены, дно покрыто вялыми грануляциями, В некоторых случаях процесс непрерывно прогрессирует — вокруг язвы образуются и затем распадаются все новые узелки.

Вторичная туберкулезная язва на коже век, как уже говорилось. представляет по сути распространение туберкулезной язвы конъюнктивы на край века, с последующим захватом кожи остального века. На краю века в таких случаях образуется выемка. Внешне вид язвы такой же, как при первичной разновидности ее. Вторичная туберкулезная язва, правда, может напоминать в некоторых случаях раковое поражение. Язва в конце концов заживает с образованием большего или меньшего колобоматозного дефекта в веке, а в более тяжелых случаях — с укорочением века и выворотом его.

Вторичная язва на краю века образуется далеко не во всех случаях туберкулезной язвы на тарзальной конъюнктиве. При туберкулезной язве на краю одного века из-за постоянного контакта его с другим веком на этом втором веке порой возникает аналогичное заболевание. Болезненный процесс может также перейти на хрящ. В этих случаях на вывернутом веке через конъюнктиву в хряще можно увидеть наличие серо-желтоватых узлов, туберкулезных бугорков.

При туберкулезной язве надо всегда иметь в виду, что длительность процесса по патологоанатомическим данным значительно больше, чем диагностируемая клинически. При бактериологическом исследовании в туберкулезной язве очень часто находят туберкулезные палочки. Это, конечно, самый надежный признак, подтверждающий клинический диагноз заболевания.

↑ Колликвативный туберкулез, или скрофулодерма века

(Tuberculosis colliquative к. scrophulodertna), — это специфическое заболевание подкожной клетчатки и глубоких слоев дермы, протекающее с образованием плотных узлов, последующим размягчением их и изъязвлением (рис. 12). Именно размягчение узла представляет ведущий симптом, па основании которого заболеванию было дано название — колликвативный.

И при колликвативном туберкулезе различают две формы: первичную и вторичную. При первичной форме заболевание развивается в связи с заносом инфекта в кожу века, главным образом при его ранениях. Вторичная форма представляет собой результат инфицирования подкожной клетчатки per continuilatem из глубже расположенных больных тканей и органов.

Клиническое течение той или другой формы сходно, и, как уже говорилось, сводится к образованию одного или нескольких плотных, постепенно увеличивающихся узлов. Кожа над ними сначала подвижная, выглядит нормальной, а позже, при распространении процесса и на кожу, окраска ее становится красно-синюшной, кожа приподнимается над узлом. Узлы постепенно размягчаются, на верхушке их явно можно определить флюктуацию. Если процесс предоставить самому себе, кожа в месте флюктуации постепенно истончается, прорывается, и узел распадается в язву с выделением некротических, порой с примесью крови и гноя, масс. Язвы обычно глубокие с вялыми подрытыми краями, с гранулирующим дном. Иногда образуются поблизости одна от другой несколько язв, которые могут сливаться в одну обширную язву.

Течение язвы хроническое. Наряду с процессами спонтанного заживления происходит и дальнейшее расширение язвы. Рубцы, образующиеся на месте язвы, неправильной формы, с перемычками, бахромками. При бактериологическом исследовании в язве находят туберкулезные палочки.

На веках скрофулодерма развивается в связи с поражением туберкулезом слезного мешка или с туберкулезным периоститом, или оститом орбитального края. Из этих пораженных очагов открываются свищи, расширяющиеся в язву. Язва занимает обычно веко по всей его длине соответственно нижнему краю орбиты. Уина называл такие формы скрофулодермы трубчатоформной скрофулодермой.

Патологоанатомически в начальных стадиях заболевания картина типична для туберкулезного инфильтрата. В поздних стадиях она утрачивает специфические черты и становится не характерной для туберкулеза. Размягчение узлов туберкулезной инфильтрации при скрофулодерме объясняется связью их с лимфатическими сосудами. Однако неправильно считать, что коддиквативный туберкулез кожи является туберкулезом лимфатических путей и желез. Нет никакого сомнения, что эта форма турбекулезного заболевания кожи век (и кожи в области подчелютных желез) клинически особая форма, связанная с неизвестным еще специальным предрасположением организма, а возможно, также с определенной вирулентностью возбудителя.

↑ Милиарный, диссеминиронанный туберкулез кожи лица

(Lupus miliaris disseminata faciei) — одна из разновидностей туберкулеза кожи, довольно редко встречающаяся и поражающая, по преимуществу, людей цветущего возраста.

Клиническая картина заболевания заключается в появлении на коже лица, и в частности, на веках, многочисленных узелков, изолированных и тесно соприкасающихся, даже как бы сливающихся друг с другом. Размер узелков с конопляное зерно. Форма — остроконечная, полушаровидпая. На верхушке некоторых узелков имеется втянутость, углубление или они могут быть покрыты чешуйкой, корочкой. Цвет — желтовато-красный. Узелки претерпевают в разные сроки обратное развитие, причем спонтанное излечение сопровождается легкой пигментацией и атрофией участка кожи, на котором они располагались. В отдельных узелках находят туберкулезные палочки и явления некроза.

Гистологически в поверхностных слоях кожи инфильтраты имеют туберкулезную структуру. В большинстве же узелков такой специфической структуры не выявляют. Находили на границе дермы с гиподермой участки некроза вокруг сосудов, закрытых бактериальным эмболом из туберкулезных палочек. Нередко при общем исследовании обнаруживается туберкулезный процесс в каком-нибудь другом участке организма.

Разновидностью миллиарного диссеминированного туберкулеза лица является розацеаформный туберкулез кожи, в том числе и век. При этом заболевании в клинической картине па первый план выступает диффузная синюшно-красноватая окраска лица и век, а также телеангиэктазии вокруг узелков.

↑ Сифилитические заболевания век

При сифилисе различные проявления заболевания встречаются на веках во всем их разнообразии. Так, наблюдаются и первичный склероз — твердый шанкр в начальном периоде, и различные сифилитические экзантемы во вторичном периоде, и наконец, гуммозные поражения в третичном периоде. Следует сказать, что изменения первичного и третичного периода наблюдаются значительно реже, чем изменения вторичного периода.

↑ Первичный аффект

(Ulcus durum) на веках характеризуется появлением на месте заражения после инкубационного периода (2—3 недели) красного пятна, которое вскоре превращается в папулу, плоскую, только слегка приподнимающуюся над уровнем кожной поверхности (рис. 13).

Диаметр папулы 5—10—15 мм. Она может быть подобной узелку, не только выстоящему над поверхностью века, но и уходящему в глубокие слои кожи. На следующем этапе развития папулы па ней образуется эрозия сначала с глянцевым, a позже с бархатистым серо-красным дном. Эрозия может слегка кровоточить, покрываться корочкой.

И случаях о классическим течением первичный аффект не изъязвляется. Обычно же изъязвление наступает в связи г постоянным травмированием очага поражения или вторичным инфицированием его. Изъязвившийся первичный аффект имеет пилообразно поднятые твердые края и твердое же, грязное дно, местами с явлениями некроза, местами очистившееся, с грануляциями. Все это сопровождается отеком и гиперемией века, инъекцией слизистой, отеком ее. Язва локализуется обычно на краю пека или в углах глазной щели. В последнем случае изъязвление переходит и на веки, приобретая форму буквы Y, лежащей на бок у. Через полторы —две нежели к язве на веке присоединяется припухлость регионарных желез, подчелюстных при локализации язвы во внутренней назальной половине века. Этим заканчивается формирование сифилитического комплекса. Ибо в понятие первичного комплекса поражение регионарных желез входит непременной составной частью.

В первичном очаге на протяжении первых двух недель все превращения носят черты прогрессирования, в последующие две недели процесс как бы стабилизируется с тем, чтобы в дальнейшем, опять-таки приблизительно в течение двух недель, подвергнуться регрессированию - язва заживает с образованием рубца. Таким образом, весь цикл превращения первичного очага занимает около шести недель. Само собой разумеется, в отдельных случаях возможны различные отклонения в приведенных выше сроках.

Сведения о частоте первичного сифилитического комплекса па веке очень разноречивы. В конце прошлого столетия твердый слой на веках среди случаев внеполового сифилиса одни авторы по частоте став или на третье место после губ и пальцев, а другие — на седьмое место после локализации на губах, груди, слизистой полости рта, на пальцах, кистях рук, на тонзиллах.

Инфицирование век спирохетой происходит при трении века загрязненными пальцами, носомым платком, полотенцем, при поцелуе сифилитиков с язвами во рту. Морфологические изменения при первичном склерозе заключаются в подостром воспалении и пролиферативных явлениях со стороны эпидермиса и адвентиции сосудов, с наличием в инфильтрате в начальном периоде главным образом лимфоидных клеток, а позже—фибробластов. В язве поверхностные слои сплошь состоят из этих клеток, а в глубоких они располагаются по ходу сосудов. При рубцевании очага поражения сосочковый слой дермы погибает не полностью, часть сосочков сохраняется и даже как будто регенерирует.

↑ Сифилитические экзантемы вторичного периода

— периода генерализации заболевания, который начинается через 2—4 недели после заживления твердого шанкра. На коже и слизистых появляются мелкие и крупные сифилитические эффлоресценции в форме сифилитических розеол или пятнистого сифилида, в форме папул и пустул. На веках эти высыпания редки, а если они все-таки появляются, то выглядят розеолы как бледно- или ярко-красные небольшие, с чечевичное зерно, пятна, резко отграниченные от здоровой кожи, а папулы — как небольшие, с чечевичное зерно, узелки, плоские, красновато-коричневого цвета, разбросанные или объединяющиеся в группы, в замкнутые или незамкнутые кольца. Папулы порой высыпают в виде крупных единичных, изолированных пли множественных, сливающихся узелком того же цвета. Постепенно и мелкие и крупные узелки начинают шелушиться, изменяют окраску на коричневую, бурую или грязно-желтую и исчезают, оставляя на своем месте пигментацию, рано или поздно проходящую.

Иногда на коже век появляются одновременно и розеолярные пятна, и папулезное высыпание. Первое появление сифилитических экзантем во вторичном периоде определяется как свежий вторичный период, последующие высыпания — как рецидивы вторичного периода. Лишь в редких случаях папулы изъязвляются и то при соответствующих условиях — травмировании, обильном отделяемом из конъюнктивального мешка. Локализуются папулы обычно на краю век или у наружного угла глаза, на верхнем веке в районе складки. При рецидивных высыпаниях розеол и папул они появляются каждый раз в уменьшенном количестве. Внешний вид папул может не ограничиваться описанным и являть собой многочисленные вариации. Так, папулы, располагающиеся в области волосяных мешочков (фолликулов), осложняются развитием маленьких пустул на них. Исчезновение папул сопровождается большей или меньшей потерей ресниц и бровей.

Патологоанатомическая картина кожных сифилидов вторичного периода не представляет никаких специфических черт, В дерме в сосочковом слое констатируется расширение сосудов, явления разрыхления тканевых элементов, периваскулярные инфильтраты на лимфоидных клеток и полинуклеаров. Иногда отмечаются дегенеративные изменения в эпидермисе.

↑ Третичный гуммозный период сифилиса

характеризуется, как известно, развитием в разных тканях и органах гумм или сифилом, своеобразных инфекционных гранулем. На веках гуммы встречаются редко. Так, П. Прокопенко (1907) среди 219 различных сифилитических поражений глаз гуммы на веках видел всего три раза. Как и в других кожных 1м дел ах гуммы на веках бывают поверхностные (кожные) и глубокие (подкожные). Поверхностные гуммы (туберкулезный сифилид и третичная папула) представляют собой плотные бугорки, лежащие группами в коже на краю пека. Размеры отдельных бугорков с небольшую горошину или чечевичное зерно. Цвет бордовый с красноватым оттенком. Поверхность гладкая. Бугорки долгое время остаются без каких-либо изменений, иногда немного увеличиваются. Эпидермис на бугорках рано или поздно начинает шелушиться (рис. 14).

Под влиянием лечения и даже спонтанно бугорки рассасываются, оставляя на своем место рубцы. Бугорки могут распадаться в язвы, с резко очерченными отвесными краями и красным дном. Отдельные язвы, сливаясь одна другой, образуют язвы большой протяженности, идущие параллельно краю века (рис. 15). Прогрессируя вглубь, они могут захватить и тарзальпые отделы века.

Явления со стороны хряща в виде инфильтрации его (безболезненный гуммозный тарзит) возникают нередко и до распада поверхностных гумм. Все это сопровождается воспалительной реакцией копной части зека и конъюнктивы. Язвы с края века могут переходить и на все веко целиком, разрушая его и не только его, ной кожу соседних отделов щек, лба, височной области. Под влиянием лечения язвы в конце концов рубцуются с образованием выворота, значительных укорочений и деформаций века. Процесс заживления сопровождается частичной или полной потерей ресниц и бровей.

Глубокие подкожные гуммы па веках характеризуются появлением в толще века солитарного узла разной консистенции, чаще плотной, реже мягкой. Кожа над узлом сначала подвижна, позже оказывается спаянной с узлом. Цвет кожи, до того нормальный, становится в таких случаях красным с синеватым оттенком на периферии узла. Размеры узла — со сливу, большую вишню, грецкий орех. Узлы обычно — то за короткий, то за более длинный срок — распадаются, превращаясь в язву с отвесными краями, инфильтрационным валом по периферии и гуммозным стержнем на дне. Явления распада гуммы сопровождаются общим недомоганием, чувством разбитости, головными болями, повышением температуры.

Морфологически поверхностные гуммы очень похожи на туберкулы. Они складываются из лимфоцитов, ланггапсовых гигантских и эпителиоидных клеток. В центральных отделах — частичные явления некроза. Со стороны сосудов — сужение просвета их из-за разращения эндотелия. Клетки в бугорковых гуммах располагаются беспорядочно в противоположность туберкулезным гранулемам. В клеточном составе подкожных глубоких гумм сравнительно с поверхностными отмечается меньшее количество эиителиоидных и гигантских клеток, избыток сосудов. Выраженные диффузные омертвения гранулем, с предшествующим образованием фиброзной ткани, довершают картину. В туберкулезной же гранулеме развитие фиброзной ткани, как известно, следует за некрозом.

↑ Изменения на веках при врожденном сифилисе

— папулы, гуммы — могут наблюдаться у маленьких детей. Из-за возраста больных о сифилитической природе процесса сплошь и рядом первоначально не думают. Поставить правильный диагноз помогает общее обследование и констатация специфических изменении где-нибудь в других местах организма.

↑ Поражения век при проказе (Lepra palpebrarum)

Проказа — хроническое инфекционное заболевание, поражающее главным образом кожу, слизистые оболочки и периферические нервы — чувствительные и двигательные.

Возбудитель заболевания — кислого- и спиртоустойчивая бацилла. Больные проказой выделяют ее во внешнюю среду вместе с потом, женским молоком, копъюнктивальным отдел немым, отделяемым из носа, полости рта, верхних дыхательных путей и т. д. В здоровый организм возбудители попадают через кожные покровы и слизистую верхних дыхательных путей. Заражение происходит при длительном контакте здоровых с больными. Заболевают чаще в раннем детском возрасте.

Основными изменениями, характеризующими заболевание, являются специфические гранулемы — лепромы, туберкулондпые гранулемы и хронические невриты сначала с шаблонной клеточной инфильтрацией, а позже с истинно лепрозной (лепрома нервов). Специфичность лепром обусловливается наличием в них особых пигментированных лепрозных клеток — пенистых клеток Вирхова, с вакуолями, липоидами и бациллами. Раньше эти клетки расценивались как эпителиоидные из соединительной ткани и эндотелия сосудов. Теперь в них видят гистноцитные элементы.

Инкубационный период заболевания равняется 4—6 годам, а иногда и больше — 10 годам. Само заболевание растягивается па многие годы и даже десятилетия.

В прошлом клинически проказу делили на две формы: узловую и анестетическую. Начиная с 1931 г., после международной конференции лепрологов в Маниле, предложено было называть первую — кожной формой, а вторую — нервной. Кроме того, выделялись еще Lepra luberosa nodosa, протекающая с образованием узлов на коже, Lepra maculosa, протекающая с образованием пятнистой сыпи, с депигментацией или, наоборот, избыточной пигментацией в центральных отделах каждого пятна, Lepra maculoanaesthctica — с нарушением чувствительности в области пятен.

Всесоюзное совещание лепрологов в Астрахани в 1954 г. разработало и предложило к внедрению в практику новую классификацию проказы.

↑ По этой классификации в лепрозном процессе различают три типа заболевания:

• 1)лепроматозный (узелковый);
• 2)туберкулоидный (бляшковидный, люпоидный, пятнистогипохромический), диагностируемый только гистологически и характеризующийся отсутствием потоотделения и анестезией;
• 3)недифференцированный, с явлениями обычной лпмфоцитарной, а не лепрозной инфильтрации.

В 1958 г. VII международный конгресс лепрологов в Токио вынес решение о выделении двух основных «полярных» типов проказы —лепроматозного и туберкулоидного, и двух же переходных к ним групп — недифференцированной и пограничной.

На веках могут возникать нее описанные выше формы проказы.

Лепроматозный тип поражения характеризуется образованием челков величиной с просяное зерно пли маленькую горошину. Узелки безболезненны, плотны, красноватого с фиолетопым оттенком или коричневатого цвета. Обычно локализуются узелки па краю века, развиваясь и обособленно друг от друга, и сливаясь друг с другом. Край века в связи с этим выглядит утолщенным. Помимо края века узелки высыпают и в районе брови. Здесь узелки обычно крупные. И в области брови и на всем остальном протяжении узелки порой сливаются, образуя участки более или менее массивной инфильтрации с глубокими бороздами между ними. Наличие таких же изменений на носу, губах, щеках придает лицу больных характерный вид, который определяется как «морда льва». Может иметь место диффузная инфильтрация кожи века, напоминающая отек. В таких случаях отдельные узелки скрываются в глубине инфильтрата, их можно только пропалышровать. И узелки и диффузная инфильтрация обычно резорбируются, оставляя на своем месте атрофию кожи. Часть узелков изъязвляется и заживает с образованием рубцов.

Для пятнисто-анестетической формы поражения век характерно появление на коже пятен разной формы и величины, синюшных или коричневато-красных. Пятна эти представляют собой плоские инфильтраты, как туберкулоидные, так и шаблонные — типичные для всякого хронического воспаления. Появление пятен сочетается с анестезией, Рассасывание инфильтратов сопровождается атрофией кожи, а трофические расстройства в связи с невритами выявляют себя образованием пузырей — буллезними дерматозами. При этой форме поражения, а равно и при недифференцированной лепре, наблюдается лагофтальмозаячий глаз, в результате паралича лицевого нерва, и атрофия круговой мышцы века. Сопутствующими типичными для проказы симптомами являются поседение и выпадение ресниц и отсутствие потоотделения. И то и другое — результат иннервационного нарушения и токсикоза, а не облитерации желез.

В. Павлов, долго и много работавший в области лепрозных поражений глаза, особенно часто видел при лепроматозпом типе изменений лепрозный блефарит, заканчивающийся мадарозом. В первое пятилетие болезни этот блефарит диагностировался у 35-40% больных, во втором — у 75%, а в активной стадии второго десятилетия—даже у 96%, Недифференцированная форма проказы особенно часто вела к лагофтальму.

Данные о частоте поражения век при лепре вообще очень разноречивы. Так, Гибсон (1950) в Австралии видел развитие лепрозных узелков на веках у 6% больных проказой, Лутфи с соавторами „диагностировал в 1937 г. в Египте лепрозные узелки у 14%, а диффузную инфильтрацию век у 1 % всех больных проказой. Этот автор отмечал у лепрозных больных частое выпадение ресниц и бровей (в 60% случаев), паралич орбикулярион мышцы, сочетающийся с параличом остальной лицевой мускулатуры (в 16%). К удивлению очень редко наблюдалась анестезия в области век, всего у 1% больных.