Грибковые заболевания век

Описание

До недавнего времени грибковые заболевания органа зрения и его придатков были очень большой редкостью и число грибков, могущих вызвать микотическую патологию на веках, слизистой, в глазу и орбите, также исчерпывалось как будто четырьмя-пятью видами. Во всяком случае, и в старых и в новых учебных пособиях глава об офтальмомикозах ограничивалась ознакомлением со считанными формами — актиномикозом, бластомикозом, трихофитией и фавусом. Один Дюк-Эльдер в 1952 г. в своем руководстве описал десять грибков, патогенных для органа зрения человека.

Как известно, вскоре после второй мировой войны, а именно и пятидесятых годах, во всех странах и у нас в СССР врачами самых разнообразных специальностей был отмечен рост грибковых заболеваний. И в глазной практике грибковые заболевания стали встречаться чаще, чем раньше, и вызывались, как выявилось вскоре же, значительно большим числом различных видов грибков, чем считалось прежде. Д. Гоффман в 1965 г, привел в специальной таблице свыше. 30 наименований патогенных для человека видов грибков, отнюдь не считан, что этими видами исчерпывается вся возможная грибковая офтальмофлора. Тот же Гоффман вместе с Шлитцем в 1963 г. на основании тщательного изучения литературы о кератомикозах за 1879—1962 годы установили, что на протяжении более 70 лет, до 1951 г., ежегодно в медицинской печати появлялись одно — три описания случаен кератомикоза, а то и совсем не появлялось ни одного казуистического сообщения. Лишь 12 раз число описанных кератомпкозов колебалось между 4—8 случаями на этом отрезке времени. Б годы же 1951—1962 ежегодно сообщалось не меньше чем о 7—8 случаях, а порой о 8—12 и даже до 32случаев кератомикоза.

Роет числа офтальмомикозов за последнее время объясняется широким использованием с лечебными целями различных антибиотиков и кортизона с его дериватами. Первые обусловливают увеличение числа грибковых заболевании в связи с тем, что нарушают антагонистические отношения между бактериями и грибками в пользу грибков и оказывают стимулирующее влияние на рост самих грибков; во всяком случае некоторые из антибиотиков, в частности тетрациклин. Вторые способствуют' росту грибков косвенно, снижая защитные возможности тканей. Введение в роговицу кролика некоторых разновидностей грибков, после нарушения целости роговицы, вызывает развитие поверхностною кератита. Одновременное закапывание в конъюнктивалъный мешок кортизона приводит к развитию вместо поверхностного кератита кератита глубокого.

Хотя в настоящее время известны случаи поражения век многими патогенными грибками, мы остановимся только па некоторых, наиболее часто встречающихся.

↑ Актиномикоз, лучегрибковая болезнь (Actinomycosis).

Возбудителем актиномикоза является в основном актномицес Израэли—Крузе (1890). Это кислотонеустойчивый анаэробный вид лучистого грибка, находящийся во рту здоровых людей, и поражающий кожу и внутренние органы, главным образом, путем обсеменения, в меньшей степени контактным путем. Из почвенного покрова вырастить этот грибок нельзя. Инфицирование происходит в полости рта при образовании в ней большой раневой поверхности, например, после тяжелой экстракции зуба.

Вторая разновидность лучевого грибка (имеющая, как и актиномицес Израэли, более близкое отношение собственно к микобактериям, а не к грибкам) — это нокардия астероидная Эпдингера (1890) —кислотоустойчивый и аэробный вид, пребывающий в почве и попадающий в организм через легкие или кожу при нарушении ее целости. И актиномицес, и нокардия представляют собой тонкие ветвящиеся грамположительные нити с утолщениями. При Фрагментации отдельных нитей получаются делящиеся формы, очень напоминающие бактерии. Нокардия вызывает главным образом пульмональный, легочный тип поражения, рано ведущий к гематогенному обсеменению.

Первичное поражение век лучистым грибком бывает чрезвычайно редко. Обычно процесс распространяется на веки с соседних височных или лобных участков. Заболевание проявляется развитей обособленного плотного безболезненного узла — гранулемы, которая локализуется, как правило, возле узлов глазной щели. Гранулема некротизируется и вскрывается, образуя долго незаживающие свищи, из которых выделяется гной і примесью желтоватых зернышек (актиномикозные друзы).

Значительно чаще, впрочем, заболевание возникает путем перелила процесса на веко из орбиты или путем вскрытия орбитального актиномикозного очага и появления на веке фистулезного хода. Рано или поздно свищи закрываются рубцом. Рубцевание приводит к изменению положения век.

Актиномикоз век, а равно и орбиты, является результатом распространения на веки и орбиту актиномикоза челюстно-лицевой части, излюбленной локализации этого заболевания. Из челюстно-лицевой области процесс распространяется на орбиту pencontailaten через верхнюю челюсть, скуловую кость, основную кость, а также метастатическим путем.

↑ Кандидамикоз, поверхностная дрожжевогрибкован болезнь (Candidamycosis).

Основным возбудителем заболевания является lanilida albicans илиMoniliaalbicans. Oidium albicans — одна из восьми патогенных разновидностей семейства Candida.

Candida albicans образует круглые и слегка овальные бластоморы с двойной контурировкой — хламидоспоры, истинные - мицелии. При кандидамикозе может вовлекаться в процесс слизистой полости рта (основная локализация) и внутренние органы. Болезнь выявляется наличием беловатых налетов во рту. В некоторых случаях процесс распространяется на глотку, пищевод, гортань, бронхи, легкие и приводит в конце концов к смерти. Заболевание особенно опасно для долго болеющих детей или ослабленных лиц. При дрожжевогрибковом сепсисе в качестве осложнения описана метастатическая офтальмия.

Canidida albicans как аспорогенный вид дрожжевого грибка присутствует в почве, может передаваться от человека к человеку через предметы обихода, загрязненные, различными выделениями. Грибок необязательно патогенен. Некоторые микологи утверждают, однако, что есть специально патогенные штаммы, например, для кожи.

На коже век кандидамикоз возникает и первично, и вторично. При первичном кандидамикозе грибок переносится на веки при протирании их загрязненным носовым платком, пальцами. При вторичном заболевании он распространяется на кожу века из конъюнктивального мешка или с соседних участков кожи лица.

Кожа века при кандидамикозе отечна, гиперемирована, покрыта маленькими пустулами. Наблюдались при генерализованном кандидамикозе и случаи с образованием на лице и верхнем веке подкожных опухолеподобных узлов. Не вызывает в настоящее время сомнений и возможность кандидамикозных проявлений на веках в форме аллергического экзематозного воспаления при наличии очагов поражения где-либо в других участках кожного покрова.

↑ Бластомикол (Blastoinycosis)

— это грибковое заболевание кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, особенно легких, и центральной нервной системы. Возбудители -бластомицеты, микроскопические дрожжевые грибки- одиночные клетки пли клетки, соединяющиеся в цепочки и образующие порой даже патогенные мицелии. Большинство и тех и других размножается почкованием клетки. Настоящие дрожжевые грибки образуют внутриклеточные споры. Ложные или дрожжевидные грибки таких спор не образуют. Сапрофиты находятся в почве. Среди настоящих дрожжей есть и патогенные формы.

Различают три вида бластомикоза: европейский, североамериканский и южноамериканский.

Европейский бластомикоз известен еще под названием крипто-коккоза — болезни Буссе — Буша, Вызывается это заболевание Cryptococcus neoformans, попадающим в организм главным образом через органы дыхания.

В клинической картине ведущий симптом — поражение центральной нервной системы, диссеминированный энцефало-менингит. Со стороны легких отмечаются явления нехарактерного бронхита, со стороны кожи — узлы, кожные и подкожные, мягкой консистенции, различного размера и формы, окрашенные в темно- красный цвет. Отдельные узлы распадаются и превращаются в язвы с подрытыми неправильными краями, похожие на язвы карцино-матозные. Глубоколежащие узлы вскрываются наружу, с образованием свищей. Язвы порой сливаются одна с другой. Регионарные железы всегда при этом припухшие.

Прогноз при этом заболевании часто неблагоприятный.

Узлы на веках могут возникать и первично и вторично, представляя собой в последнем случае распространение процесса на здоровые участки с соседних больных участков кожи. Об одном случае первичного поражения криптококкозом века сообщил в 1988 г. Доза. С века процесс перешел на соседние участки лица.

У описанного Гейпзиусом (1949) больного с европейским бластомикозом и явлениями поражения центральной нервной системы констатированы в правом глазу отслойка сетчатки и большая гранулема в области соска, а в левом глазу небольшой застойный сосок. Больной погиб. При гистологическом исследовании в обоих фитильных нервах, в межоболочных пространствах, были найдены грибки в большом количестве и отмечены явления неспецифического гранулематозного воспаления.

Североамериканский бластомикоз вызывается кожным бластомицетом Вилькрайста, подобным дрожжевым грибкам. Поражает опт грибок кожу и внутренние органы, особенно легкие. Дыхательные пути являются входным отверстием для инфекции. Возбудитель находится в почве, и заражение происходит при вдыхании ныли, загрязненной грибком.

Кожные проявления и поражения других органов почти всегда метастатические из легких. Из кожных проявлений часто (25% всех случаев) наблюдается поражение на веках. Это объясняется тем, что вообще незащищенные части организма представляют своего рода место наименьшего сопротивления для образования метастазов при североамериканском бластомикозе. На веках процесс захватывает раньше всего область внутреннего угла слезной щели. Вначале во внутреннем углу глаза образуются папула и пустула, которые рано или поздно изъязвляются. Процесс может протекать и непрерывно нарастая, усиливаясь, и с некоторыми ремиссиями.

Южноамериканский бластомикоз вызывает бразильский бластомицет, представляющий собой клетку в10—80 микрон, круглую пли овальную. Клетка окружена толстой оболочкой, светопреломляющей, с одним или многими отростками. Постоянное местожительства грибка — почва. Организм инфицируется через органы дыхания, как и при североамериканском бластомикозе. В болезненный процесс вовлекается кожа, слизистые оболочки, центральная нервная система, но главным образом легкие. Кроме того, южноамериканский бластомикоз поражает желудочно-кишечный тракт. Все это создает в каждом отдельном случае чрезвычайно многообразную, пеструю клиническую картину, в которой порой трудно разобраться. При дифференциальной диагностике может иногда помочь отсутствие реакции состороны лимфатической системы; регионарные лимфатические узлы остаются все время в нормальном состоянии.

Кожные проявления заболевания выражаются образованием метастатических кожных узлов. На веке узлы образуются как на кромке века, так и на других участках. Узлы распадаются в язвы с четкими отвесными краями, плотными па ощупь. По внешнему виду язвы очень похожи на раковые.

Биология и морфология возбудителя напоминают биологию и морфологию кокцидиомикоза, возбудителем которого является Coccidiodes inimit?s. Диагностические трудности решаются биопсией регионарных лимфатических узлов. Прогноз при европейском и американских бластомикозах плохой, особенно в случаях генерализации процесса.

↑ Кокцидиоидоз (Coccidioidomycosis).

Возбудитель кокцидиои-доза — Coccidioic'es immitis содержится в поверхностных слоях почвы Южной Америки. Заражение происходит через дыхательные пути. Первично поражаются легкие в форме бронхопневмонии с кавернозными фокусами. Из этого первичного очага гематогенным путем происходит обсеменение всего организма. В центральной нервной системе разыгрываются явления энцефаломенингита. Изменения на коже—множественные гранулемы на фоне гиперергического воспаления, очень напоминающего мультиформную эритему и эритему узелковую.

Гранулемы на веках такие же, какие образуются на коже других участков организма, описывались не раз. Узелки очень напоминают и кожные туберкулиды, и узелки при саркоиде Бека. Любопытно нередкое участие в процессе конъюнктивы в форме фликтепулезного аллергического конъюнктивита. Прогноз чаще всего тяжелый.

↑ Споротрихоз (Sporotrichosis).

Возбудитель споротрихоза — Sporotrichum Schenckii — нитевидный спороносный грибок с септированными. одинаковой толщины ветвящимися нитями. Споры одинаковой величины, шаровидные и яйцевидные. В качестве сапрофита живет на растениях, поэтому и выявляется у лиц, занимающихся сельскохозяйственным трудом н цветоводством. Поражает кожу, подкожную клетчатку, лимфатический аппарат, внутренние органы.

↑ Из шести клинических форм заболевания главнейшими являются следующие три:

• 1) локализованная лимфатическая форма,
• 2) диссеминированная, субкутанная форма и
• 3) систематизированная форма.

При первой дело сводится к образованию в коже и подкожной клетчатке плотного безболезненного подвижного узла, с сильно покрасневшей кожей над ним. Узел изъязвляется и вскрывается с образованием нескольких фистул. Позже, через 1—2недели, в процесс вовлекаются регионарные лифматические железы. Изъязвившихся узлы напоминают сифилитические гуммы и туберкулезные язвы.

Вторая форма характеризуется образованием в подкожной клетчатке многочисленных узлов, превращающихся в язвы. Нелечебная диссеминированная форма заболевания переходит в систематизированную, распространяющуюся на глубокие ткани и органы. Инфицирование происходит через кожу, при нарушенной ее целостности.

Прогноз при первых двух формах — неплохой, при третьей -неблагоприятный.

На веках, как и в других участках организма, при первичном отмечается развитие одного или нескольких похожих на хал я да ионы узлов на отечном, уплотненном. Узлы распадаются в язвы, которые заживают затем е образованием рубцов больших или меньших размеров, изменяющих положение века. Во всех случаях имеет место припухлость регионарных желез. Возможен переход заболевания с века на орбиту г конъюнктиву. При вторичном споротрихозе процесс на веках разминается в результате простого перехода с соседних участков кожи .ища. Возможно возникновение процесса на веке и метастатическим путем. Описаны случаи генерализации заболевания из первичного на веке.

↑ Мукоромикоз (Mucoromycosis).

Возбудитель из семейства Мпсогасеае (Phycomycetes) живет сапрофитом на растениях, патоген в отношении человека. Здоровые люди, впрочем, инфицируются очень редко. Для инфицирования важно наличие предрасполагающего фактора, такого, например, как диабет и другие обменные заболевания. Входные ворота инфекции — органы дыхания. Место образования первичного очага — придаточные пазухи и милость носа.

В клинической картине заболевания ведущий симптом — поражение придаточных пазух, откуда процесс часто распространяется в интракраниальный полость.

Со стороны органа зрения сначала на сцену всегда выступают фронтальные явления, симулирующие орбитальный опухолевый процесс с дальнейшим переходом его на веки. Процесс протекает быстро и заканчивается обычно смертью.

Морфологически — артериит и флебит со множественным образованном тромбон.

↑ Риноспиридиоз (Rhinosporidiose).

Заболевание локализуется на слизистой носа и выражается полипозными кровоточащими разращениями. На веке может развиться опухолеподобное образование огромных размеров, бугристое, мягкое на ощупь, напоминающее бластому. Заболевают лица, имеющие дело с больными лошадьми, коровами.

↑ Цефалоспориоз (Cephalosporiose).

Возбудитель —Cephasporium, заболевание кожи протекает в форме индуративно-эритематозного или гуммозно-флегмопозного процесса. Со стороны век — хронический блефарит.

↑ Трихофития, стригущий лишай (Trichophytie),

вызывается растительным грибком из рода Trichophyton. Он поражает кожу вместе с ее придатками — волосами и ногтями. Различают до десяти видов этого грибка. Одни из них — это формы, патогенные для человека; внедряясь с поверхности кожи в волосяные мешочки, они располагаются здесь, внутри волоса. Другие, формы — смешанные, они поражают как человека, так и животных. При них в волосяных мешочках разрастание грибков идет как внутри волоса, так и снаружи его. Наконец, третья форма—это форма, патогенная для животных. Грибки этого рода, внедрившись в волосяной мешочек, поражают волос главным образом снаружи (рис. 20.)

Различаютповерхностные и глубокие трихофитии.

Поверхностные, или фолликулярные, трихофитии протекают в следующих трех разновидностях: зритемато-пузырьковой, скваммозной и импетигинозной. Первая характеризуется появлением множественных розовых бляшек, покрытых пузырьками. Вторая выделяется явлениями шелушения небольших участков без каких-либо заметных признаков воспаления. При третьей разновидности наблюдается импетигоподобный вид отдельных участков, покрытых желтоватыми корками. На месте поражения волоски утолщены, ломаются на уровне кожи, выглядывания из волосяных мешочков в виде черных точек.

Поверхностная форма трихофитии наблюдается не только на волосистой, но и па гладкой коже в виде приподнимающихся дисков с двумя зонами — периферической валикообразной и центральной — запавшей, шелушащейся.

Глубокие трихофитии возникают в результате инфицирования кожи и волосяных мешочков грибками Trichophyton животного происхождения. Они поражают волосистую часть головы (Kerion Celsi) и лица, бороды и усов (Sycosis parasitaria).

Клинически глубокая форма трихофитии проявляет себя образованием на коже выступающих над ее уровнем резко очерченных разной величины очагов (дисков, папул) со множеством свищевых отверстий, из которых при надавливании выделяется гной. Волосы на дисках почти всегда отсутствуют. Число дисков равняется 5—6. глубокая трихофития довольно быстро заканчивается выздоровлением с образованием рубцов.

Морфологические изменения при поверхностной трихофитии локализуются в основном в эпидермисе и в фолликулах волосяных мешочков (разрыхление рогового слоя, паракератоз, акантоз, гиперемия, отек в сосочковом и подсосочковом слоях). Колонии грибков залегают и роговом слое между его пластинками. В фолликулах, волосяных мешочках много нитей мицелия и спор, явления фолликулита и перифоникулярной ткани.

Приглубокой трихофитии все изменения сводятся к инфильтрациодермы, гиподермы и к воспалительным явлениям в фолликулах перифонникулярной ткани.

Поражение век стригущим лишает в общем редко. Если оно возникает, то в области бровей и плоской части века и совсем редко на краю века. По данным Р. Монтгомери и Вальцер (1942) на 560 случаев KerionCelsi приходится всего один случай стригущего лишая на краю века. Ариевич среди 6000 больных стригущим лишаем локализацию заболевания на краю века только один раз.

Края век в таких случаях гиперемированы, отечны, содержат втулки, покрытые желтоватыми корками. Некоторые участки лишены ресниц, на других они обломаны и в виде черных шнек торчат на краю века. Некоторые из ресниц, начиная с основания и до половины, покрыты налетом, похожим на чехол или муфту. Этот налет представляет собой массу, состоящую из спор. В корочках, расположенных на краю века, содержатся ветвящиеся мицелий. Процесс на веках сопровождается конъюнктивитом и кератоконъюнктивитом аллергической природы, как думают некоторые.

Морфологически процесс можно квалифицировать в общем как фолликулит волос бровей и ресниц — гнойный блефарит. При заболевании образуются рубцы с потерей ресниц.

↑ Фавус, парша (Favus).

Возбудители парши — патогенные читки. У людей это Achorion Seh?nleini. Заражение происходит в наличии прямого контакта здорового с больным. Непрямое заражение через предметы обихода.

Клинически парша характеризуется высыпанием на покрасневшей коже пузырьков или лустулок, а несколько позже –образовываются так называемых щитков Scutula favi. Скутулы — это своеобразные круглые желто-серые корки, размером в полсантиметра, с приподнятыми краями и вдавленным центром, в которых торчит волос. Скутулы крепко спаяны с гиперемированной кожей, при удалении их кожа слегка кровоточит. Волоски в центре скутул тонкие, ломкие, как бы посыпанные мукой. При обратном развитии процесса скутулы отпадают, кожа на месте их рубцуется.

В клиническом течении парши наблюдаются варианты: вместо щитков образуются корки, напоминающие импетиго, или просто участки поражения шелушатся. Помимо волосистых участков головы и лица, заболевание может возникать и на гладкой коже в форме образования щитков, эритематозных шелушащихся пятен и наконец, в пузырьковой форме.

Фавозное поражение на веках может локализоваться в любом участке века. Чаще веко в процесс вовлекается вторично, при наличии поражения волосистой части головы. Верхнее веко заболевает как будто несколько чаще нижнего. В литературе описаны случаи и изолированного поражения одного только века.

Процесс начинается с появления красных папул с чешуйками. Папула помещается у входа в волосяной мешочек, поэтому центр ее пронизан волоском. У волоска обычно имеется желтая точка — культура грибка. Вскоре в области папулы образуется желтая блюдцеобразная скутула. Позже она отпадает, и процесс заканчивается выздоровлением, обычно без рубцевания. Скутула — основной элемент заболевания — представляет собой грибковую массу, а отнюдь не тканевую реакцию.