Исследование слезного аппарата при его заболеваниях

 

Описание

↑ Наружный осмотр и пальпация области слезной железы, канальцев и слезного мешка

Как и при заболеваниях многих других отделов человеческого организма, при патологии слезного аппарата наружный осмотр является основным методом обследования больного. Слезная железа в норме доступна осмотру и пальпации только в самой небольшой степени, при вывернутом верхнем веке и вывихнутом. При заболеваниях же ее - осмотр если не самой железы, прикрывающего ее века, а главное пальпация, приносят много данных. Значительно большие возможности дает наружный при исследовании всех звеньев слезоотводящего аппарата, т.е. бороздки, слезного ручья, слезного озера, слезного мясца и полулунной связки слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка. При осмотре можно использовать гаршеровскую лупу или простую лупу. Пальпацию слезных канальцев и слезного мешка, вначале нежную, следует закапчивать пальпацией форсированной, пытаясь выдавить содержимое мешка и канальцев, если оно в них имеется.

↑ Наружный осмотр дополняется некоторыми специальными пробами. Особого внимания заслуживают:

1. пробы Ширмера,
2. капиллярная проба,
3. канальцевая и носовая пробы,
4. зондировании слезных канальцев,
5. зондирование слезноносового канала,
6. промывание слезоотводящих путей,
7. контрастирование и рентгенография слезоотводящих путей.

Целевое назначение проб Ширмера ,№ 1 и № 2 сводится к попытке выяснить с их помощью функциональный статус слезной железы — нет ли гипофункции железы и каково состояние! ее реактивной секреции. Целевое назначение всех остальных проб— топическая диагностика уровня поражения слезоотводящего пути, если оно имеется.

↑ Проба Ширмера № 1

проводится следующим образом. За нижние веки обоих глаз закладываются загнутые на 0,5 см концы узких полосок фильтровальной или лакмусовой бумаги длиной 3,5 и шириной 0,5 см. Другие концы полосок остаются свободно висящими над веками. Постепенно полоски смачиваются со стороны концов, заложенных за веки. Через 5 мин оценивается измерение протяженность смоченной части полосок. Если смачивается не мение 1,5 см длины бумажной полоски, можно считать, что гипофункции слезной железы на исследуемой стороне нет.

↑ Проба Ширмера № 2

служит для решения вопроса о состоянии рефлекторной системы слезопродуцирующего аппарата. После односторонней местной анестезин конъюнкт и вального мешка за край века закладывается конец полоски из фильтровальной бумаги. Затем производят механическое раздражение слизистой оболочки носа в районе средней раковины. По тому, на каком протяжений фильтровальная бумага намокнет, судят о том, удовлетворительно или неудовлетворительно состояние рефлекторной системы.

↑ Проба ручья или капиллярная проба.

В конъюнктивальный мешок пускают каплю красящего вещества (1 %-ный раствор флиресцеина или 3%-ный раствор колларгола). Через 10—15 сек обращают внимание на слезный ручей: если он имеет вид волосяного капилляра, значит он не изменен (рис. 92).

 

Однако расширение ручья, указывающее па патологию, может быть столь незначительным, что не обнаруживается даже при окрашивании. В таких случаях очень показательно сравнение окрашенных слезных ручьев с обеих сторон. Если же капиллярная проба не выявляет расширения ручья, значит слезоотводящий аппарат функционирует правил по и слезотечение вызвано какой-то другой причиной, например конъюнктивитом. При нормальном состоянии слезоотводящего аппарата во время движения глаза во все стороны окрашенный волосной капилляр остается без изменения, В случаях же патологии при взгляде больного кверху слезный ручей становится шире. Этот симптом отмечается у лиц всех возрастов и связан с атонией мышцы Риолапа— последствие оттягивания нижнего века при вытирании слезы.

Капиллярная проба очень рано выявляет функциональные нарушения в слезоотводящей системе (еще до того как патологоакатопические изменения становятся ясно выраженными).

↑ Похисов оценивает капиллярную пробу по трехбалльной системе:

1. она нормальна, когда слезный ручей имеет вид волосного капилляра;
2. проба обозначается знаком +, когда слезный ручей слегка расширен;
3. проба обозначается ++, когда слезный ручей резко расширен.
4. Волыним достоинством капиллярной пробы является то, что она объективна и позволяет судить, насколько обоснованы жалобы больного.

↑ Канальцевая и носовая пробы

Эти пробы производятся одновременно и служат для определения проходимости слезных канальцев и слезноносового канала.

В конъюнктивальный мешок трехкратно с интервалом в 1—2 минуты впускают красящее вещество (1%-ный раствор флюоресцента или 3%-ный раствор колларгола). Если через полторы-две минуты раствор исчезает из конъюнктивального мешка, значит, нормально присасывают жидкость из слезного озера — способность канальцев сохранена, а причина лежит где-то дальше в слезоотводящих путях. Кроме того, в етих случаях при надавливании на слезные канальцы в конъюнктивальный мешок через точки выходят капли красящего раствора.

Если краска остается в конъюнктивальном мешке дольше двух-пяти минут и при надавливании на область слезного мешка не показывается из точек, канальцевую пробу надо считать отрицательной. Однако опыт показывает, что и при нормальных условиях канальцевая проба может быть иногда отрицательной. Таким образом, диагностическое значение этой пробы при слезотечении невелико.

Одновременно проводится и носовая проба для определения сужений в слезноносовом канале. Исследуемого просят высморкаться или вставляют в нос под нижнюю раковину тампон, поочередно с каждой стороны. Появление краски в носу через пять минут говорит о хорошей проходимости слезопроводящих путей. Если же краски в носу нет или она появляется позже, значит проходимости нет или она затруднена.

Следует отметить, что даже при нормальных условиях колларгол появляется в полости носа через пять минут далеко не всегда. Это объясняется тем, что, кроме патологических условий,9 в слезоотводящих путях на их проходимость влияют и другие факторы. В частности, индивидуальные особенности строения слезноносового канала, чрезмерное развитие ашнеровской заслонки т. п. могут обусловливать задержку появления краски в носу что, однако, отнюдь не свидетельствует о сужении канала. Поэтом и носовую пробу нельзя считать надежной.

↑ Зондирование слезных канальцев

После анестезии конъюнктивы несколькими каплями 0,5—1 %-но раствора дикаина через слезную точку в каналец вводится конический зонд, вначале вертикально, затем он переводится в горизонтальное положение и доводится до боковой костной стенки носа. По извлечении конического зонда вводится обыкновенный зон, большего или меньшего калибра. Если в канальце обнаруживаете стриктура, то она тут же рассекается зондом. Таким образом, эта манипуляция является не только диагностическим, но и эффективным лечебным мероприятием при стриктурах, инородных тела в слезных канальцах и других их заболеваниях.

После зондирования необходимо закапать в конъюнктивальный мешок раствор какого-нибудь антисептика, применяемого в глазной практике. Похнсов рекомендует впускать в конъюнктивальный мешок после такого вмешательства 1—2капли 1 %-ного раствор ляписа и 5%-ную ксероформную мазь, а дома закапывать 3%-ны раствор колларгола или 30%-ный раствор альбуцида.

↑ Зондирование слезноносового канала

Эта манипуляция также осуществляется и с диагностической и с лечебной целью, так как позволяет не только определи! наличие сужений и искривлений слезноносового канала, но в ряду случаев дает возможность восстановить нормальную его проходимость.

Зондирование можно производить либо сверху вниз, т. е. через одну из слезных точек (чаше через нижнюю), либо снизу вверх, со стороны носового хода (эндоназально, или ретроградно).

↑ Зондирование складывается из трех моментов:

1. введение зонда отвесно через слезную точку в вертикальную млеть слезного канальца;
2. перевод зонда в горизонтальное положение и продвижение и п по канальцу вплоть до стенки носа;
3. перевод зонда снова в вертикальное положение и продвижение его в слезный мешок и слезноносовой канал.

Окулисты зондируют преимущественно через слезные точки коническими, а затем боуменовскими зондами разной толщины. Раньше слезные канальцы при зондировании расщеплялись, как им не придавали никакого значения в механизме слезоотводящая.

Головин и др. (1923) применяли при зондировании с целью форсированного расширения слезноносового канала.

Одинцов, Страхов, Тихомиров, Колен и многие другие, придания слезным канальцам большое значение в механизме слезоотведения, всячески их щадят. Они сначала расширяют слезные канальцы коническими зондами, а затем зондируют их тонкими боуменовскими зондами.

Перед зондированием проводится местная анестезия путем кратной инсталляции в конъюнктивальный мешок 0,5%-ного раствора дикаипа. Зонд перед введением рекомендуется смазывать маслом.

При зондировании необходимо учитывать топографическую мн.помню всего слезного канала. Нельзя торопиться, надо вводить осторожно, особенно если в канале есть препятствие.

Вели зондирование не удается, то следует его отложить. Учитывая, что операция зондирования иногда бывает весьма болезненной, можно рекомендовать помимо инсталляций дикаипа особо чувствительным больным инфильтрационную 2%-ным раствором новокаина с 3—4 каплями адреналина под область слезного мешка. Необходимо также, чтобы зонды были отполированными, гладкими, без искривлений. Предварительно их следует простерилизовать.

При неправильной методике и технике зондирования или грубом зондировании могут произойти осложнения. Так, грубое проникновение зонда в горизонтальном направлении может привести о повреждению слезной кости и попаданию зонда в носовую полость. Возможен также разрыв стенки слезного канала с образованием хода. Наблюдались даже случаи надлома костной стенки и попадания конца зонда в гайморову полость.

Опасны и другие осложнения: носовое кровотечение, флегмона слезного мешка, развившаяся в результате образования ложного хода, флегмона глазницы с воспалением зрительного нерва. В литературе сообщается о менингите, о тромбофлебите глазницы. Неправильное введение зонда может вызвать отек и припухлость тканей; через два-три дня они обычно бесследно проходят. Промывать слезные пути после зондирования, если нет уверенности в правильном проведении зонда, опасно. Если есть подозрение на ложный ход (ощущение голой кости и появление двух-трех капель крови из слезной точки после удаления зонда), необходимо тут же произвести активный массаж области слезного мешка снизу вверх по направлению к слезной точке, освобождая таким образом канал от крови (чтобы предупредить образование гематомы) и на один-два дня наложить тугую влажную повязку. Внутрь дают сульфамиды, В течение недели после этого не следует зондировать через слезные точки, нужно довольствоваться только эндоназальным зондированием.

Ретроградное зондирование не заменяет зондирования через слезные канальцы, а лишь дополняет его. Оно представляет собой вспомогательное вмешательство, применяемое в тех случаях, когда зондирование сверху недостаточно эффективно,

Распространенное среди окулистов мнение о сложности овладения техникой ретроградного зондирования необосновано. Так, Арльт в 1856 г. писал, что приобрести навык ретроградного введения зонда в слезноносовой канал легко. Похисов рекомендует широко применять ретроградное зондирование как самостоятельное вмешательство и как подсобное мероприятие при зондировании через слезные точки. Он проводит его и у взрослых и у детей, даже новорожденных.

↑ Промывание слезопроводящих путей

Промывание слезопроводящих путей делают через нижнюю слезную точку, а при сужении нижнего слезного канальца — через верхнюю точку. Предварительно необходима анестезия — двух-трех-кратная инстилляция в конъюнктивальный мешок 0,5 — 1 %-ной раствора дикаина, которым одновременно тушируют слезную точку. Для промывания используют двухграммовый шприц, шприц Анеля или иглу для инъекции с притуплённым и округленным концом. Промывание с диагностической целью производится 0,1 %-ным раствором риванола или физиологическим раствором. Слезную точку и каналец предварительно расширяют коническим зондом. Иглу продвигают по слезному канальцу, оттянутому кнаружи и книзу, при этом голова исследуемого наклонена. Затем иглу слегка выдвигают обратно и надавливанием на поршень шприц опорожняют.

Если проходимость нормальна, промывная жидкость вытекает обильной струен. Медленное истечение жидкости указывает на сужение канала. При полной непроходимости жидкость из носа не вытекает, а бьет тонкой струей из верхней или из нижней слезной гички. При зондировании необходимо учитывать топографическую диатомею слезного канала.

Зондирование затруднено при аномалии развития слезного канала, атрезин слезной точки, рубцовых изменениях в слезноносовом канале, сужении слезной точки и канальца спастического характора.

Возможны следующие осложнения зондирования: носовое кровотечение, отек в области нижнего века, флегмона слезного мешка, развившаяся в результате образования ложного хода, флегмона глазницы с воспалением зрительного нерва.

↑ Рентгеновское исследование слезопроводящих путей

Если инъецировать слезные пути контрольной массой, задерживающей рентгеновские лучи, то она, заполнив все мельчайшие изгибы слезного мешка, слезноносового канала и слезных канальцев, образует их точный слепок. Снимки, сделанные в двух взаимноперпепдикулярных плоскостях, дадут вполне точное и ясное изображение слепка, а вместе с ним и изображение самих слезных путей. Такие снимки не только позволяют увидеть точное место и характер стеноза, но и указывают топографию патологического участка, но размеры и степень нарушений,

В связи с этим рентгенография слезоотводящих путей является наиболее точным методом определения локализации препятствий, обусловливающих их полную или частичную непроходимость.

Впервые метод рентгенографии слезопроводящих путей был применен Эвингом в 1909 году. Он инъецировал слезные пути мастной эмульсией азотнокислого висмута и делал снимки в боковом положении. Независимо от Эвинга, метод контрастирования применяя с 1911 г. Ауберт, который разработал детальную методику и мл подробные указания о диагностическом использовании этого метода. Однако в те годы метод контрастирования распространения не получил, и работы указанных авторов были забыты. В 1914 г. самостоятельно вновь открыл этот метод, заново разработав техническую и клиническую его стороны и путем настойчивой поляризации добился его внедрения в клиническую практику.

В качестве контрастной массы могут быть использованы окись на жидком парафине, сернокислый барий, подулятрин, торотрост, подипин, подлипол.

Техника инъекции контрастной массы такова: после местной линтезии (Sol. dicaini 0,5—1,0%) коническим зондом расширяют слезный каналец и промывают слезные, пути каким-нибудь раствором. Затем при помощи шприца через нижний слезный каналец в слезные пути очень медленно вводят контрастную массу до тех пор, пока больной не почувствует ее присутствии в носу. Всего должно быть введено не менее 0,3—0.4мл. После этого больного быстро укладывают на стол и делают два рентгеновских снимка — боковой и переднезадний. Если слезноносовой канал проходим, то введенная масса самостоятельно выходит через 1—2 часа. Иногда выходу массы приходится содействовать легким массажем или промыванием. При полной непроходимости контрастная масса задерживается на несколько дней.

Обычно контрастную массу вводят через нижний каналец. В случаях атрезии нижней слезной точки контрастную массу можно вводить через верхнюю слезную точку.

Рентгенография слезопроводящих путей имеет большое научно- теоретическое и клинико-практическое значение. Этот метод позволяет изучать in situ нормальную форму слезного пути со всеми вариациями его направления, изгибов, калибров, изменения просвета на разных уровнях, а также отношения к окружающим при даточным пазухам носа, к самой носовой полости и т. д.