Бактериальные заболевания орбиты

Описание

Воспаление стенок орбиты проявляется в форме остеопериосного и субпериостальных абсцессов.

↑ Остеопериостит (Osteoperiostitis)

клинически диагностируется как периостит, даже в тех случаях, когда остит предшествует возникновению периостита. Происходит это потому, что оститы протекают скрыто, ничем не обнаруживая себя до тех пор, пока не проявится периостит. И при первичном поражении периоста дело не ограничивается только периоститом, в процесс очень быстро вовлекаются и костные стенки орбиты, опять-таки ничем не проявляя себя в клинике.

Различают остеопериоститы простые и гнойные. Причиной остеопериоститов в 2/3 всех случаев являются заболевания придаточных пазух. Кроме того, они возникают при поражении слезного мешка, кожи век и лица, при заболеваниях зубов. Болезненный процесс с соседних участков может распространяться на костную стенку и периост или по венозным сосудам при тромбофлебитах. К возникновению остеопериостита могут привести и некоторые общие инфекции — грипп, скарлатина и т. п. В этих случаях механизм развития заболевания — гематогенно-метастатический.

Болезненный процесс локализуется и в передних отделах орбиты, и в задней половине ее — у верхушки. В первом случае диагностировать остеопериостит относительно нетрудно, во втором, наоборот, диагностика его очень затруднена.

В передних отделах орбиты остеопериостит проявляет себя то более или менее ограниченной, то разлитой припухлостью орбитальной стенке, плотной, болезненной при надавливании, Припухлость без четких границ переходит в нормальные соседний участки. Пограничная зона отделяется от пораженной нередко только безболезненностью. Припухлость, утолщение стенки орбиты сопровождается отеком век и слизистой, а также инъецированием конъюнктивальных сосудов. Отек век бывает особенно выраженным по утрам. Картина заболевания развивается в течение разных сроков — от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от формы воспаления. В дальнейшем при серозной форме происходит рассасывание очага и замена его соединительнотканной мозолью, а при гнойной форме — размягчение очага и прорыв гноя либо наружу, либо в орбитальную клетчатку. При прорыве гноя наружу через фистулезный ход вместе с гноем отходит и секвестры. Только после этого фистулезный ход закрывается.

Для остеопериоститов, развивающихся в задних отделах орбиты, характерны экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, расстройство чувствительности, особенно если процесса располагается в верхнеглазничной щели или вблизи нее.Кроме того, нередко возникают визуальные расстройства в связи с поражением зрительного нерва в районе его входа в оптический канал. Вовлечение в процесс зрительного нерва (сдавление его) наблюдается особенно часто при задних остеопериоститах, возникающих на почив заболеваний сфеноидального синуса или задних решеток. В этих случаях клиническая картина характеризуется своеобразной особенностью, которую следует использовать при дифференциальной диагностике заболевания — особенность заключается в диссоциации между степенью экзофтальма и остротой зрения — небольшой экзофтальм сочетается с резким снижением зрения.

Возбудителями описанных выше остеопериоститов являются стафилококки и стрептококки, иногда туберкулезная палочка и спирохета (рис. 109).

Люэтические и туберкулезные остеопериоститы орбиты в отличие от стрепто-стафилококковых локализуются почти всегда в передней наружной половине орбиты, первые в верхне-наружном участке, а вторые в нижне-наружном.

Люэтические остеопериостина представляют собой обычно хронический или гуммозный процесс. Встречаются они в настоящее время очень редко. Типичным для них являются самопроизвольные ночные боли.

Туберкулезный периостит характеризуется, наоборот, отсутствием болей, казеозным распадом, абсцедированием и прорывом наружу. Фистулы в дальнейшем заживают распространенным спаянным с костью рубцом, деформирующим веко.

Из всех разновидностей остеопериостита только гнойные сопровождаются некоторой общей реакцией — недомоганием, повышением температуры, лейкоцитозом, ускоренной РОЭ и т. д.

↑ Субпериостальный абсцесс (Abscessus sub periostal is)

образуется пни гнойных процессах в синусах, когда слизистая оболочка изъязвляется, костная стенка некротизируется или рарифицируется без развития периостита. В таких случаях гной через дефект в кости проникает под периости, скопляясь между периостом и костью, образует абсцесс. Если оп возникает в передних отделах орбиты, то может быть диагностирован как флюктуирующая припухлость больших или меньших размеров. Располагаются субпериостальные абсцессы на внутренней стенке орбиты, а также на верхних и нижних стенках ее в назальных половинах, т. е. в участках, граничащих с придаточными пазухами (рис. 110).

В глазной симптоматике при субперностальных абсцессах имеет место и экзофтальм со смещением и ограничением подвижности глазного яблока, и сдавление зрительного нерва, и зрительные расстройства в виде снижения центрального зрения, ограничения поля зрения. Со стороны орбитальной клетчатки отмечаются явления реактивного отека, сочетающегося со значительным отеком век и слизистой. Общие проявления — интермиттирующая температура, лейкоцитоз, ускоренная РОЭ.

Субпериостальные абсцессы чаще всего протекают остро или, во всяком случае, подостро. Рано или поздно они прорываются наружу или в ретробульбарную клетчатку, формируясь здесь в орбитальный абсцесс. Нагноение сменяет бывший до того реактивный отек клетчатки и других тканей, даже та к их, на пример, как оболочка зрительного нерва. А это может повлечь за собой возникновение менингита и мозговых абсцессов.

Следует особо отметить субпериостальные абсцессы, развивающиеся у детей.Распространенное мнении о том, что у детей в первые месяцы жизни придаточные пазухи еще отсутствуют, ошибочно. На самом деле не только у детей первого года жизни, но и у новорожденных имеются закладки пазух (гайморовой, этмоидальной и лобной) размером от 1 до 6 мм. Неудивительно поэтому, что у детей в первые месяцы жизни нередко наблюдаются субпериостальные абсцессы, Чаще они вызываются эмпиемами этмоида л в ной и гайморовой пазух.

↑ Флегмона орбиты(Phlegmone orbiiae, Cellu litis)

Под флегмоной орбиты подразумевают диффузное острое гнойное воспаление ретробульбарной клетчатки с последующими явлениями некротизации (рис. 111). Процесс чаще всего представляет собой развившийся по продолжению из района v. angularis тромбофлебит мелких орбитальных сосудов, вызывающий образование множество мелких гнойников. Гнойники эти в дальнейшем постепенно сливаются в один или несколько крупных абсцессов. Флегмона орбиты' может возникнуть и просто в результате распространения на ретробульбарную клетчатку гнойного процесса из очага по соседству, например, из прорвавшегося субпериостального абсцесса, В таком случае может развиться не только флегмона орбиты, но и ограниченный орбитальный абсцесс, не отличающийся от флегмоны по своим опасным последствиям.

Исходными очагами флегмоны орбиты являются гнойные процессы на лице — фурункулы на носу и губах, рожистое воспаление на веках, гнойные синуситы и, наконец, общие инфекции, также как грипп, скарлатина, тиф.

Заболевание развивается чрезвычайно бурно, достигая апогея на протяжении нескольких часов, самое большее одних-двух суток.

Веки при флегмоне орбиты отечны, инфильтрированы, плотны настолько, что раскрыть глазную щель невозможно или почти невозможно даже при большом усилии. Отечная слизистая выпадает наружу. Большой экзофтальм и полная неподвижность глаза дополняют картину. Зрение резко снижается, порой до полного амавроля. Появляются сильные орбитальные или вообще головные боли, высокая септическая температура, приступы озноба, пульс замедленный.

Особую опасность представляет возможность быстрого распространения флегмоны на кавернозный синус и возникновения менинга или сепсиса.Большой отек лица при гнойных кожных заболеваниях, особенно на верхней губе, на носу, а также в полости носа, блокируя лицевые вены, способствует продвижению болезненного по задним путям оттока, то есть через орбитальные вены и кавернозный синус. Гнойные процессы на веках в этом отношении менее опасны, ибо тарзо-орбитальная фасции является барьером, препятствующим распространению инфекции с век на орбиту.

При всей молниеносности развития флегмонозного процесса и орбите некоторые исследователи считают возможным выделить в клиническом течении заболевания самую начальную стадию его — воспалительный век орбиты. Отек этот Зигерт называет даже продромой— флегмоны, хотя решительно настаивает на использовании против пего самых энергичных лечебных мероприятий, таких же, как при флегмоне. Уже в стадии воспалительного отека Зигерт видел развитие интракраниальных осложнений и наступление смерти больных. А исследование клетчатки орбиты на погибших обнаружило явления только серозной орбитальной флегмоны, то есть преимущественно активного отека.

Последовательность развития гнойных орбитальных процессов в связи с заболеванием соседних участков и с общими заболеваниями, а также характер возможных интракраниальных осложнений Зигертом в приводимую ниже схему.