Симптоматика поражений органа зрения у нейроофтальмологических больных

Описание

Тщательный анализ жалоб дает возможность окулисту разработать план дальнейшего обследования и лечения больного. Так, при жалобах на снижение зрения и боли в глазных яблоках при осмотре часто не обнаруживается причин, которые могли бы вызывать эти жалобы. В таких случаях указание больного на то, что болевые ощущения могут сменяться головной болью, должно навести окулиста па мысль о том, не имеют ли место раздражение мозговых оболочек и вовлечение в болезненный процесс тройничного нерва, не служат ли эти субъективные ощущения проявлением основного неврологического заболевания.

Кратковременное «затуманивание» зрения вплоть до слепоты, сочетающееся иногда с сильными головной болью, рвотой, указывает на гипертензионно-гидроцефальный синдром. Двоение предметов можно объяснить поражением одного из глазодвигательных нервов — III, IV, VI пар. При поражении III пары черепных нервов встречаются и зрачковые нарушения. Заслуживают внимания жалобы на то, что предметы «плывут» перед глазами.

Это связано с нистагмом, который нередко наблюдается при опухолях задней черепной ямки. Жалобы на снижение центрального или нарушение периферического зрения, затруднения при чтении можно объяснить проявлением центральной скотомы или множества мелких, парацентральных скотом или расстройствами аккомодации.

Анализ довольно многообразных жалоб представляет собой первый этап обследования нейроофтальмологического больного.

Следующий этап — выявление нейроофтальмологических симптомов при наружном осмотре глаз и изучении зрительных функций с помощью необходимых современных методик.

При осмотре глазной щели можно констатировать либо расширение ее, либо сужение с опущением верхнего века. Расширение глазной щели может быть самостоятельным или сочетаться с опущением угла рта, сглаженностью носогубной складки, что обусловлено парезом или параличом лицевого нерва.

Сужение глазной щели, сочетающееся с опущением верхнего века, указывает на паретическое состояние ветви глазодвигательного нерва. Иногда при этом может отмечаться и ограничение подвижности глазного яблока кверху. Паретическое состояние блокового нерва определяется по характерному вынужденному положению головы. Во избежание неприятного двоения голова у таких больных повернута книзу и несколько вкось в сторону плеча, противоположного очагу поражения.

Парез глазодвигательных нервов можно распознать и с помощью проб на двойные изображения. Односторонние ядерные параличи мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, проявляются вовлечением В процесс не всех мышц. Функция нижней прямой мышцы не страдает, так как волокна, идущие к ней, начинаются в ядре, расположенном на противоположной стороне. Но на другом глазу в таких случаях наблюдается парез только! нижней прямой мышцы.

При локализации болезненного очага центральнее ядер глазодвигательного нерва, при поражении путей, идущих от коры головного мозга к мосту мозга, развивается паралич взора. Выявление паралича взора в ту или другую сторону имеет значение для, топической диагностики. Так, при опухолях четверохолмия наблюдается паралич взора кверху или книзу, а при локализации новообразования в области моста мозга — в стороны.

Опухоли мозжечка и IV желудочка в ряде случаев сопровождаются симптомом Гертвига—Мажанди. Этот симптом проявляется отклонением глазного яблока па стороне поражения книзу и кнутри, а на противоположной — кверху и кнаружи и объясняется нарушением вестибулярных связей с задним продольным пучком.

Большое значение в нейроофтальмологической диагностике имеет выявление экзо- или энофтальма. В небольшой степени экзофтальм может сочетаться с расширением глазной щели за счет ретракции верхнего века в связи с раздражением веточки глазодвигательного нерва, идущей к леватору. Ретракция верхнего века может быть обусловлена как опухолевым, так и воспалительным внутричерепным процессом.

Паретическое состояние симпатического нерва проявляется анофтальмом, птозом, понижением внутриглазного давления — синдромом Клода Бернара—Горнера. Шейный симпатический синдром развивается преимущественно при интракраниальных процессах. Большое значение придается определению зрачковых реакций — прямой и содружественной реакции на свет, определению реакции на конвергенцию и аккомодацию, что дает возможность выявить амавротическую, рефлекторную или абсолютную неподвижность зрачков.

Для суждения о поражении зрительного пути на различных уровнях необходимо исследовать гемианопичсскую реакцию зрачков на свет.

А. Я. Самойлов и А. Р. Шахнович (1958) разработали метод локальной пупиллографии, с помощью которого можно производить кинорегистрацию зрачковых реакций при освещении любых точек сетчатки.

Для раннего выявления поражений тройничного нерва необходимо исследовать чувствительность роговой оболочки. Понижение чувствительности роговой оболочки или отсутствие ее в ряде случаев является одним из ранних признаков опухолей задней черепной ямки.

Для правильного заключения о состоянии глазного дна рекомендуется осуществить офтальмоскопию не только в обратном, но и в прямом виде с помощью электроофтальмоскопа. Кроме того, следует провести бинокулярное исследование с безрефлексным большим офтальмоскопом, биомикроофтальмоскопию.

Если нет возможности применить все эти способы, можно произвести осмотр диска зрительного нерва, как рекомендует Е. Ж. Троп, с помощью лупы силой 8,0 Б, которая дает большее увеличение при меньшем поле обзора. Офтальмоскопически важно уловить как самые ранние признаки изменения диска зрительного нерва, так и динамику его развития.

При офтальмоскопии обращают внимание па состояние границ диска зрительного нерва, на его цвет, околодисковые рефлексы. Появление околодисковых световых рефлексов или смазанность границ диска в верхней половине его говорит о начальной стадии отека. При выраженном отеке диска зрительного нерва представляется важным определить, нарастает ли отек или находится в стадии спада.

Для решения этого вопроса целесообразно использовать предложенный А. Я. Самойловым метод квантитативной папиллометрии — определение степени выстояния диска зрительного нерва и исследование границ его по плоскости. Степень выстояния диска устанавливают путем скиаскопии на уровне диска и в симметричном участке сетчатки либо путем определения рефракции в этих участках на рефрактометре.

Расширение диска зрительного нерва по плоскости определяют путем измерения слепого пятна на кампиметре и последующего перевода этих размеров в истинные величины на дне глаза в миллиметрах.

Установлено, что преобладание выстояния диска зрительного нерва над расширением его по плоскости характерно для прогрессирующего отека и, наоборот, небольшое выстояние диска при широком диаметре его указывает на затихание процесса.

Однако следует подчеркнуть, что нельзя делать вывод о характере изменений зрительного нерва только на основании данных офтальмоскопии. Правильный диагноз может быть установлен при учете анамнестических данных и результатов функциональных исследований. Диагноз должен быть не столько офтальмоскопическим, сколько офтальмологическим.