Методы исследования зрительных функций у нейроофтальмологических больных

Описание

Определение остроты зрения проводится с учетом рефракции и аккомодации. При остаточном зрении нередко важно уточнить сторону сохранившегося зрения или светопроекции.

Ведущую роль в диагностике нейроофтальмологической патологии играет исследование периферического зрения. Заболевания периферического нейрона зрительного пути характеризуются нарушениями поля зрения обычно в сочетании со снижением остроты зрения. При поражении центрального нейрона или корковых зрительных центров топическая диагностика возможна главным образом при выявлении соответствующих изменений периферического зрения (гомопимных, конгруэнтных выпадений).

Ценным и доступным является контрольный, ориентировочный способ исследования поля зрения. Он позволяет выявить как гемианопические дефекты, так и центральные скотомы, особенно-больших размеров, а также установить сохранность участков поля зрения при грубых нарушениях.

Однако более полные сведения можно получить при периметрических исследованиях периферического зрения, особенно проведенных на проекционно-регистрационном периметре (ПРП). Широко используется количественная периметрия, позволяющая обнаружить даже небольшие ограничения поля зрения, нерезко выраженные участки депрессии. Важную роль играют условия освещенности дуги периметра во время исследования.

Оптимальными являются средние яркости, мезопические, при которых выявляются одновременно изменения центральных и периферических отделов поля зрения. При максимальном освещении дуги периметра, в фотопических условиях, более четко обнаруживаются скотомы макулярной и парамакулярной зоны. Следует отметить, что при очень слабой освещенности центральные скотомы могут значительно увеличиваться. Исследование в таких условиях в нейроофтальмологической практике проводится реже.

Исследование поля зрения при различной освещенности можно осуществить и на сферическом периметре Гольдмана или Этьена. На периметрах этого типа при изменении предъявляемых объектов сохраняется постоянный световой поток, в связи с чем исследования можно проводить при резко сниженной остроте зрения.

Периметрия на шаровидных периметрах с использованием двух переменных объектов в условиях мезопического зрения позволяет определять пространственную суммацию в поле зрения. Ее нарушения выявляются, например, на ранних стадиях отека диска.

Более точные данные об изменениях периферического зрения можно получить, если при периметрии передвигать объект не по меридианам, а по сферическим кругам. Эта методика дает возможность выявить фасцикулярные, сегментарные выпадения.

Исследования периферического зрения на периметрах в основном проводятся кинетическим методом — путем передвижения объектов. Для выявления дефектов в поле зрения можно применить более чувствительный способ — статическую периметрию. При этом предъявляются неподвижные объекты, изменяющиеся по яркости, реже по величине.

Кроме того, используется мелькающий световой раздражитель. Периметрическое исследование поля зрения методом критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) позволяет выявить начальные нарушения при поражении зрительных путей.

Кампиметрические методики применяются главным образом для выявления центральных, парацентральных и центроцекальных скотом, а также для контроля за их динамикой. При кампиметрическом исследовании определяются размеры слепого пятна (линейные величины при помощи специальных таблиц переводятся в градусы), что очень важно при диагностике отека зрительного нерва, особенно в начале его развития, а также при дифференциации псевдоневрпта (псевдозастоя) и застойного диска.

Положительные центральные скотомы небольших размеров могут быть обнаружены при исследовании на сетке Амслера.

Иногда для уточнения изменений в поле зрения проводится цветовая периметрия. Однако следует отметить большую вариабельность и неустойчивость границ поля зрения на цвета. В связи с этим в последнее время предпочтение отдается количественной и статической периметрии.

Вместе с тем методом хромопериметрии значительно раньше обнаруживаются квадрантные, гемианопические выпадения и скотомы, чем при исследовании белыми объектами. В частности, такая особенность наблюдается при сдавлениях зрительного нерва, поражениях хиазмы.

Диагностическое значение иногда приобретает выявление инверсии границ поля зрения на цвета, т. е. изменение определенной их последовательности. Например, инверсия на синий цвет отмечается при расстройствах кровообращения зрительного нерва и ретробульбарных невритах у больных рассеянным склерозом.

Заболевания зрительного пути могут сопровождаться расстройствами цветоощущения, которые выявляются в основном с помощью полихроматических таблиц Рабкина. О степени приобретенных нарушений цветовосприятия и динамике процесса можно судить, определяя цветовые пороги. Иногда о более тонких расстройствах цветоощущения свидетельствуют лишь повышенные цветовые пороги.

Так, при заболеваниях зрительного нерва, хиазмы очень рано повышаются цветовые пороги, на красный и зеленый тон. Нередко при исчезновении центральных скотом на белый цвет хроматические пороги могут оставаться высокими, что является показателем незавершенности патологического процесса.

При обследовании нейроофтальмологических больных может быть использована локальная темновая адаптометрия (ЛТА). Как показали исследования Л. М. Мирошниковой, проведенные на кафедре офтальмологии Украинского института усовершенствования врачей, этот метод позволяет выявить снижение световой чувствительности по гемианопическому типу, в то время как при периметрическом исследовании обнаружить эти изменения не всегда удается.

Кроме того, используя локальную темновую адаптометрию, можно дифференцировать трактусовые гемианопсии от центральных. При канатиковых гемианопсиях ЛТА в сохранившихся участках бывает сниженной, а при центральных — нормальной.

У нейроофтальмологических больных нередко выявляются нарушения аккомодации. Так, при острых заболеваниях, особенно стволовой локализации, могут наблюдаться параличи или парезы аккомодации. При тяжелом состоянии больных эти расстройства не всегда привлекают внимание. Сочетание же их с нарушениями конвергенции и мидриазом указывает на локализацию процесса в районе среднего мозга.

Методом глазной эргографии можно получить более полное представление о состоянии аккомодации. Так, значительное ее ослабление, аккомодативная астенопия обнаруживаются при воспалительных заболеваниях головного мозга стволовой локализации и нередко при поражениях гипоталамической области. При черепно-мозговой травме в одних случаях отмечаются явления спазма, иногда очень стойкого, вплоть до ложной миопии, в других — значительное ее ослабление, клинически проявляющееся аккомодативной астенопией.

В настоящее время наиболее информативным является метод исследования вызванных потенциалов (ВП) с определением ретинокортикального времени (РКВ).