Результаты лечения и причины рецидивов спазмов аккомодации и ложной миопии (Часть 2)

 

Описание

ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВОВ ЛОЖНОЙ миопии

Основными причинами рецидивирования спазмов аккомодации, ведущих к повторному появлению ложной миопии, являются:

• астигматизм роговой оболочки, который вызывает неравномерный спазм аккомодации, стимулирующий появление кругового спазма аккомодации;
• астенизация организма вследствие различных заболеваний, ослабления общего тонуса;
• усиление зрительной нагрузки и нарушения режима труда и отдыха;
• ошибки в диагностике и лечении спазмов аккомодации.

Астигматизм роговой оболочки.

Как упоминалось выше, правильный анализ структуры спазма аккомодации, разделение его на сферический и астигматический позволяют правильно построить терапевтические мероприятия в тех случаях, когда имеется выраженный астигматизм роговой оболочки.

Некоторые данные миопического диспансера Днепропетровской глазной клиники о зависимости результатов лечения от астигматизма роговой оболочки, представлены в табл. 33.

 

Итак, чем выше (в среднем) астигматизм роговой оболочки, тем хуже результаты лечения и тем большая частота возникновения рецидивов (табл. 34).

 

Расстройства общего состояния организма.

Наиболее важной причиной рецидивов ложной миопии следует считать общее ослабление детского организма на почве предшествующих или протекающих в данное время заболеваний, хронических интоксикаций и т. д.

Клинический опыт показал правоту авторов XIX столетия и В. П. Филатова, которые подчеркивали значение общего состояния детского организма для развития миопии. Многочисленные работы школы В. П. Филатова подтвердили правильность этого взгляда.

В настоящее время выявляются новые факты, подтверждающие огромное значение общего состояния растущего детского организма для развития ложной миопии, рассматриваемой как начало осевой миопии.

Весьма показательным является клинический материал, собранный сотрудниками Днепропетровской глазной клиники и практическими врачами, работающими под ее руководством.

Так, например, по данным С. Г. Грушко (1970), у детей с удовлетворительным общим состоянием организма хорошие результаты ортоптического лечения ложной миопии отмечались в 62% случаев, у ослабленных детей — только в 30%случаев.

В. А. Асабина собрала материал о значении предшествующих заболеваний детей для результатов ортоптического лечения ложной миопии.

Особое внимание она обратила на следующие заболевания, подтвержденные документально:

 

• хроническая туберкулезная интоксикация;
• хронический тонзиллит с выраженной интоксикацией;
• болезнь Боткина;
• хронический холецистит;
• ревматизм;
• глистная инвазия и т. д.

 

 

 

 

 

 

Эти сведения собраны автором в отношении трех групп детей. К первой группе (контрольной) отнесено 407 детей с нормальным зрением и того же возраста, что и дети с ложной миопией, ко второй группе — 27 детей с «самоизлечением» ложной миопии.

Во время осмотра детей в школе у многих была найдена ложная миопия и они были направлены в детскую поликлинику для ортоптического лечения. Эти 27 детей не лечились, однако через несколько лет у них была установлена эмметропия. Третью группу составили 200 детей, которых лечили по поводу ложной миопии.

В табл. 35 приводятся данные В. А. Асабиной о связи результатов лечения с предшествующими заболеваниями.

 

К легким спазмам аккомодации и спазмам средней тяжести были отнесены такие, которые полностью расслабляются с доведением остроты зрения до 1,0, соответственно после 1 или 2—3 курсов ортоптического лечения. К тяжелым — спазмы с частыми рецидивами.

Данные, представленные в табл. 35, свидетельствуют о том, что на одного ребенка контрольной группы приходится значительно меньшее число заболеваний, чем на детей других групп, особенно детей с осевой миопией.

Итак, возникновение ложной миопии, как и истинной, связано с общим состоянием организма, что является дополнительным подтверждением взгляда на ложную миопию, как на первую фазу развития осевой прогрессирующей миопии, убедительно доказанного также практическими врачами миопического диспансера нашей клиники. Возникновению спазмов аккомодации способствуют многие заболевания, хронические интоксикации в особенности, что видно из данных, приведенных в табл. 36.

 

Данные, приведенные в табл. 36, показывают, что наличие хронических интоксикаций является весьма важным фактором, способствующим возникновению спазмов и затрудняющим их лечение. Имеются также клинические наблюдения о возникновении миопии у детей после переболевания корью, коклюшем, скарлатиной и другими инфекционными болезнями.

Таким образом, становится очевидной недостаточность проведения только одного ортоптического лечения спазмов аккомодации. Необходимы мероприятия по общему укреплению организма. Глазной врач при лечении астенопий и ложной миопии должен лечить не только спазмы аккомодации, но и весь организм.

В качестве примера можно указать, что, по мнению заслуженного деятеля науки УССР проф. Л. А. Луковского, одного из ведущих специалистов в области проблемы тонзиллитов, среди причин, вызывающих или поддерживающих наличие спазмов аккомодации, видное место должны занимать хронические очаги инфекции и прежде всего в полости рта и миндалинах.

Кариозные зубы, гнойные воспаления десен, хроническое воспаление небных и носоглоточных миндалин (хронический тонзиллит, аденоида) в детском возрасте — частые первичные очаги хронической стрептококковой и стафилококковой инфекции. [/i]

Постоянные раздражения нервных окончаний в очагах инфекции вызывают функциональные нарушения в деятельности центральной нервной системы обусловливающие расстройства жизнедеятельности различных органов, спазмы сосудов, рефлекторные боли (в сердце и др.). К таким расстройствам следует отнести и спазмы аккомодации.

Для устранения идущих из очага инфекции постоянных раздражений необходимо принять радикальные меры. Так, при наличии очагов в полости рта и глотки, кариозных зубов, пораженных миндалин консервативное лечение может дать только некоторый и временный эффект.

Правда, он имеет некоторое диагностическое значение, так как доказывает причинную связь заболевания миндалин с различными патологическими состояниями, в том числе и спазмами аккомодации. Стойкий эффект можно получить лишь после радикального лечения — хирургического удаления очагов инфекции полости рта и миндалин.

Мы считаем, что это мнение Л. А. Луковского является достаточным основанием для совместного решения офтальмолога и отоларинголога в случаях упорно рецидивирующих спазмов аккомодации о прямых показаниях к оперативному лечению очагов инфекции в полости рта и носоглотки.

[i]Усиление зрительной нагрузки и нарушения режима труда и отдыха.

Известно, что среди детей, обучающихся одновременно в двух школах, миопов значительно больше, чем среди детей, обучающихся в одной школе (В. А. Асабина, 1970; С. Г. Грушко, 1970; В. В. Зубрицкийидр.). Больше среди них и детей сложной миопией.

В миопическом диспансере Днепропетровской глазной клиники для выяснения зависимости эффективности ортоптического лечения от усиленной зрительной нагрузки определялся эффект ортоптического лечения спазмов аккомодации у детей, обучающихся в одной школе и одновременно в двух — обычной и музыкальной (табл. 37).

 

Результаты ортоптического лечения спазмов аккомодации, ведущих к миопии, у обучающихся в двух школах в два раза хуже, чем у обучающихся в одной школе. Следует заметить, что у детей, обучающихся в двух школах, часто наблюдается не только зрительное утомление, но и общее переутомление. На связь нарушения режима труда и отдыха учащихся с возникновением и частотой миопии указывают многие авторы начиная со времен Кона и Ф. Ф. Эрисмаяа. Особенно убедительны и интересны наблюдения А. Н. Николаева (1956) и Р. Я.Алексиковой (1956).

Ошибки в диагностике ложной миопии.

Основная ошибка в диагностике ложной миопии — несвоевременно поставленный диагноз. Чем позже выявлена миопия, чем в момент постановки диагноза выше ее степень, тем труднее лечить вызвавший ее спазм аккомодации, тем большая вероятность появления рецидивов. Поэтому ранняя диагностика спазма аккомодации является залогом успешного лечения и отсутствия рецидивов.

Несколько примеров врачебных ошибок.

 

1.Невыявление спазмов, возможных при остроте зрения, равной 1,0. Обычно при остроте зрения, равной 1,0, спазма аккомодации не ищут. Многие врачи забывают важные клинические правила и при остроте зрения, равной 1,0, всегда считают глаз эмметропическим. Однако в некоторых случаях, приставив Sph[/b][b]+ 1,0, можно не получить ухудшения зрения.

 

Студентов обучают на практических занятиях, что максимальная по силе переносимая без ухудшения остроты зрения положительная линза означает степень гиперметропии. Например, visus=1,0Sph+ 1,5D= 1,0. Однако, если при приставлении к глазу Sph + 0,5Dзрение ухудшается, то приставление Sph — 0,5Dможет повысить остроту зрения выше 1,0. Ведь 1,0 — это среднее мерило остроты зрения, а у многих людей она выше: 1,25; 1,5 и даже 2,0! В таких случаях наименьшая по силе вогнутая линза означает степень миопии. Например, visus=1,0Sph — 0,75D = 1,7. Очевидно, что снижение остроты зрения с 1,7до 1,0 произошло за счет миопизации. Если при циклоплегии острота зрения повысится (с диафрагмой 3,5 мм) до 1,7, то миопия ложная.

Мы неоднократно наблюдали ложную миопию (обычно 0,5—0,75D) при остроте зрения, равной 1,0.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

2. Невыявление спазмов при астигматизме. Особенно часты случаи нераспознанного кругового спазма аккомодации при астигматизме. Только уточненная коррекция астигматизма может позволить выявить спазм аккомодации.

 

В виде общего правила следует рекомендовать при любом виде астигматизма добиваться точной коррекции астигматического компонента. Точной коррекции легко добиться при простом астигматизме, когда коррекция аметропического сечения приводит к сферической эмметропии, труднее — при смешанном и сложном астигматизме. Однако и в этом случае при точной коррекции астигматического компонента офтальмолог добивается перехода к сферической рефракции, при которой можно выявить и круговой спазм аккомодации.

3. Ошибочное принятие ложной миопии за истинную. Нередки случаи, когда при циклоплегии определяется легкая степень миопии, и по общим правилам следует считать, что в таком глазу имеется истинная миопия небольшой степени. Но проба Р. С. Зильбермана выявляет остаточный резерв аккомодации (ОРА), значительно более высокий, чем степень установленной миопии.

Например, на высоте циклоплегии обнаруживается visus = 0,4 Sph— 1,0D = 1,0. Следовательно, имеется истинная миопия в 1,0D. Однако, если поставить перед глазом вместо Sph—1,OD линзы в —2,OD и даже в —3,0D, еще сохраняется острота зрения, равная 1,0. Следовательно, глаз в состоянии аккомодировать еще на 2,0D.

Если остаточный резерв больше, чем степень слабой миопии на уровне циклоплегии, миопия скорее всего ложная. Действительно, в ряде случаев пролонгированием атропинизации или другим ее усилением удавалось получить эмметропическую рефракцию. В некоторых случаях проведенное ex juvantibus ортоптическое лечение также приводило к эмметропии, чего не наблюдается при осевой, т. е. истинной, миопии.

Следовательно, имеется возможность довольно ранней диагностики ложной миопии и спазма аккомодации. Это возможно при внимательном отношении глазного врача к вопросам профилактики ложной, переходящей в истинную миопию.

Ошибки в лечении спазмов аккомодации.

При недостаточном внимании к процессу ортоптического лечения наблюдается ряд ошибок. Приведем некоторые из них.

1. Неправильная тренировка аккомодации. Вместо правильного инструктажа о том, как проводить тренировку вогнутыми линзами (см. выше), некоторые врачи ошибочно рекомендуют поставить перед глазом линзу и после того, как острота зрения восстановилась, продолжать держать ее перед глазом долго, иногда до 10минут.

 

Это противоречит смыслу тренировки ослабленной аккомодации — воспитывать оптико-рефлекторные усилия цилиарной мышцы. Необходимо, чтобы эти усилия были небольшими, дозированными и часто повторяющимися.

Именно поэтому, как только благодаря вызванному рефлекторно небольшому сокращению цилиарной мышцы острота зрения восстановится, линзу следует убрать и через несколько секунд снова поставить, чем снова вызвать рефлекторное сокращение мышцы, и так многократно.

2. «Бинокулярные» упражнения при тренировке аккомодации. Как указывалось выше, аккомодацию следует исследовать и тренировать при выключенной конвергенции, т. е. каждый глаз отдельно. Каждый врач легко может убедиться, что при преодолевании сильной вогнутой линзы одним глазом, второй глаз за щитком, закрывающим его, отклоняется к носу, ибо аккомодационное усилие связано с конвергентным. Если же оба глаза будут преодолевать вогнутые линзы, рассматривая последнюю строку таблицы в ящике Рота на расстоянии 5 м, четко видеть буквы они не смогут, так как независимо от желания исследуемого будут конвергировать оба глаза.

3. Передозировка упражнений вызывает значительное мышечное утомление и потому обратный эффект лечения. Только постепенное усиление нагрузки при тренировке, небольшая продолжительность ее (в течение 10 минут) и не более 2 раза в день не вызывают переутомления цилиарной мышцы.

Наблюдались случаи, когда врачи проводили упражнения в течение 1 часа и более и эффект лечения при этом, разумеется, был отрицательным.

4. Отсутствие исследования состояния мышечного равновесия глаз и фузионных резервов. Если в результате лечения нормализация мышечного равновесия глаз и фузионных резервов не достигнута (см. выше), вполне возможны рецидивы.

5. Ограничение пассивной части лечения применением затуманивающих очков только для чтения. К сожалению, многие глазные врачи, широко применяющие наш метод, ортоптического лечения, идут на поводу у некоторых детей и родителей, настаивающих на отмене постоянного ношения затуманивающих очков, и ограничиваются назначением таких очков только для чтения. Выше было показано, что такое ограничение времени действия затуманивающих очков пользы не приносит; в трудных случаях лечения они просто необходимы.

6. Бинокулярная коррекция по данным монокулярного исследования. Известно, что бинокулярная отрицательная коррекция всегда на 0,5—1,0D(а иногда более) меньше, чем монокулярная. Так как очки носят бинокулярно, то назначение бинокулярной коррекции по результатам монокулярного исследования вносит гиперкоррекцию миопии, избежать которую мы всегда стремимся. Необходимо помнить, что такая «коррекция» может сделать не эффективными все наши лечебные и профилактические мероприятия.

7. Необоснованность перерывов в лечении. В течение последних лет приходится сталкиваться с назначением некоторыми врачами «перерывов» в лечении. Всякое прекращение лечения спазма аккомодации, если дозировка в тренировках аккомодации и конвергенции осторожная и правильная (не приводящая к утомлению глазных мышц), приносит вред.

 

Постоянно действующие факторы, вызвавшие спазм, при прекращении лечения остаются и им ничто не противодействует. Лечить надо по принципу «все или ничего»! Перерыв в лечении можно назначать только тогда, когда ликвидирован спазм аккомодации, восстановлена эмметропия и проведен закрепительный курс лечения (см. выше).

8. Небрежный инструктаж детей и родителей относительно упражнений в домашних условиях или плохое его усвоение. Если ортоптическое лечение, проводимое в кабинете врача, через некоторое время переводится в домашние условия, необходима убежденность врача в том, что и ребенок и его родители знают, что при этом следует делать. В таких случаях весьма полезно прочесть вместе с родителями школьника специальную листовку на тему «Как надо проводить лечебные упражнения при близорукости в домашних условиях».

9. Ограничение лечения тренировкой аккомодации, или аккомодации и конвертации и пренебрежение общей санацией организма. Глазные врачи нередко уменьшают процент успешного излечения спазмов аккомодации тем, что не уделяют должного внимания общей санации организма и в результате отмечают появление рецидивов или «трудных случаев», когда ликвидация спазма не достигается даже длительным лечением.

10. Прекращение лечения при достижении нормального уровня РА и РК. Некоторые офтальмологи при достижении нормального уровня резервов аккомодации и конвергенции прекращают лечение, вслед за чем наблюдаются рецидивы. Необходимо напомнить, что следует добиться также устойчивости этих резервов (см. выше), что лечение можно закончить, когда будут проверены все критерии излеченности спазма аккомодации.

 

От момента достижения нормального уровня резервов аккомодации и конвергенции до полного излечения может пройти еще некоторое время, в течение которого следует один раз в 5—6 дней проверять достигнутый уровень указанных резервов и, если они снизятся, дополнительно тренировать их.

11.Преждевременная отмена постоянного ношения затуманивающих очков. Отменять постоянное ношение затуманивающих очков можно лишь через несколько месяцев (до 6) после полной ликвидации спазма аккомодации и восстановления нормальной остроты зрения. Преждевременная отмена может привести к немедленному или последующему рецидиву. Через 2—6 месяцев постоянное ношение положительных «затуманивающих» очков можно отменить, оставив их еще на несколько месяцев для занятий и работы на близком расстоянии.

12.Отсутствие закрепляющего курса лечения. Ошибкой является также то, что не назначают закрепляющий курс лечения после достижения ликвидации спазма аккомодации.