Система лечения спазмов аккомодации

Описание

Лечение свежих спазмов аккомодации. Поскольку возникновение свежих спазмов аккомодации обычно связано с наличием вегетососудистой дистонии с относительным превалированием активности парасимпатической иннервации, последующим спазмом аккомодативной, аддукторных и абдукторных мышц глаз, с разнообразными другими изменениями в организме, а также неблагоприятными воздействиями внешней среды, их лечение должно быть комплексным.

Критерием излечения ранней псевдомиопии является получение устойчивой остроты зрения, равной 1,0, без коррекции и восстановление показателей аккомодации и конвергенции до возрастных норм.

Основные пути лечения — рефлекторное и медикаментозное расслабление спазма аккомодации и общая санация организма.

1. Рефлекторное расслабление аккомодации (давностью не больше 6—12 мес) достигается сочетанным применением дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания (оптического или дистантного), проводимых в глазном кабинете.

2. Усиление тонуса ослабленных аккомодационной и экстраокулярных глазных мышц. Тренировку РА и РК начинают с первого дня лечения.

3. Лечебная коррекция весьма необходима. Назначают очки для обязательного постоянного ношения в следующей прописи: sph +0,5 Д Рг 2? основанием к носу (сочетание легкого затуманивания и дивергентной дезаккомодации . При отсутствии сферопризматических линз дают стекла силой в +0,5 Д.

Вторые очки назначают для занятий на близком рас-стоянии: sph + 3,0 Д Рг 2? основанием к носу. В этих очках школьники должны работать при условии выработки у них постоянной тенденции к максимальному отдалению текста от глаз во время занятий. Назначают микрозатуманивание для близкого расстояния в домашних условиях. Удобны бифокальные очки sрh + 0,5 ? вверху и sрh +3,0 ? внизу.

4. Медикаментозное лечение. При свежих спазмах аккомодации назначают 1% раствор эфедрина детям до 10 лет и 2% раствор — после 10 лет. Эфедрин стимулирует аккомодацию вдаль. Так как аккомодация вдаль и аккомодация вблизи имеют реципрокную взаимозависимость, то возбуждение аккомодации вдаль возможно лишь при релаксации аккомодации вблизь. Следовательно, врач должен учитывать, что эфедрин может оказать воздействие лишь при таком спазме аккомодации, когда спазмированная мышца Мюллера не находится в состоянии повышенной ригидности (как это бывает при старых спазмах).

При свежих спазмах эфедрин повышает остроту зрения обычно на 1—3 дня. Контрольные исследования показали и нормализацию эргографических кривых.

В дальнейшем надо применять мезатон (1 % раствор по 1 капле утром) и амизил (0,25% раствор по 1 капле на ночь) в течение длительного периода времени даже при сохранении остроты зрения 1,0.

5. Порядок лечения свежих спазмов аккомодации следующий: микрозатуманивание вдаль проводит в глазном кабинете врач или обученная медсестра, а микрозатуманивание для близкого расстояния сам пациент в домашних условиях. При этом родителям школьника предлагают следующую программу тренировочного лечения: утренняя зарядка, водная процедура, перед уходом в школу — тренировка микрозатуманиванием для близкого расстояния в течение 7—8 мин, контроль за постоянным ношением лечебных очков для дали. Во время занятий в школе — максимальное отдаление текста от глаз при прямой посадке во время чтения и письма. После возвращения из школы — тренировка микрозатуманиванием для близкого расстояния по 7—8 мин, через каждые 3 ч.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

6. Общая санация организма. Выявление причин ослабления цилиарной мышцы, приводящих к спазму аккомодации (интоксикации, остаточные явления после инфекционных и других заболеваний).

Большое значение имеют гигиенические мероприятия и особенно хорошая освещенность.
Лечение свежих спазмов аккомодации с помощью дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания позволяет восстановить эмметропию и даже гиперметропию у 100% больных, а при большей, чем год, давности спазмов — только у части больных при условии длительного лечения и ликвидации неустойчивости бинокулярного зрения, если таковая выявляется.

Перерывы в лечении недопустимы. По окончании лечения необходимо проводить длительное противорецидивное лечение.

Мы проверили эффективность комплексного лечения свежих спазмов аккомодации у 69 детей в условиях стационара. Дети поступали в стационар с остротой зрения 0,1—0,6 (в среднем 0,3). У большинства из них через 5— 6 дней острота зрения в результате лечения достигала 1,0, причем у 4 человек такая острота зрения была только в одном глазу, в другом она составляла 0,5—0,6. Нет сомнения, что в случае продления стационарного лечения острота зрения у этих детей повысилась бы и в другом глазу. У небольшой части детей острота зрения повышалась до 0,5—0,7. Исходная рефракция колебалась в среднем от —0,7 до —1,4 Д (табл. 12).

РА почти у всех детей был низким. К концу лечения он резко увеличивался, достигнув у многих возрастной нормы. РК был снижен в меньшей мере, но за время лечения значительно возрос. То же можно сказать и о РД. Таким образом, лечение свежих спазмов аккомодации в условиях стационара у всех больных дало быстрый положительный эффект.

При суммации данных, полученных несколькими врачами в условиях поликлиники, была выявлена интересная зависимость сроков излечения псевдо-миопии от стойкости спазма аккомодации (табл. 13).

Сроки излечения свежих спазмов находятся в прямой зависимости от степени ранней псевдомиопии — по мере повышения степени псевдомиопии с —0,25 до 1,25 Д сроки излечения удлиняются с 5,1 до 9,1 дней.

При полустойком же спазме аккомодации не выявляется такой зависимости. Из-за относительной стойкости спазма срок лечения в этом случае достаточно длительный и небольшие различия в степени псевдомиопии уже не имеют значения.

Таким образом, очень важно своевременно выявить свежий спазм аккомодации, который гораздо быстрее излечивается, чем старый (стойкий и полу стойкий)

Эффективность лечения спазма аккомодации по методам, предложенным в Днепропетровской глазной клинике, подчеркивают многие офтальмологи.

Так, М. М. Золотарева, О. И. Мороцкая, Р. Е. Воднева (1970) применили тренировку РА и РК у 126 человек (252 глаза). Эмметропия была получена в 94 глазах, миопия до 3,0 Д в 109, в остальных глазах достигнуто ослабление миопии, РА и РК восстановлены до нормы.
По мнению Д. Ф. Иванова (1973), метод ортоптического лечения Дашевского эффективен в 87% случаев спазма аккомодации.

В. П. Гербенко (1975) использовала метод микрозатуманивания и дивергентную дезаккомодацию с последующей тренировкой РА и РК у 97 учащихся со свежими спазмами аккомодации. Она наблюдала излечение почти у всех школьников: у 98% острота зрения повышалась до 1,0 (98%).

В. П. Гербенко сравнила эти результаты с лечением атропинизацией. К моменту окончания лечения атропином острота зрения (с диафрагмой) восстановилась до 1,0 в 69 глазах (77%), но через 1 мес такая острота зрения осталась только в 2 глазах. В противоположность этому при лечении по методу А. И. Дашевского острота зрения составила 1,0 у 98% больных, через 1 мес — у 96%, через 3 мес — у 92%.

А. П. Грес (1975) лечил по методу Днепропетровской глазной клиники 86 глаз с ложной близорукостью. В 70 глазах с нестойким спазмом аккомодации острота зрения восстановилась до 1,0 уже после 3—5 сеансов, а рефракция уменьшилась до эмметропической.
Лечение старых и наслоившихся на осевую миопию спазмов аккомодации. Лечение старых спазмов аккомодации проводят по той же схеме, что и свежих, но система тренировок значительно усложняется.

Увеличивается число ежедневных тренировок — до 4—5 в день (для дали и для близкого расстояния).

В связи с этим лечение старых спазмов в кабинете глазного врача проводят только для усвоения пациентом и его родителями метода смешанного оптико-дистантного микрозатуманивания для близкого расстояния и для дали с тем, чтобы под контролем родителей школьник мог выполнять упражнения. Тренировку надо проводить через каждые 2—2,5 ч. Во всем остальном лечение такое же, как и свежих спазмов.

Тренировка микрозатуманиванием для дали длится 7 мин, затем после 1 мин отдыха проводят в течение 7 мин микрозатуманивание для близкого расстояния. Микрозатуманивание для близкого расстояния выполняют в очках, причем сумма имеющейся миопии и силы линзы должна составлять 4 Д.

Еще больше, чем при свежих спазмах, следует обращать внимание на устойчивость бинокулярного зрения и состояние качества фузии и фузионного резерва. Их следует нормализовать в первую очередь.

Старые спазмы аккомодации, если их степень небольшая, можно устранить, вплоть до получения остроты зрения 1,0. Клинический опыт, однако, показал, что при них весьма часты рецидивы. Поэтому при поздней псевдомиопии систематическое лечение надо проводить длительно В: течение ряда месяцев, а иногда и нескольких лет.

Лечение спазмов аккомодации, наслоившихся на осевую миопию, заключается в снятии этого спазма до уровня осевой миопии.
Критерий излечимости спазма аккомодации при поздней псевдомиопии и осевой миопии — достаточно стойкое повышение остроты зрения и максимально достижимое уменьшение степени миопии, а также обязательное восстановление РА и РК до возрастной нормы.
В комплексном лечении поздней миопии наиболее эффективны дивергентная дезаккомодация, смешанное оптико-дистантное микрозатуманивание, медикаментозное лечение (0,25% раствор амизила на ночь и 1% раствор» мезатона на ночь и утром).

За последние 3 года мы наблюдали много случаев излечения поздней спазматической миопии высоких степеней, но имелись и неудачные случаи с миопией всего в 2,0—3,0 Д. Причина — наличие застарелого и стойкого спазма с плохим прогнозом, наслоившегося на истинную? (осевую) миопию.

Рецидивы псевдомиопии и их профилактика. Среди многих причин рецидивов спазма аккомодации, ведущего к повторному появлению ложной миопии, можно выделить несколько основных:

• 1) астигматизм роговой оболочки как причина возникновения неравномерного спазма аккомодации для оптической самокоррекции глаза, что является стимулом для появления дополнительного кругового спазма аккомодации;
  
• 2) астенизация организма вследствие общего ухудшения состояния здоровья в результате самых различных заболеваний, ослабления общего тонуса организма;
  
• 3) усиление зрительной нагрузки и нарушения режима труда и отдыха (например, во время лечения нагрузка была облегчена, а затем вновь увеличивалась и т. д.);
  
• 4) ошибки в диагностике и лечении спазма аккомодации.
  

К возникновению рецидивов спазма аккомодации часто приводит пренебрежение советом проводить закрепляющий курс лечения после ликвидации спазма аккомодации.

Такой закрепляющий курс лечения должен состоять из следующих элементов:

• 1) постоянное ношение призматических или «затуманивающих» очков в течение не менее 6—12 мес после ликвидации спазма аккомодации;
  
• 2) общая санация организма;
  
• 3) применение амизила на ночь и мезатона на ночь и утром;
  
• 4) перед отменой лечения — проведение кратковременного тренировочного курса, обращая внимание на повышение устойчивости аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения.
  

После окончания закрепляющего курса лечения необходимо предпринять противорецидивные меры:

• 1) добиться полной устойчивости бинокулярного зрения (разделитель полей зрения, стереоскопы, снпоптофор);
  
• 2) постоянно носить призматические или «затуманивающие» линзы (не менее чем в течение 0,5—1 года);
  
• 3) время от времени проверять в домашних условиях остроту зрения; в случае появления даже легких признаков затуманивания при чтении 10-й строки таблицы возобновить дистантное микрозатуманивание для дали и для. близкого расстояния и обратиться к врачу для проверки состояния РА и РК.
  

Лечебная и постоянная оптическая коррекция миопии на разных стадиях ее развития. Назначение отрицательной коррекции при ложной миопии закрепляет спазм аккомодации и способствует переходу в осевую (истинную) миопию.

При ложной миопии следует применять только лечебную коррекцию с постоянным затуманиванием. Если раньше мы рекомендовали максимально переносимое затуманивание с понижением остроты зрения до 0,1—0,3, то сейчас после разработки теории затуманивания и микрозатуманивания рекомендуем при ложной миопии назначать для временного ношения очки для дали с положительными линзами слабой силы. Лечебная постоянная коррекция дается для того, чтобы методом микрозатуманивания постепенно расслаблять спазм аккомодации, то есть непрерывно повторять то, что достигается при ежедневных упражнениях.

Лучше назначать очки с силой стекол в +0,5 Д, мало снижающих остроту зрения, но имеющих лечебное значение.
Можно также рекомендовать для постоянного ношения призматические очки в 2Д на каждый глаз, обращенные основанием к носу (при возможности их изготовления), а также комбинировать их с положительными линзами sрh +0,5 Д Рг 2Д основанием к носу).
Выбор этого правила продиктован и теорией автофокусировки глаза, к практическим опытом.

Для занятий следует назначать стекла силой в +3,0 Д. Однако надо помнить, что читать с расстояния 33 см будет невозможно, ибо спазм аккомодации дает приближение дальнейшей точки ясного зрения. Поэтому назначать такие очки можно только дисциплинированным пациентам, хорошо понимающим пользу чтения с постоянным (привычным) стремлением отдалять текст от глаз и вред его приближения.
Неплохо сочетать ношение таких очков с призматическим эффектом в 2Д.

При спазме аккомодации на фоне осевой миопии средней и высокой степеней надо выяснить его силу с помощью диагностической пробы. Например, при миопии в 3,0 Д после этой пробы острота зрения со sph —1,0 Д равна 1,0. Следовательно, истинная миопия здесь 1,0 Д, а степень спазма составляет 2,0 Д. Возможно, что миопия еще меньше, а спазм больше. Но это можно выяснить к концу лечения, проводимого по описанной выше схеме.

Иногда проба не выявляет спазма или он очень слабый. В последнем случае возникают сомнения, полностью ли он выявлен. Не надо спешить при этом с циклоплегией. За время лечения острота зрения еще повысится, степень миопии будет уменьшаться. К концу лечения выяснится и будет уточнена степень истинной миопии.

Если при стойком спазме аккомодации этого будет недостаточно, тогда надо применить циклоплегию.
Первый этап отрицательной коррекции для дали при осевой миопии со спазмом аккомодации — назначение очков с силой стекол меньшей (обычно на 1—1,5 Д), чем найденная после диагностической пробы степень миопии.

После полной ликвидации спазма на фоне истинной миопии можно приступать к более полной коррекции миопии. Однако если будет назначена полная коррекция, во втором ее этапе возможен рецидив только что снятого спазма аккомодации. Поэтому надо назначать коррекцию также меньше на 1,0—1,5 Д, если при закрепляющем успех и противорецидивном лечении степень миопии уменьшилась.
Для работы на близком расстоянии следует назначать еще более слабую отрицательную коррекцию (так же, как и при ложной миопии) на 2,0—3,0 Д (можно с призмами по 2Д на каждый глаз, обращенными основанием к носу)

При лечебной коррекции приходится децентрировать для призматического эффекта положительные, а при спазме в случае осевой миопии — отрицательные линзы. Для отклонения световых лучей к носу, то есть для получения постоянно действующей дивергентной дезаккомодации, положительные линзы надо децентрировать к носу, а отрицательные — к виску (табл. 14).

И первый, и второй этапы должны быть достаточно длительными. Третий этап — окончательное назначение коррекции — возможен только при стойком отсутствии спазма аккомодации. Теперь можно назначить коррекцию, дающую бинокулярную остроту зрения (а не для каждого глаза) не выше 0,7—-0,8. Для чтения — коррекция на 2,0—3,0 Д ниже. Полную коррекцию можно назначить как кратковременную — только для отдельных случаев (посещение кино, театра и т. д.).
Наше отрицательное отношение к назначению полной коррекции обосновано всеми вышеизложенными данными, приведенными в табл. 15.

Эти данные, полученные нами совместно с Е. И. Кузиной и В. А. Асабиной, со всей очевидностью показывают, что при постоянной коррекции миопия прогрессирует больше, чем при отсутствии коррекции, и тасло больных, имеющих более высокую степень миопии, также значительно больше.