Контактная коррекция зрения

 

Описание

Контактные линзы — один из наиболее эффективных видов оптической помощи. Они позволяют восстановить трудоспособность при некоторых патологических состояниях глаза, когда обычные очки недостаточно эффективны. В последние годы контактная коррекция зрения получила значительное развитие. Подбором и изготовлением контактных линз в нашей стране занимаются специальные лаборатории и кабинеты, но каждый врач-офтальмолог и оптометрист должен иметь достаточно полное представление об этом виде коррекции зрения.

Руководит всей службой контактной коррекции Всероссийский центр контактной коррекции зрения при Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ

Контактные линзы назначают главным образом при миопии высокой степени, анизометропии, афакии (особенно монокулярной), кератоконусе, неправильном астигматизме и астигматизме высокой степени.

При близорукости высокой степени нередко не удается получить максимальную остроту зрения с помощью коррекции очками вследствие уменьшения величины изображения на сетчатке, наличия астигматизма, сферических аберраций. В таких случаях контактные линзы, как правило, дают большую остроту зрения, так как не изменяют размеров изображения на сетчатке, увеличивают его четкость за счет компенсации аберраций роговицы, не суживают поля зрения.

Основной критерий в пользу назначения контактных линз при миопии высокой степени — существенное повышение остроты зрения по сравнению с переносимой коррекцией очками.

Миопическую анизометропию следует корригировать контактными линзами при разнице в рефракции обоих глаз более 2,5 дптр. При меньшей разнице контактная коррекция показана в случаях непереносимости полной очковой коррекции. Основные преимущества контактных линз по сравнению с коррекцией очками — это уменьшение анизейконии, отсутствие призматического эффекта, возможность получения более высокой остроты зрения, необходимой для восстановления бинокулярных функций. Это особенно важно в детском возрасте, так как анизометропия, нарушая нормальное формирование зрительного аппарата, нередко приводит к развитию амблиопии и косоглазия.

При коррекции афакии преимущества контактных линз по сравнению с очками состоят в том, что они не вызывают призматического действия и феномена «кольцевой скотомы», а также позволяют компенсировать астигматизм роговицы.

Особое значение контактная коррекция зрения имеет при монокулярной афакии, поскольку устраняет анизейконию. Назначение контактных линз в первые 2—4 мес после операции способствует восстановлению монокулярных и бинокулярных функций. Назначение контактных линз в более поздние сроки может привести к нарушению бинокулярного зрения и косоглазию.

Оптимальным средством коррекции монокулярной афакии в ранние сроки после операции являются мягкие контактные линзы.

В начальной стадии кератоконуса, несмотря на возможность повышения остроты зрения с помощью очков, целесообразно назначение контактных линз, способствующих стабилизации процесса и восстановлению зрительных функций. В последующих стадиях заболевания контактные линзы являются единственным средством медико-социальной реабилитации больных с кератоконусом. В далеко зашедшей стадии заболевания контактная коррекция целесообразна в тех случаях, когда удается достичь достаточно высокой остроты зрения и хорошей переносимости линз. Если вследствие значительной деформации роговицы это не удается, то решают вопрос о хирургическом лечении кератоконуса (кератопластика).

У пациентов с выраженным правильным и неправильным астигматизмом контактные линзы обеспечивают более высокий оптический эффект, чем очки, за счет исправления асферичности роговицы, которая является основной причиной этих аномалий рефракции.

Контактная коррекция показана при астигматизме прямого типа высокой степени, а также при астигматизме обратного типа в случаях плохой переносимости или недостаточной эффективности очковой коррекции.

Помимо медицинских показаний, контактные линзы могут назначаться по профессиональным или косметическим показаниям в тех случаях, когда пользование очками нежелательно.

По форме различают роговичные и склеральные контактные линзы, причем применяются главным образом первые.

По материалу изготовления различают жесткие, мягкие, гибкие, комбинированные (мягко-жесткие) контактные линзы. В нашей стране получили распространение первые два типа линз.

Жесткие роговичные линзы назначают по медицинским показаниям пациентам с перечисленными выше видами аметропий, а также при кератоконусе. В далеко зашедших стадиях кератоконуса и при обширных деформациях используют склеральные линзы.

Имеются сообщения о том, что постоянное ношение жестких контактных линз задерживает прогрессирование миопии у детей и подростков.

Мягкие контактные линзы назначают при высокой миопии, анизометропии, афакии, врожденных патологических изменениях переднего отдела глаза. Такие линзы благодаря своей эластичности лучше переносятся пациентом, период привыкания к ним сокращается. Это значительно расширяет показания к контактной коррекции.

Особое значение имеет использование мягких контактных линз у детей после экстракции катаракты и при врожденной миопии.

Широко применяются мягкие линзы по профессиональным показаниям при аметропиях слабой и средней степени, коща невозможна очковая коррекция. Однако мягкие линзы малоэффективны при высокой степени астигматизма, так как ввиду своей эластичности они повторяют неправильную форму роговицы. По этой же причине они, как правило, неприменимы при кератоконусе.

Те же показания имеются к применению гибких контактных линз, которые, так же как и мягкие, легко подбираются и так же, как жесткие, хорошо сохраняются. Они лучше, чем мягкие линзы, корригируют астигматизм.

Комбинированные контактные линзы, также сочетающие в себе положительные свойства жестких и мягких линз (хорошая переносимость и возможность коррекции значительных деформаций роговицы), могут применяться при аметропиях с выраженным астигматизмом, кератоконусе, как косметические линзы при обширных корнеальных рубцах.

Противопоказания к назначению контактных линз весьма ограниченны.

Корригирующие и косметические контактные линзы не показаны при хронических воспалительных процессах глаз: конъюнктивите, блефарите, склерите, кератите, иридоциклите, а также при некомпенсированной глаукоме, аллергических заболеваниях конъюнктивы век, ЛОР-органов.

При аномалиях положения век, слезного аппарата глаза, птеригиуме, халазионе требуется предварительное лечение, обычно хирургическое.

При острых воспалительных процессах—конъюнктивите, Дакриоцистите, ячмене, рините и др.— вопрос о назначении контактных линз решают после излечения заболевания.

К состояниям, при которых назначение контактных линз нецелесообразно, относятся:

1. косоглазие с большим углом отклонения глаза, при котором не удается добиться центрального положения контактной линзы; в этих случаях необходимо предварительное лечение косоглазия для уменьшения или устранения девиации;
2. высокая степень хрусталикового астигматизма, при которой очковая коррекция обычно дает лучший результат, чем контактная;
3. подвывих хрусталика, при котором величина рефракции заметно варьирует, что затрудняет подбор контактной линзы.

Особо стоит вопрос о контактной коррекции гиперметропии. При этом виде рефракции контактная линза дает меньшее изображение на сетчатке по сравнению с очковой. Поэтому лица с гиперметропической рефракцией, особенно невысоких степеней, нередко предпочитают обычные очки. Это отнюдь не означает, что контактная коррекция в этом случае противопоказана.

Дистрофические и послевоспалительные изменения глазного дна не являются противопоказанием к назначению контактных линз. Последние целесообразны, если линзы повышают остроту зрения по сравнению с очками. После хирургических вмешательств на глазном яблоке по поводу отслойки сетчатки, ретиношизиса контактную коррекцию назначают с учетом состояния Глаза, вида и давности операции.

МЕТОДИКА ПОДБОРА КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ

В настоящее время для коррекции аметропии применяют главным образом жесткие и мягкие роговичные контактные линзы.

Жесткие контактные линзы изготавливают из полиметилметакрилата (ПММА) или других органических материалов методом вытачивания на специальных станках. Они могут производиться как в лабораториях контактной коррекции, так и централизованно на крупных оптико-механических предприятиях.

Задняя поверхность линзы имеет сложную форму: ее профиль образует 3—4 сопряженные окружности близких радиусов. Выбор их определяется формой роговицы пациента и радиусом кривизны ее центральной зоны (базовым радиусом). Передняя поверхность линзы делается сферической, радиус ее определяется преломляющей силой. Передняя и задняя поверхности соединяются закругленным краем-фаской. Линзы де-лают различных диаметров —от 8 до 10,2 мм.

Подбор линз производится всегда индивидуально в условиях лаборатории или кабинета контактной коррекции. Заочный подбор линз невозможен.

Обследование пациента начинают с анамнеза. Выясняют, пользовался ли пациент ранее контактными линзами и как их переносил. Устанавливают, имеются ли аллергические реакции и воспалительные заболевания глаз. Затем определяют рефракцию глаза, диаметр и радиус кривизны роговицы, ее чувствительность, обращают внимание на форму и размер глазной щели, мышечный тонус век, секрецию слезной жидкости.

Малая глазная щель и «жесткие» веки существенно затрудняют подбор линз. Повышенная чувствительность роговицы нередко служит причиной непереносимости линз, особенно жестких. При пониженной чувствительности роговицы, наоборот, пациенты часто не замечают развития эрозий, появление которых связано с ношением линз.

Подбор контактных линз осуществляют с помощью пробных наборов роговичных линз. Для выбора требуемой линзы необходимо установить ее диаметр, форму задней поверхности и преломляющую силу. В существующих пробных наборах имеются линзы разной силы (с интервалом в 4,0дптр). Линзам определенной силы соответствует набор образцов с различными базовыми радиусами, различающимися на 0,2мм. Каждая линза определенной силы и определенного базового радиуса выполняется в трех вариантах — плоском, нормальном и крутом. В первом варианте кривизна задней поверхности резко снижается к периферии линзы, во втором — умеренно, в третьем— почти не снижается.

Диаметр пробной линзы выбирают в зависимости от диаметра роговицы, размера глазной щели, а также радиуса кривизны роговицы (чем он больше, тем больше должен быть диаметр линзы).

В большинстве случаев используют линзы среднего диаметра (9,3—9,7 мм). Базовый радиус задней поверхности пробной линзы определяют по данным офтальмометрии. Форму линзы приходится устанавливать методом перебора разных вариантов. В последнее время для этого созданы специальные приборы — фотокератометры и видеокератографы. По кератограммам с помощью ЭВМ или специальных таблиц рассчитывают оптимальную форму задней поверхности линзы. Рефракцию пробной линзы определяют соответственно виду и степени аметропии.

Выбранную таким образом пробную линзу надевают на глаз пациента, предварительно произведя инсталляцию в глаз 0,5% раствора дикаина. Посадку линзы на роговицу оценивают с помощью флюоресцеиновой пробы: в глаз с надетой линзой закапывают 1%раствор флюоресцеина, и исследуют его распределение под линзой в свете щелевой лампы с синим фильтром.

При правильной посадке линзы флюоресцеин равномерно распределяется под всей поверхностью линзы. При «крутой посадке» краска собирается в центре линзы, при «плоской посадке» — на ее периферии. В первом случае необходим более плоский вариант линзы, во втором — более крутой. Иногда приходится изменять и базовый радиус пробной линзы.

После того как выбрана линза, хорошо адаптированная к роговице пациента, ее оставляют на 30 мин. Если линза не вызывает раздражения глаза, то проверяют остроту зрения и дополнительно корригируют ее пробными очковыми линзами. Если дополнительная корригируюпдая линза, дающая максимальную остроту зрения, превышает +4,0дптр, то необходимо подобрать контактную линзу другой силы, более близкую к аметропии пациента.

По окончании подбора регистрируют полученные данные (параметры пробной линзы и силу дополнительной корригирующей линзы), вновь инсталлируют в глаз раствор флюоресцеина и проверяют состояние роговичного эпителия. При отсутствии признаков повреждения заказывают линзу необходимой формы и силы.

Правильность посадки изготовленной линзы оценивают по субъективным ощущениям пациента, результатам наблюдения за подвижностью линзы на глазу и данным флюоресцеиновой пробы. Линза не должна вызывать чувства инородного тела в глазу. Она должна быть в центре роговицы или слегка смещена кнутри и кверху. При моргании перемещение линзы по роговице должно составлять примерно 1/3 ее диаметра. Меньшая подвижность линзы указывает на ее избыточную «крутизну», большая — на недостаточную кривизну задней поверхности. Окончательное суждение об адаптации линзы к глазу производят на основании флюоресцеинового теста. При неравномерном распределении краски под линзой дополнительно обрабатывают ее заднюю поверхность.

После такой обработки линз пациента постепенно обучают пользованию ими. График ношения линз составляют для каждого пациента индивидуально с учетом его чувствительности. После каждого пробного ношения линз производят биомикроскопию роговицы с окрашиванием флюоресцеином. При наличии окрашенных участков необходима дополнительная доводка, а в некоторых случаях даже переделка линз. После пробного ношения линз в условиях лаборатории в течение недели и обучения их надеванию и снятию линзы выдают пациенту на руки. Жесткие линзы обычно носят от 4 до 14 часов в сутки, в зависимости от индивидуальной переносимости.

Уход за жесткими линзами несложен. Их хранят в коробочке с поролоновой подушкой, ложе правой и левой линз обязательно маркируют. Перед надеванием линз необходимо тщательно вымыть руки, удалить косметику с век и ресниц.

Один раз в сутки линзы очищают от загрязнения, моют в растворе порошка «Лотос» или детским мылом и затем хорошо промывают в теплой воде. В настоящее время имеются специальные средства очистки для контактных линз.

Мягкие контактные линзы. Мягкие контактные линзы изготавливают из гидрофильного эластичного полимерного материала (ХЕМАили гиполан-2), на основе 2-гидроэтилметакрилата. Материал может содержать неодинаковое количество воды. Различают линзы с низким (20—40%), средним (40—60%) и высоким (60—90%) содержанием воды. Содержание воды определяет проницаемость гидрофильного материала для кислорода, других газов, а также для продуктов обмена роговицы. Линзы большей гидрофильности менее стабильны по форме, поэтому их применение для коррекции высоких степеней аметропии ограниченно.

По величине различают линзы малого (до 12 мм), среднего (12,5—13 мм) и большого (13—16 мм) диаметра.

Мягкие линзы изготавливают путем вытачивания с последующим насыщением водой или методом ротационной полимеризации как в условиях централизованного производства, так и в специальных лабораториях.

Офтальмологическое обследование, как и при подборе жестких линз, включает определение размера глазной щели, положения и размера глазного яблока, диаметра и кривизны роговицы, ее чувствительности, секреции слезной жидкости, рефракции обычными методами.

Подбор мягких линз сводится обычно к тому, что из готовых комплектов выбирают необходимые линзы и выдают их пациенту. Поэтому комплекты должны содержать достаточно бодыной ассортимент линз с различными диаметрами, базовыми радиусами и рефракциями. Лишь в тех случаях, когда вследствие особенностей строения глаза пациента линзу подобрать не удается, используют пробный набор мягких линз и в дальнейшем их готовят индивидуально. Так же как и жесткие, мягкие линзы могут иметь многорадиусовую или торическую заднюю поверхность.

Диаметр мягких линз больше диаметра жестких линз. Он должен в среднем на 2 мм превышать горизонтальный диаметр роговой оболочки. При выстояли и глазного яблока и широкой глазной щели диаметр линзы рекомендуется несколько увеличить, при некотором западании глазного яблока и узкой глазной щели — уменьшить.

Базовый радиус задней поверхности линзы при среднем ее диаметре должен быть на 1—1,2 мм больше базового радиуса передней поверхности роговицы (т. е. линза должна быть немного более плоской, чем роговица). При увеличении диаметра линзы уменьшают, а при уменьшении диаметра соответственно увеличивают ее базовый радиус (в среднем на 0,3—0,4мм на каждый миллиметр изменения диаметра).

Преломляющую силу ориентировочно выбирают по сферическому эквиваленту аметропии пациента, а затем уточняют при надетой линзе с помощью дополнительной коррекции. По результатам этого исследования выбирают другую линзу из комплекта, имеющую те же параметры, но иную преломляющую силу.

Выбранную по описанной методике линзу надевают на глаз пациента. С помощью щелевой лампы оценивают ее положение на роговице и подвижность. При правильном положении линзы на глазу ее центр несколько смещен кверху и в сторону по отношению к центру роговицы. Значительное смещение линзы вверх и в сторону, а также вниз чаще всего происходит за счет слишком большого базового радиуса или повышенной лакримации. Большое значение имеет хорошая подвижность линзы, которая обеспечивает нормальное увлажнение роговицы и снабжение ее кислородом. Амплитуда движений линзы должна быть не менее 0,5 мм и не более 1,2 мм. Окончательное суждение о положении линзы на глазу выносится спустя 30—40мин после пробного ее ношения. За это время уменьшается слезотечение и пациент психологически адаптируется к линзам. Его спрашивают о субъективных ощущениях, и с помощью щелевой лампы вновь проверяют центрацию и подвижность линз.

Для оценки подвижности применяют «тест смещения» — раздвигают веки и пальцем смещают линзу с роговицы на 1/3— 1/2ее диаметра. В случае избыточной кривизны линзы она плохо сдвигается и быстро возвращается в центральное положение.

Если, наоборот, линза слишком плоская, то она остается в смещенном положении или очень медленно возвращается на место.

Правильное положение линзы может иметь различные варианты. При усиленном тонусе мышц верхнего века линзы могут располагаться несколько ниже центра роговицы.

Если острота зрения при этом не ухудшается и пациент не жалуется на дискомфорт, то добиваться изменения положения линзы не следует.

Наиболее информативным методом определения положения линзы на глазу является флюоресцеиновый тест.

Для мягких линз применяют специальный раствор флюоресцеина на высокомолекулярной основе, который, в отличие от водного раствора, не впитывается линзами и не окрашивает их (например, «флюорескон»). Флюоресцеин инсталлируют, в глаз, корригированный мягкой линзой, и производят осмотр на щелевой лампе с синим фильтром, так же как и для жестких линз. При правильном положении линзы на глазу флюоресцеин равномерно окрашивает все пространство под линзой. Скопление краски в центре свидетельствует об избыточной кривизне линзы, а скопление ее по краям — о слишком большом уплощении. В первом случае следует взять из набора другую линзу с меньшим базовым радиусом кривизны, во втором —мс большим.

После выбора подходящей линзы ее оставляют на глазу на 30 мин, после чего исследуют остроту зрения, снимают линзу и проводят биомикроскопию роговицы с флюоресцеином.

Обычно процедура подбора мягких линз занимает дня: первый день —обследование пациента, выбор формы линзы и ее диоптрийной силы; второй день— исследование переносимости при длительном пользовании и обучение пациента надеванию, снятию и хранению линзы.

В первые дни после подбора линз пациент пользуется ими 3—4 ч в день, в последующие дни время ношения увеличивается в соответствии с составленным врачом графиком. Обычно мягкими корригирующими контактными линзами пользуются по 10—12часов в сутки.

Имеются некоторые особенности подбора мягких линз при различных видах рефракции.

При высокой миопии, когда периферическая часть линзы толще ее центра, рекомендуется выбирать линзы несколько большего диаметра (примерно на 0,2 мм) и с несколько большим радиусом кривизны, чем при небольших степенях аметропий.

При афакии периферическая часть делается обычно плоской, поэтому линза должна быть очень строго центрирована на роговице. Выбирают обычно линзы небольшого (не более 13 мм) диаметра и меньшего радиуса.

При астигматизме до 1,5 дптр мягкие линзы эффективны. При астигматизме большей степени возможна попытка их подбора, в этих случаях при выборе базового радиуса следует ориентироваться на радиус кривизны роговицы в слабопреломляющем меридиане. Слезная пленка, образующаяся в силыюпреломляющем меридиане, может способствовать компенсации астигматизма.

В настоящее время разрабатываются мягкие линзы с торической задней поверхностью.

Уход за мягкими контактными линзами более сложен, так как они сравнительно непрочны, легко прорастают микрофлорой, на них оседают органические и неорганические частицы. Хранят мягкие линзы в специальном контейнере в стерильном изотоническом (0,9%) растворе натрия хлорида, который необходимо ежедневно менять. Раз в 3—4 дня линзы стерилизуют кипячением в водяной бане. Раз в неделю для очистки от слизистых отложений линзы помещают на 15—20 мин в 3% раствор перекиси водорода, затем промывают в дистиллированной воде и кипятят в изотоническом растворе натрия хлорида. Достают линзы из контейнера либо чистыми руками, либо специальным пинцетом с мягкими лапками.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ, ПОЛЬЗУЮЩИМИСЯ КОНТАКТНЫМИ ЛИНЗАМИ

Все лица, пользующиеся контактными линзами, должны находиться под наблюдением офтальмолога, который осуществляет:

1. контроль за соблюдением пациентами индивидуального графика ношения контактных линз, правил пользования линзами и их хранения;
2. исследование переносимости контактных линз пациентами и устранение факторов, влияющих на плохую переносимость, своевременную диагностику и лечение возникающих осложнений.

Осложнения, возникающие при пользовании контактными линзами, могут быть разделены на 5 групп:

1. аллергические реакции как на материал линз, так и на слизистые отложения на них (это осложнение чаще наблюдается при пользовании мягкими линзами);
2. инфекционные поражения конъюнктивы и роговицы;
3. механические повреждения глаза, в основном типа эрозий роговицы (преимущественно при пользовании жесткими линзами);
4. новообразование сосудов лимба и роговицы;
5. отек роговицы, который пациент воспринимает как временное «затуманивание» зрения.

Для профилактики и выявления осложнений следует проводить тщательное обследование пациента при первичном осмотре и при диспансерном наблюдении. Это обследование должно включать, помимо обычного офтальмологического осмотра, биомикроскопию роговицы с флюоресцеином, исследование чувствительности роговицы; оценку положения линзы на глазу, ее подвижности и состояния поверхности линзы.

Диспансерное наблюдение за пациентами, применяющими контактные линзы для коррекции аметропии, необходимо осуществлять строго индивидуально, по следующей схеме: ежедневный осмотр в период адаптации, затем через 1 мес, полгода и год, в дальнейшем—ежегодна

При динамическом наблюдении за детьми, носящими контактные линзы, повторные осмотры следует осуществлять не реже одного раза в полгода.

Пациентов с кератоконусом осматривают через 1, 3мес, полгода, затем —раз в полгода.