Средства повышения остроты зрения при слабовидении

Описание

Слабовидением считают такое состояние зрения, при котором никакими средствами коррекции аметропии нельзя достичь остроты зрения выше, чем 0,3. Эта граница выбрана по социальному признаку - при таком зрении человеку оказывается недоступным большинство информационных источников. Однако сложности возникают уже тогда, когда становится невозможным чтение обычной книги или газеты.

Согласно международной классификации, степень слабовидения подразделяют на четыре категории:

• I категория - острота зрения в пределах от 0,33 до 0,1;
  
• II категория - от 0,1 до 0,05;
  
• III категория - от 0,05 до 0,02;
  
• IV категория - от 0,02 до светоощущения.
  

Поскольку частым исходом поражений макулярной области сетчатки является резкое снижение разрешающей способности глаз, то и единственным способом улучшить зрение при слабовидении можно только за счет увеличения изображения на сетчатке. Таким образом, все оптические средства повышения зрения при слабовидении являются увеличивающими системами.

По способу применения средства коррекции подразделяются на приборы для улучшения зрения вдаль и приборы для работы на близком расстоянии. Необходимость улучшения зрения вблизи является более частой и, можно сказать, более важной задачей, поскольку именно зрение вблизи - неотъемлемая часть трудовой реабилитации лиц, страдающих слабовидением.

Оптическое увеличение может быть получено с помощью относительно простых оптических средств, какими являются разнообразные лупы. Лупы, смонтированные для удобства использования на очковой оправе или другом оголовье, часто называют гиперокулярами.

Более сложный способ получения необходимого увеличения - это использование телескопических систем. Системы, применяемые для помощи при слабовидении, могут быть построены как телескопическая система Галилея или телескопическая система Кеплера. Важность существования телескопических систем заключается в том, что их применение - это единственный способ повысить зрение слабовидящего при взгляде вдаль.

Система Галилея состоит из положительной линзы-объектива и отрицательной линзы-окуляра. Система Кеплера (рис, 2) построена из двух положительных линз, одна из которых является объективом, а другая - окуляром* И в первом, и во втором случае линзы расположены друг относительно друга на таком расстоянии, при котором оказываются совмещенными задняя фокальная плоскость первого компонента с передней фокальной плоскостью второго.

Как в первом, так и во втором случае видимое увеличение телескопической системы определяется тем, во сколько раз возрастает тангенс угла, под которым наблюдатель видит изображение объекта при наблюдении через систему, по сравнению с тангенсом угла, под которым объект виден невооруженным глазом:

Система Галилея выгодно отличается тем, что дает прямое изображение, почему она и чаще применяется в практике. Кроме того, поскольку необходимым условием создания системы Галилея является сопряжение действительного фокуса положительной линзы-объектива с мнимым фокусом отрицательной линзы-окуляра, такая система оказывается короче. Для получения прямого изображения при использовании системы Кеплера необходимо дополнительно использовать оборачивающую линзу или комбинацию призм, что, разумеется, увеличивает размеры и вес таких очков. Однако с помощью системы Кеплера при равных увеличениях с системой Галилея можно достичь большего

Выходным зрачком в телескопических очках является зрачок глаза наблюдателя, поэтому диаметр линзы-окуляра должен быть несколько большим, чем ширина зрачка при условиях зрительной работы вблизи. В свою очередь, для полного использования увеличительных возможностей телескопической системы должно соблюдаться равенство отношений диаметров объектива и окуляра необходимому увеличению всей системы. Дальнейшее увеличение линзы-объектива не приводит к большему увеличению (при одной и той же линзе-окуляре), но может заметно расширить поле зрения устройства.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Добиваясь минимального веса телескопических очков, объектив и окуляр чаще всего изготавливают из одиночных линз. Поэтому угловая величина поля зрения редко превышает 30-40°, С точки зрения удобств пользования, стараются ограничиться длиной системы в 25-30 мм, диаметром объектива 30-35 мм и диаметром окуляра - 10-15 мм. Однако в некоторых случаях приходится выходить за пределы этих типовых значений.

Разумеется, слабовидящий глаз одновременно может обладать и аметропией. Коррекция аметропии а телескопических очках может осуществляться добавлением коррекционной линзы сразу за окуляром или изменением расстояния между объективом и окуляром. В первом случае рефракция дополнительной линзы должна соответствовать рефракции очковой линзы обычных очков для дали. При втором способе при миопии расстояние между объективом и окуляром уменьшают, а при гиперметропии увеличивают.

Наблюдение удаленных объектов

Для зрения вдаль телескопические системы могут применяться как в виде монокулярного устройства, так и бинокулярного. Как монокуляры, телескопические системы обычно используются в тех случаях, когда повышение остроты зрения вдаль требуется лишь эпизодически. При бинокулярном применении приходится помнить еще и об анизоэйконии - неравенства сетчаточных изображений, которое может наблюдаться как в силу свойственной глазам пациента анизометрогии, так и при несоблюдении равенства увеличений в обеих ветвях увеличительной телескопической системы. При достаточно высоком зрении на бинокулярном зрении отрицательно сказывается уже наличие анизоэйконии в 2%. Трудно предсказать, какая величина анизоэйконии будет переносима при конкретной степени снижения зрения. Но для практического применения оказывается достаточным приблизительное суждение - каждая «потерянная» для чтения строка таблицы увеличивает допустимую степень анизоэйконии еще на 2%.

Для определения возможности применения телескопических очков них подбора существуют «наборы для коррекции слабовидения». Практически каждая фирма, выпускающая средства помощи слабовидящим, выпускает и подобные наборы, В пределах СНГ наиболее часто можно было встретиться с набором HKC-t производства Ленинградского оптико-механического завода, и набором фирмы «Карл Цейсс».

Оба набора включают в себя две телескопические системы Галилея с увеличением 1,7-2х и углом поля зрения 12°, которые могут быть смонтированы на металлической оправе с эластичными заушниками (НКС-1) или вставлены в стандартную пробную оправу (набор фирмы «Карл Цейсс»). Коррекция аметропии глаз наблюдателя при рассматривании удаленных объектов осуществляется путем установки окулярных насадок требуемой рефракции на каждую из систем. Эти насадки или имеются в наборе (HKC-t), или в их качестве используются линзы стандартного набора очковых линз (набор фирмы «Карл Цейсс»).

Те же, входящие в набор фирмы «Карл Цейсс», телескопические системы могут быть использованы для построения очков для близи, для чего в набор комплектуется специальными линзами-насадками для близи и прозрачными резьбовыми фиксаторами для телескопических систем. Эти прозрачные фиксаторы выполняют при зрении вблизи двоякую роль — они обеспечивают необходимую конвергенцию правой и левой ветви очков, а также дают возможность зрения для ориентации в пространстве и рассматривания без увеличения.

Итогом подбора телескопического средства повышения реальной остроты зрения вдаль может быть заказ одного из следующих устройств:

• Телескопические очки. Такие очки, как правило, собираются на базе стандартной усиленной очковой оправы и также представляют собой систему Галилея - Отрицательная линза-окуляр укрепляется позади основной положительной линзы (ближе к глазу). В итоге получается достаточно приемлемая с косметической точки зрения конструкция. Однако в ней нельзя сохранить косметическую приемлемость при более чем 4-кратных увеличениях.
  
• Комбинированные очки. В этом случае телескопическая система Галилея создается из положительных линз, вмонтированных в обычную оправу, и контактной линзы, которая вместе с системой глазных сред создает рассеивающую линзу. Наряду с высокими косметическими свойствами и удобством ношения, нельзя отрицать существенный недостаток - необходимость ношения контактной линзы, с накладыванием и снятием которой слабовидящие справляются плохо.
  
• Телескопические очки на базе заводской телескопической системы. Чаще всего такие очки приходится изготавливать одновременно в двух вариантах — очки для дали и очки для близи. Очки для близи отличаются относительно большим увеличением базовой телескопической системы (5-6 крат против 2-кратной системы для дали) и введением в конструкцию очков элементов, обеспечивающих искусственную конвергенцию в ближайшую точку фиксации.
  

В некоторых случаях незначительное по протяженности поражение фовеол яркой сетчатки создает абсолютную скотому в центре /юля зрения. Сохранившаяся парафовеолярная сетчатка могла бы обеспечить больному более высокое зрение, чем периферические области сетчатки, однако фиксации объекта препятствует стереотип действия глазодвигательных мыши. В этих случаях зрение может быть повышено приставлением к глазу призмы в 6-8 призменных диоптрий или децентрацией линзы-гиперокуляра в оправе.

Бинокулярные системы для дали могут быть использованы и для рассматривания предметов вблизи. Однако при этом приходится жертвовать бинокулярным зрением. Связано это с тем, что бинокулярные системы для дали не обладают конвергенцией, и одну ветвь системы при рассматривании вблизи приходится закрывать для исключения двоения. Чаще всего закрывают объектив хуже видящего глаза специальной матовой стеклянной пластинкой - окклюдором. При примерно равной остроте зрения обоих глаз рекомендуют попеременную работу правым и левым глазом. Такой прием может быть использован и при лечении амблиопии.

Телескопические системы, доработанные для зрения вблизи, часто называют «телемикроскопами». Частные случаи такого телемикроскопа - офтальмологические щелевая лампа и операционный микроскоп.

Наблюдение близких объектов

Оптические приборы для людей с пониженной остротой зрения, предназначенные для наблюдения с увеличением объектов, расположенных на близком расстоянии, по своей оптической сути являются лупами или микроскопами небольшого увеличения. Они используются либо как лупы для монокулярного наблюдения, либо, дополненные призмами, обеспечивающими определенный угол конвергенции, - для бинокулярного наблюдения.

Набор выпускаемых луп достаточно велик. Доступны как «привычные» ручные лупы с небольшим увеличением, так сложные настольные устройства с фиксаторами для объекта (книги, детали). Поэтому всегда можно выбрать такую модель, которая больше всего подходит для данного вида работы.

Особый интерес представляют пластиковые линзы Френеля размерами от «карманного» формата до листов, равных по площади половине газетного листа. Практически невесомые и легко сворачивающиеся в трубку, такие линзы очень удобны в транспортировке и могут всегда находиться у пациента в поездках. Разница в качестве изображения между «традиционными» лупами и линзами Френеля (которые дают более низкое качество изображения в полихроматическом свете), для слабовидящих практически не ощутима. Кроме того, с точки зрения габаритов и веса устройства, а часто и из экономических соображений, в большей части случаев целесообразнее иметь две или три лупы, специализированные для определенных расстояний до объекта, чем пользоваться одним универсальным устройством. Увеличение различных луп может колебаться в пределах 2-25 крат. До 7-8 крат увеличения для недолгого рассматривания объекта обычно применяются ручные лупы.

При больших степенях увеличения долгое удержание лупы на объекте становится утомительным, и в этом случае чаще всего прибегают к помощи штативных луп. При третьей и четвертой категориях слабовидения использование лупы или телемикроскопа - практически единственный способ помощи больным с помощью оптических средств, поскольку увеличения, создаваемые такими устройствами, могут быть очень высоки.


Как увеличительную систему, для штативных луп целесообразнее применять устройства на системе Кеплера, поскольку «телемикроскоп» с системой Кеплера позволяет увеличить расстояние от объектива до рассматриваемого объекта, что при равных увеличениях часто оказывается важнее, чем уменьшение линейного поля зрения. В то же время, в случае использования стационарного прибора его масса и размеры имеют второстепенное значение.

Часть слабовидящих людей, страдая не только поражениями сетчатки, но и другими болезнями, вынуждена вести постельный или полупостельный образ жизни. В этом случае увеличивающее устройство необходимо комбинировать с призменными системами, изменяющими направление взора, что может потребоваться не только для чтения, но и для рассматривания удаленных объектов.

Пробное использование телескопической системы

Многие врачи считают телескопические очки невероятно технически сложным способом повышения зрения у слабовидящих. Нередко такое представление приводит к тому, что больные, нуждающиеся в увеличительных системах для зрения, перенимают этот суеверный ужас и не пытаются искать помощи в таком способе повышения качества своей жизни. Возникает парадоксальное положение - именно в тех случаях, когда степень слабовидения еще невысока, но уже ясно, что лечебное воздействие не приводит к успеху или по какой-то причине невозможно, больному фактически отказывают в давно известном испытанном способе помощи.

Между тем, продемонстрировать возможности увеличительной системы больному можно достаточно простым способом, В оснащение каждого рабочего места офтальмолога входит набор пробных стекол для подбора очков с пробной оправой. Это и есть необходимый минимум (рис. 11-12) для создания телескопических очков для дали. Вставьте в ближнее к глазу пациента гнездо для стекол линзу -12 л и гр (в то гнездо, куда обычно помещают диафрагму, имитирующую нужную ширину зрачка при мидриазе). В среднее гнездо обоймы вставьте линзу +12 литр. Телескопические очки с увеличением t ,3-1,6 крат (в зависимости от рефракции пациента) готовы. Перемещая положительную линзу вперед, можно скомпенсировать небольшую гиперметропию пациента. Перемещая положительную линзу назад, ближе к глазу, можно скомпенсировать миопическую рефракцию.

Разумеется, аметропию любого вида можно скомпенсировать и вставлением дополнительных стекол между положительной и отрицательной линзами. После компенсации аметропии перед положительной линзой можно вставить стекло +3,0-3,5 дптр. Теперь система превращается в телескопические очки для чтения, разумеется, монокулярного, поскольку пробная оправа не позволяет создавать углы конвергенции. Однако прибавлением призм в положении основанием к носу можно добиться и возможности бинокулярного чтения.

Кроме демонстрации больному возможностей телескопической системы, такие очки могут быть полезны и в других случаях, например, при выявлении симуляции. Симулянт не может заранее угадать, какое именно увеличение будет создано телескопической системой. И если он без очков, например, читал вторую строчку таблицы, то чтение в очках всяких других строк, кроме третьей-четвертой, укажет на симуляцию.

Телевизионные устройства помощи слабовидящим

Быстрое развитие радиоэлектроники привело к созданию фактически новой особой ветви технических средств помощи слабовидящим.

Практически каждый бытовой телевизор может быть использован в качестве отображающего устройства замкнутой телевизионной системы для слабовидящих. Для этого достаточно подключить к нему видеокамеру. При этом на воз-можное достигаемое увеличение объекта, прежде всего, влияет размер экрана телевизора. Видеокамера дополнительно может оснащаться панкратическими оптическими приставками или вариообъективами, что позволяет выбирать увеличение, необходимо для данного вида работы вблизи.

Конечно же, гораздо более перспективны телевизионные устройства на базе компьютеров. В этом случае, кроме возможности масштабирования изображения расстоянием и свойствами оптики видеокамеры, появляется дополнительная возможность «электронного увеличения». Следует отметить, что некоторые производители программного компьютерного обеспечения (например, фирма «Микрософт») специально вводят в свои продукты инструментальные средства для людей с ограниченными возможностями слуха и зрения (так называемые «специальные возможности»).

Каким бы не было совершенным устройство для улучшения зрения при слабовидении, все же оно лишает человека многих привычных стереотипов. Поэтому в некоторых случаях следует рассмотреть «переключение» функции зрения при чтении, например, на восприятие с голоса. То есть, прежний централизованный способ «начитывания текста» и создания фонотеки общего пользования для слепых и слабовидящих, может быть заменен на индивидуальные базы текстов. Это особенно важно, если слабовидящий обладает какой-либо специальностью, литература по которой не включается в фонотеки из-за своей редкости. Такой переход относительно легко реализуется с помощью компьютера. Специальные программы могут преобразовать текст, хранящийся в «электронной форме» в голос, и эта проблема уже решена для английского языка. Надо полагать, что в скором будущем, по мере совершенствования компьютеров и их программ языковые ограничения исчезнут.

---

Статья из книги: Макула. Методы лечения, основные поражения, лазерное лечение, слабовидение (клинический очерк) | Скицюк С.В., Присташ И.В.