Воспалительные заболевания зрительного пути

+ -
+2
Воспалительные заболевания зрительного пути
К воспалительной патологии зрительного пути относят группу заболеваний различной этиологии, характеризуемых воспалительным отёком нервных волокон зрительного пути, экссудативно-пролиферативным процессом в черепно-мозговых оболочках и патологической регенерацией астроглии. Наиболее частые причины воспалительных заболеваний зрительного пути:
  • вирусные инфекции (грипп, корь, аденовирусная инфекция, герпес, гепатит В и С, СПИД);

  • оптохиазмальный арахноидит в 26.8% случаев:

  • сифилис, туберкулёз;

  • хламидийная инфекция;

  • фокальные инфекции (хронические синуситы, отиты);

  • переход воспалительного процесса на зрительный нерв из сетчатки, сосудистой оболочки, склеры, орбиты;

  • аутоиммунные заболевания (коллагенозы, демиелинизирующие заболевания, саркоидоз).

Офтальмологическим проявлением воспалительной патологии зрительного пути считают оптический неврит — поражение зрительного нерва, проявляется в двух основных формах: папиллита и ретробульбарного неврита.

Папиллит - воспалительный отёк головки зрительного нерва, ретробульбарный неврит — воспалительный отёк орбитальной части, интраканаликулярного и интракраниального отделов зрительного нерва.

Оптический неврит может быть как односторонним, так и двусторонним.

КОД ПО МКБ-10



Н46 Неврит зрительного нерва.

Н48.1 Ретробульбарный неврит при заболеваниях, классифицированных в других рубриках.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ



Болеют преимущественно лица в возрасте 20-50 лет, одинаково часто как мужчины, так и женщины. Оптический неврит при оптохиазмальном арахноидите выявляют чаще у мужчин. У детей оптический неврит реже, чем у взрослых, может быть проявлением рассеянного склероза. В детском возрасте риск развития демиелинизирующих заболеваний выше при одностороннем оптическом неврите.

ПРОФИЛАКТИКА



Устранение наиболее частых причин заболевания (гриппа. ВИЧ, гепатиток В и С. герпеса, инфекций, вызванных вирусом Эпштейна-Барр, аутоиммунных заболеваний). Профилактика сифилиса и туберкулёза.

СКРИНИНГ



Не проводят, так как заболевание встречается редко, а полноценное исследование слишком громоздко.

КЛАССИФИКАЦИЯ



Воспалительные заболевания зрительного пути классифицируют по этиологии.
  • Папиллит и ретробульбарный неврит — как следствие изолированного поражения внутриглазного и орбитального отделов зрительного нерва инфекционно-токсического генеза.

  • Нисходящий оптический неврит :
    • как следствие поражения хиазмы и внутричерепных отделов зрительною нерва при оптохиазмальном арахноидите;
    • как ведущий симптом демиелинизирующих заболеваний (рассеянного склероза, рассеянного энцефаломиелита и оптикомиелита).

    По локализации воспаления.

  • Аксиальный оптический неврит, когда в воспалительный процесс вовлекаю к я аксиальные волокна зрительного нерва.

  • Периферический оптический неврит — при поражении оболочек зрительного нерва и постепенном распространении по перегородкам на его ткань.

  • Трансверсальный оптический неврит - страдают все группы волокон зрительного нерва.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ



Наиболее частые причины воспалительных заболеваний зрительного пути:
  • стафилококки и стрептококки;

  • вирусные инфекции (грипп, парагрипп, корь, аденовирусная инфекции, герпес, гепатит В и С, СПИД);

  • возбудители специфических инфекций (гонореи, сифилиса, дифтерии, бруцеллёза, токсоплазмоза. малярии, оспы, сыпного тифа, туберкулёза, хламидиоза).

Воспалительный процесс в зрительном нерве всегда вторичен и является осложнением общей инфекции или локального воспалительного процесса. К воспалению зрительного нерва могут приводить:
  • оптохиазмальный арахноидит в 26,8% случаев;

  • хронические синуситы, тонзиллиты, отиты;

  • воспалительные заболевания глаза (ретинит, увеит, кератит, склерит);

  • заболевания орбиты (флегмона, периостит) и её травмы;

  • аутоиммунные заболевания (коллагенозы, демиелинизирующие заболевания, саркоидоз).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА



В клинической картине необходимо учитывать:
  • значительные расстройства зрительных функций, соответствующие поражению зрительного нерва, которые происходят в течение 1-2 нед;

  • возможно возникновение боли в орбите при движениях глазом, боли за глазом от надавливания на глазное яблоко при ретробульбарном неврите. Степень снижения центрального зрения при папиллите зависит от вовлечения в воспалительный процесс папилломакулярного пучка.

При аксиальной форме оптического неврита наблюдают относительную или абсолютную центральные скотомы.
При периферической форме оптического неврита - концентрическое сужение ноля зрения.

При трансверсальной форме зрение снижается до сотых и даже до слепоты. Процесс, как правило, односторонний. У детей нередко может быть двусторонним.

Офтальмоскопически при ретробульбарном неврите в ранние сроки заболевания (1 мес) наблюдается нормальная картина глазного дна. При папиллите — отёк головки зрительного нерва различной степени выраженности, геморрагии на нём, расширение вен и артерий, незначительная проминенция ДЗН, в редких случаях — отёк макулярной области, вплоть до развития «фигуры звезды», экссудация на ДЗН и в СТ наблюдается редко.

ДИАГНОСТИКА



Анамнез



При сборе анамнеза необходимо учитывать:
  • возраст пациентов — от 20-45 лет;

  • жалобы пациента на затуманивание зрения, «сетку перед глазами», «пятно перед глазом», которые постепенно становятся темнее. Острота зрения снижается постепенно, но быстро, в течение 1 -3 дней, реже до недели;

  • время появления симптомов и длительность их существования, субъективную динамику симптомов;

  • односторонность или двухсторонность поражения;

  • характер течения оптического неврита (возник впервые или носит рецидивирующий характер);

  • симптомы, связанные с системными заболеваниями (саркоидозом, коллагенозами, демиелинизирующими заболеваниями;

  • проводимую сопутствующую системную и местную терапию, по поводу каждого заболевания.

Физикальное обследование



Пальпация места выхода ветвей глазничного и верхнечелюстного нервов.

Инструментальные исследования


  • Определение остроты зрения.

  • Исследование прямой и содружественной реакции зрачков на свет.

  • Биомикроскопия.

  • Измерение ВГД.

  • Офтальмоскопия в условиях мидриаза (прямая и обратная); офтальмоскопия в бескрасном (зелёном) свете с целью более точного выявления отёка Д3Н и геморрагии на нём.

  • Исследование поля зрения методом ахроматической кинетической периметрии.

Дополнительные инструментальные исследования



В качестве дополнительных методов для уточнения диагноза могут быть использованы;
  • автоматизированная компьютерная периметрия по 120 точкам (для количественной и качественной оценки скотом в поле зрения);

  • электрофизиологические исследования (порог электрической чувствительности, электрической лабильности, критической частоты слияния мельканий, ЭВП);

  • ультразвуковое В-сканирование (для оценки проминенции ДЗН и утолщения орбитальной части зрительного нерва);

  • ОКТ зрительного нерва (для оценки степени отёка ДЗН и макулярной области, а также дифференциальной диагностики отёка и атрофии слоя нервных волокон ДЗН в сложных случаях);

  • ФАГ (для дифференциальной диагностики оптического неврита и передней ишемической оптической нейропатии);

  • МРТ помогает в ранней диагностике рассеянного склероза при остром моносимптомном оптическом неврите.

Нормальная картина МРТ в сочетании с болевой формой оптического неврита, выраженным отёком головки зрительного нерва, перипапиллярными геморрагиями, фигурой «звезды» крайне редко осложняет рассеянный склероз.

Лабораторные исследования



Для уточнения диагноза при сифилисе, туберкулёзе, ревматоидном артрите можно использовать биохимические, иммунологические, гистологические исследования (RW, реакция Манту, ревматоидный фактор, исследование ликвора,биопсия конъюнктивальных фолликулов и др.).

Дифференциальная диагностика



Проводят с ишемическими заболеваниями зрительного нерва - передней ишемической оптической нейропатией (табл. 32-1).




Показания к консультации других специалистов


  • Невропатолог - уточнение диагноза и топической зоны поражения зрительных путей.

  • Ревматолог - при коллагенозах и саркоидозе.

  • Дермитовенеролог - для исключения сифилиса.

  • Фтизиатр - при туберкулёзе.

  • Оториноларинголог - консультация особенно важна, поскольку частой причиной воспаления зрительного нерва являются синуситы, отиты.

Пример формулировки диагноза



Интрабульбарный неврит. Ретробульбарный неврит. Рассеянный склероз.

ЛЕЧЕНИЕ



Цель лечения



Смятие воспалительного отёка нервных волокон зрительного нерва и быстрейшее восстановление зрительных функций (в первые дни и недели от начала заболевания).

Показания к госпитализации



Срочные, в первые дни от начала заболевания, для консервативного лечения.

Немедикаментозное лечение



Магнитотерапия, электро- и лазерстимулиция зрительного нерва.

Медикаментозное лечение



Этиотропная терапия, если установлена причина заболевания.

Противовоспалительная и противоотёчная терапия.


  • Глюкокортикоиды ретробульбарно 1,0 мл 10 дней. Возможно введение в орбитальный катетер дексаметазона 0,3 мл. церебролизина 0.3 мл, таурина 0.3 мл, метилэтилпиридинола 0,3 мл, пентагидроксиэтилнафтохинона 0,3 мл, пирацетама 0,3 мл.

  • Некоторые авторы подчёркивают эффективность внутривенного капельного введения дексаметазона 100 мг в 250 мл 5% декстрозы в течение 3 дней при идиопатическом оптическом неврите.

  • Если оптический неврит вызван аутоиммунными заболеваниями, то лечение проводят методом пульс-терапии (высокими дозами метилпреднизолона внутривенно от 500-1000 мг каждые 6 ч 3-5 дней) с последующим переходом на пероральные глюкокортикоиды.

  • В случаях идиоматического оптического неврита применяют антибиотики широкого спектра действия системно.

  • Антигистаминные препараты (супрастин 25-50 мг 3-4 раза в день, лоратадин 10 мг 1 раз в день).

  • Дезинтоксикационная терапия (повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат 200 мл внутривенно капельно 3 дня, 40% раствор глюкозы 200 мл внутривенно капельно до 3 капель в минуту 5 дней).

  • НПВС (диклофенак 50 мг 3 раза в день, индометацин 25 мг 3 раза в день).

  • Диуретики (фуросемид 40 мг 2 раза в день, осмотические средства - 10% раствор хлорида натрия 10-20 мл внутривенно).

Показания к консультации других специалистов


  • Невропатолог — при оптохиазмальном арахноидите, демиелинизирующих заболеваниях, черепно-мозговой травме.

  • Ревматолог - при коллагенозах, саркоидозе.

  • Дерматовенеролог — при сифилисе, хламидиозе.

  • Инфекционист — при гепатите В, С, ВИЧ-инфекции, герпесе и др.

  • Фтизиатр — при туберкулёзе.

  • Оториноларинголог — при тонзиллите, синусите, отите.

Примерные сроки нетрудоспособности



Зависит от типа неврита. При папиллите — 15-28 дней.

При неблагоприятном течении неврита, вызванного аутоиммунными заболеваниями, оптохиазмальным арахноидитом, специфическими инфекциями (сифилис, туберкулёз), саркоидозом, коллагенозами, демиелинизирующими заболеваниями, возможна инвалидизация.

Дальнейшее ведение



Профилактика обострений, санация очагов инфекции. Наблюдение у офтальмолога, других специалистов (невролог, терапевт, отоларинголог и пр.).

ПРОГНОЗ



Прогноз благоприятный при инфекционно-токсическом оптическом неврите - в 75-90% случаев полное восстановление зрительных функций. При оптическом неврите, вызванном демиелинизирующими аутоиммунными заболеваниями оптохиазмальным арахноидитом, прогноз зависит от характера течения заболевания и адекватно проводимой терапии.

Восстановление зрительных функций происходит к 4-5 нед от начала заболевания. В 75-90% случаев острота зрения восстанавливается до 0,6 и выше.

Рецидивы возникают редко.

Оптические невриты, вызванные аутоиммунными заболеваниями, оптохиазмальным арахноидитом, специфическими инфекциями (сифилис, туберкулёз), саркоидозом, коллагенозами. демиелинизирующими заболеваниями, протекают менее благоприятно:
  • зрительные расстройства при них продолжают прогрессировать спустя 7- 10 дней от начала заболевания; полное восстановление зрительных функций происходит реже;

  • имеют рецидивирующее, прогредиентное течение;

  • часто в исходе вышеперечисленных заболеваний развивается частичная атрофия зрительного нерва.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0